Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)

Скачать 1.23 Mb.

Название	Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
страница	9/10
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Осложнения

Несмотря на то что выполнение УРС эффективно при камнях мочеточника, она несет более высокий риск развития осложнений. На современном этапе развития эндоурологии вследствие появления возможности использовать новые, тонкие ригидные и гибкие инструменты и мелкокалиберные контактные литотриптеры уровень осложнений от уретороскопии значительно снизился [32].

Пациентов следует информировать о том, что вероятность избавления от камня за одну операцию выше при УРС, однако это связано с более высоким риском развития осложнений (см. соответствующие разделы).

Чрескожная антеградная уретероскопия

Чрескожное антеградное удаление камней мочеточника возможно в особых случаях. Например, в случае больших (>15 мм) вколоченных конкрементов, расположенных в проксимальном отделе мочеточника [32], или в случаях когда ретроградное вмешательство невозможно [32]. В исследованиях было оценено преимущество данного метода по сравнению со стандартными техниками, показатель полного избавления от конкрементов при этом составил 85—100% [32]. Частота осложнений была более низкой и не отличалась от таковой при других чрескожных операциях. Однако чрескожное антеградное удаление камней мочеточника связано с большими длительностью операции, пребыванием в стационаре и более поздним возвращением к нормальному образу жизни [32].

Другие методы удаления камней мочеточника

Удалению конкрементов с помощью лапароскопической и открытой операции (см. разд. «Открытое и лапароскопическое удаление камней почек») посвящено мало исследований. Данные операции обычно применяются лишь в особых случаях, поэтому представленные результаты нельзя использовать для сравнения этой методики с ДУВЛ и УРС.

Рекомендации	СР
Чрескожное антеградное удаление камней мочеточника следует выполнять в случаях, когда ДУВЛ не показана или оказалась неэффективной, или когда состояние верхних мочевых путей не позволяет выполнить ретроградное вмешательство	A
Выбор метода лечения следует делать, основываясь на размере и локализации камня, наличии доступного оборудования и предпочтениях пациента	A

Общие рекомендации и предосторожности при удалении конкрементов

Инфекция

Если планируется активное удаление конкрементов, в обязательном порядке следует провести лечение инфекции мочевых путей. Пациентам с клинически значимой инфекцией и обструкцией перед удалением конкрементов следует в течение нескольких дней дренировать верхние мочевые пути при помощи стента или чрескожной нефростомии.

Антикоагулянты и лечение мочекаменной болезни

Пациенты с геморрагическим диатезом или пациенты, получающие терапию антикоагулянтами, должны направляться на консультацию к терапевту для принятия соответствующих терапевтических мер перед и в течение удаления конкремента [32]. Пациентам с некорректированным геморрагическим диатезом противопоказаны:

◊ ДУВЛ;

◊ ЧКНЛ;

◊ чрескожная нефростомия;

◊ лапароскопическая хирургия;

◊ открытые операции [32]. Несмотря на то что проведение ДУВЛ вполне безопасно после коррекции коагулопатии [32], УРС может служить в качестве альтернативного метода, связанного с меньшей частотой осложнений. По сравнению с ДУВЛ и ЧКНЛ при проведении УРС проблема нарушения свертываемости менее выражена.

Ожирение

Ожирение может быть фактором повышенного риска с точки зрения анестезиологического пособия, а также в связи с меньшей эффективностью ДУВЛ и ЧКНЛ (см. разд. «Дистанционная ударно-волновая литотрипсия»).

В случае тяжёлого ожирения УРС является более приемлемым вмешательством, чем ДУВЛ (УД: 2b).

Плотные конкременты

Камни, состоящие из брушита, оксалата кальция моногидрата или цистина, обладают особой твердостью [32]. Чрескожная нефролитотомия

или гибкая УРС является альтернативным методом удаления крупных камней, резистентных к ДУВЛ.

Рентгенонегативные конкременты

Камни, состоящие из мочевой кислоты, кроме уратов натрия и аммония, могут быть растворены при помощи орального хемолиза. Послеоперационный мониторинг рентгенопрозрачных камней во время хемолиза проводится при помощи УЗИ, однако может потребовать выполнения повторной бесконтрастной КТ.

«Каменная дорожка»

«Каменная дорожка» представляет собой скопление фрагментов камней в мочеточнике, которые не отходят в течение определённого времени и препятствуют пассажу мочи [32]. Она образуется в 4—7% случаях после ДУВЛ [32], главный фактор её формирования — размер камня [32].

Установка мочеточникового стента перед ДУВЛ конкрементов диаметром >15 мм позволяет предотвратить образование «каменной дорожки» [32]. «Каменная дорожка» может не вызывать никаких симптомов, а может сопровождаться клинической картиной почечной колики, лихорадкой, тошнотой и рвотой либо симптомами раздражения мочевого пузыря. Основная опасность заключается в обструкции мочеточника, которая может быть бессимптомной в 23% случаев [32] и приводить к почечной недостаточности [32]. При образовании «каменной дорожки» в единственной почке в 5% случаев отмечается анурия [32].

Если «каменная дорожка» не вызывает симптомов, начинать лечение следует с применения консервативных методов в зависимости от предпочтений пациента и его готовности придерживаться протокола динамического наблюдения (табл. 4.15). Таблица 4.15. Лечение «каменной дорожки»

Без клинических	УД	С клиническими	УД	С клиническими проявлениями	УД
проявлений		проявлениями		и лихорадкой
1. ЛКТ	1b	1. УРС	3	1. ЧКНЛ	1
2. ДУВЛ	3	1. ЧКНЛ	3	2. Стентирование	2
3. УРС	3	1. ДУВЛ	3
		2. Стентирование	3

Нумерация от 1 до 3 означает 1, 2 и 3-ю линии терапии.

■ Литокинетическая терапия увеличивает частоту отхождения конкрементов при «каменной дорожке» (УД: 1b) [32].

■ Если спонтанное отхождение камней маловероятно, назначается дальнейшее лечение.

■ ДУВЛ показана в случаях с клиническими проявлениями и без них, при отсутствии признаков инфекции мочевых путей и наличии крупных фрагментов [32].

■ Уретероскопия имеет одинаковую с ДУВЛ эффективность лечения «каменной дорожки» [32].

■ Установка чрескожной нефростомы или мочеточникового стента назначается при обструкции мочеточника, сопровождаемой клиническими проявлениями, при наличии или отсутствии ИМП.

Рекомендации	УД	СР
Перед началом какого-либо лечения следует обязательно провести бактериальный посев мочи и микроскопию осадка мочи		A*
Перед удалением конкремента следует прекратить антикоагулянтную терапию, включающую салицилаты	3	B
В случае если необходимо оперативное удаление конкрементов, а терапию салицилатами нельзя прерывать, предпочтительно выполнение ретроградной уретерореноскопии
Перед выбором метода удаления камня следует обратить внимание на его состав (учитывая историю болезни пациента, ранее выполненный анализ конкрементов у данного больного, плотность в единицах Хаунсфилда). Камни плотностью >1,000 HU с меньшим успехом поддаются дроблению с помощью ДУВЛ [32]	2a	B
Обязателен тщательный мониторинг рентгенонегативных камней во время/после операции		A*
ЧПНС показана при наличии подтверждённой ИМП/лихорадки, вызванной «каменной дорожкой»	4	C
ДУВЛ показана для лечения «каменной дорожки» при наличии крупных фрагментов	4	C
Уретероскопия показана при «каменной дорожке», сопровождающейся клиническими проявлениями, и при неэффективности другого лечения	4	C

* Рекомендация отнесена к более высокому УД по согласованному мнению рабочей группы.

Профилактическое лечение больных с кальциевой формой уролитиаза

Лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий. Фармакологическое лечение назначают только в том случае, когда консервативный режим оказался неэффективным.

У здорового взрослого человека суточный диурез должен составлять 2000 мл, однако должен быть использован уровень гипернасыщенности мочи как показатель степени растворения в ней веществ.

Диета должна содержать разнообразные продукты, различные по химическому составу; необходимо избегать всевозможных излишеств. В основе рекомендаций по питанию лежат индивидуальные нарушения обмена каждого конкретного больного.

Фармакологическое лечение больных с кальциевой формой уролитиаза

Рекомендации по фармакологическому лечению уролитиаза представлены в табл. 4.16.

Назначение тиазидов повышает реабсорбцию кальция в проксимальных и дистальных канальцах, снижая его экскрецию мочой. Альтернативой может служить назначение ортофосфатов (ингибиторов кристаллизации) и ингибиторов простагландина (диклофенак, индометацин). Назначение натрия гидрокарбоната (4—5 мг/сут) показано пациентам, устойчивым к терапии цитратными смесями.

Таблица 4.16. Специфическое лечение больных с кальциевой формой уролитиаза

с известными нарушениями в анализах мочи
Лечение	Группы
Тиазидные диуретики. Тиазидные диуретики + препараты магния (препараты калия необходимы, чтобы избежать гипокалиемии и гипоцитратурии, вызванных гипокалиемическим внутриклеточным ацидозом)	Гиперкальциурия. Формирование брушитных камней
Цитратные смеси	Гипоцитратурия. Почечный канальцевый ацидоз. Кишечная гипероксалурия. Низкая активность ингибиторов (в тех случаях, когда были оценены ингибирование роста камня или агрегация кристаллов). Другие аномалии
Аллопуринол	Гиперурикозурия
Пиридоксин	Первичная гипероксалурия 1-го типа. Умеренная гипероксалурия
Препараты кальция	Кишечная гипероксалурия
Ортофосфат (это не препарат первой линии, но его можно использовать у пациентов с гиперкальциурией с непереносимостью тиазидных диуретиков)	Гиперкальциурия

Два вида камней из фосфата кальция формируются и зависят от рН мочи. Струвитные камни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного апатита) встречаются в инфицированной щелочной моче. Только максимально полное удаление камней может дать результат последующей метафилактики. Брушиты формируются в кислой моче.

Фармакологическое лечение больных с уролитиазом в присутствии инфекции

У пациентов, у которых камни состоят из магния-аммония фосфата и карбонат-апатита, что вызвано уреазасинтезирующими микроорга-

низмами, во время операции необходимо добиваться настолько полного удаления конкрементов, насколько это возможно. Антибактериальную терапию назначают в соответствии с данными посева мочи. Рекомендованы длительные курсы антибактериальной терапии для максимальной санации мочевых путей.

Фармакологическое лечение больных с уратной формой уролитиаза

Предотвратить формирование камней из мочевой кислоты можно назначением большого количества жидкости (соответственно с диурезом более 2000 мл в сутки). Нормализации содержания мочевой кислоты можно достичь строгим соблюдением диеты. Увеличение растительных продуктов и уменьшение мясных, содержащих много пуринов, позволит предотвратить рецидив камнеобразования.

Подщелачивание мочи имеет основное значение, поэтому 3—7 ммоль калия гидрокарбоната и/или 9 ммоль натрия цитрата назначают 2 или 3 раза в сутки. В тех случаях, когда сывороточная концентрация уратов или мочевой кислоты повышена, показан аллопуринол в суточной дозе 300 мг. Чтобы достичь растворения камней, состоящих из мочевой кислоты, необходимо потребление большого количества жидкости в комбинации с приёмом 6—10 ммоль калия гидрокарбоната и/или 9—18 ммоль натрия цитрата 5 раз в сутки, а также 300 мг аллопуринола, когда содержание уратов в сыворотке крови и моче нормальное.

Химическое растворение камней из урата аммония невозможно.

Фармакологическое лечение больных с цистиновой формой уролитиаза

Потребление жидкости в сутки должно составлять более 3000 мл. Чтобы достичь этого, необходимо пить 150 мл жидкости каждый час. Подщелачивание необходимо проводить до тех пор, пока рН мочи не закрепится в пределах более 7,5. Этого можно добиться, принимая 3—10 ммоль калия гидрокарбоната, разделённых на 2—3 дозы. Пациентам с суточным уровнем экскреции цистина более 3 ммоль необходимо применение 250— 2000 мг тиопронина в сутки или 75—150 мг каптоприла в сутки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Формирование конкрементов в мочевом тракте — патологическое состояние, которое поражает людей разных возрастных групп большинства стран мира и имеет широкую распространённость. Таким образом, уролитиаз и рецидивный его характер, нередко тяжёлые осложнения и инвалидизация пациентов имеют большое медико-социальное значение для здравоохранения в целом. Пациенты с мочекаменной болезнью должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением и лечиться не менее 5 лет после полного удаления камня. Коррекция метаболических нарушений должна осуществляться урологами с подключе-

нием к лечебному процессу консультантов: эндокринологов, диетологов, гастроэнтерологов, педиатров. Важно не только удаление конкремента из мочевого тракта, но и предотвращение рецидивов камнеобразования, назначение соответствующей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений для каждого конкретного пациента.

Наименее инвазивные технологии удаления конкрементов, широко внедрённые в отечественную практику, позволили сделать один этап лечения МКБ относительно безопасным и рутинным. Отсутствие в арсенале лечебного учреждения малоинвазивных высокотехнологичных методов не может быть основанием для выполнения пациентам травматичных оперативных вмешательств. Настало время организации второго, наиболее важного и эффективного этапа лечения МКБ — консервативной и медикаментозной метафилактики.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

	Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухоли яичка и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии приняты... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению эректильной дисфункции... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...

Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)

Похожие: