4. Отчёт СМО в МГФОМС по принятым персонифицированным счетам, заявленным МО за отчётный период.
Формат файлов - MS-DOS DBASE-III; кодовая страница – «866», регистрация кодовой страницы имени файла - обязательна. При представлении пакета отчётных файлов за отчётный период номер месяца и последняя цифра отчётного месяца mmy регистрируется как расширение файла формата dbf.
4.1 Отчёт СМО в МГФОМС по персонифицированным счетам МО за отчётный период.
В состав архивного файла - отчета по реестрам и реестрам медицинских услуг на на пациентов, застрахованных в СМО, включаются файлы, представленные в таблице 2.
Код сообщения при формировании ИП по файлам №№ 1 -7 (пакет) равен «1», № 8 - «TM», № 9 - «RM».
Таблица 2
№
|
Имя файла
|
Содержание информации
|
Примечание
|
1
|
H+код МО.mmy
|
Статистический отчет МО о половозрастном составе застрахованного в Москве прикрепленного населения (без учёта распределения по СМО)
|
СМО – МГФОМС
Обязателен для МО с ПФ
|
2
|
D+код МО.mmy
|
Справочник отделений МО.
|
СМО – МГФОМС
Обязателен
|
3
|
NV+код МО.mmy
|
Справочник специалистов-исполнителей медицинских услуг
|
СМО – МГФОМС
Обязателен
|
4
|
SPR+код МО.mmy
|
Справочник «Версии элементов НСИ, использованные при оформлении счета МО» за месяц «mmy»
|
СМО – МГФОМС
Обязателен
|
5
|
R +код СМО+Y. mmy
|
Реестр пациентов, застрахованных СМО с результатом автоматизированного контроля /экспертизы
|
СМО – МГФОМС
Обязателен при наличии не нулевой ИП от МО
|
6
|
S+код СМО+Y.mmy
|
Реестр медицинских услуг, оказанных пролеченным пациентам, застрахованным СМО, с результатами приемки СМО
|
СМО – МГФОМС
Обязателен при наличии не нулевой ИП от МО
|
7
|
HO+код СМО.mmy
|
Перечень хирургических операций при применении медицинских стандартов в больничных учреждениях, производящих взаиморасчеты за законченный случай госпитализации (пролеченного больного)
|
СМО – МГФОМС
Обязателен при наличии поступлений от МО.
|
8
|
F13+код СМО.dbf
|
Сводная ведомость счетов МО, предъявленных и принятых к оплате
|
СМО – МГФОМС
Обязателен
|
9
|
ME + код СМО + код МО. dbf
|
Экспертиза принятых к оплате счетов МО
|
СМО – МГФОМС Обязателен при наличии экспертизы
|
Файл R+код СМО+Y.mmy — «Реестр пациентов, застрахованных в СМО».
Файл реестра пациентов, заявленных и принятых СМО к оплате, отвечает по первым 13 параметрам структуре файла реестра пациентов, принятого СМО от МО (<R+код СМО.mmy> ), и дополнен сообщением об ошибках .
№
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Содержание
|
Комментарий
|
1
|
RECID
|
Char
|
7
|
Уникальный идентификатор строки.
|
Заполнение обязательно
|
2
|
SN_POL
|
Char
|
25
|
Серия и номер документа ОМС (полиса) пациента / матери или иного законного представителя новорожденного, не имеющего государственной регистрации (свидетельства о рождении), далее – незарегистрированного новорожденного.
|
Заполнение обязательно
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
...
|
13
|
PRIK
|
Num
|
6
|
Идентификатор МО (Lpu_id), к которой прикреплён застрахованный.
|
Заполнение обязательно. Для застрахованных, не имеющих прикрепления либо незарегистрированных в РС ЕРЗЛ, указывается значение "0". Осуществляется СМО.
|
14
|
SN_POLY
|
Char
|
25
|
Серия и номер документа ОМС, принятого СМО к оплате.
|
Заполняется при расхождении документа ОМС, заявленного МО, от принятого к оплате.
|
15
|
ER_С
|
Char
|
3
|
Код ошибки по классификатору НСИ АИС ОМС «sookodХХ», параметр . Заполняется для ошибочных записей (по ошибкам реестра и/или счета)
|
|
16
|
ET
|
Char
|
2
|
Этап проверки по кодификатору НСИ АИС ОМС «sookodХХ», параметр
|
|
17
|
REFREASON
|
Char
|
3
|
Код ошибки по классификатору ФОМС F014 (кодификатору НСИ АИС ОМС «sookodХХ», параметр )
|
|
18
|
ET230
|
Num
|
1
|
Этап экспертизы в классификации ФОМС (приказ № 230)
|
|
19
|
OPLATA
|
Num
|
1
|
Тип оплаты в классификации ФОМС:
1 – полная оплата;
2 – полный отказ (по ошибке реестра либо по полному снятию счёта);
3 – частичный отказ. Учитывается по результату экспертизы сводного счёта на пациента в данном МО при разнице в стоимости заявленного счёта и принятого к оплате
|
Заполнение обязательно
|
Файл «S+код СМО+Y.mmy» —
«Реестр медицинских услуг на пациентов», застрахованных СМО
Файл реестра счетов на пациентов, заявленных МО и принятых СМО, отвечает по первым 28 параметрам структуре файла реестра медицинских услуг, принятого СМО от МО (<S+код СМО.mmy> ) и дополнен сообщением об ошибках (параметры 34 - 37), показателем «Расчетная величина подушевого финансирования» (параметр 38):
№
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Содержание
|
Комментарий
|
1
|
RECID
|
Char
|
7
|
Уникальный идентификатор строки в файле.
|
Заполнение обязательно
|
2
|
SN_POL
|
Char
|
25
|
Серия и номер документа ОМС пациента/ матери или иного законного представителя незарегистрированного новорожденного, зарегистрированного в файле «R+код СМО».
|
Заполнение обязательно
|
......
|
.....
|
.....
|
.....
|
.....
|
.....
|
29
|
PRIK
|
Num
|
6
|
Идентификатор МО (Lpu_id), к которой прикреплён застрахованный.
|
Заполнение обязательно. Для застрахованных, не имеющих прикрепления либо незарегистрированных в РС ЕРЗЛ, указывается значение "0"
|
30
|
F_TYPE
|
Char
|
2
|
Признак, указывающий на порядок финансирования медицинских услуг:
fp – при оплате из средств подушевого финансирования данной МО пациентов, прикрепленных к данной МО с ПФ;
up – при оплате из средств подушевого финансирования данной МО пациентов, прикрепленных к другим МО с ПФ;
ft – при оплате по тарифу
vz– при возмещении средств за МП, оказанную прикрепленным к другим МО (взаимозачеты)
fh—оплата по тарифу раздела «Дополнительные услуги» МО с ПФ
|
Заполнение обязательно за исключением случаев стационарной медицинской помощи (МС, ВМП, раздел 99/199, КСГ).
Пояснение: Для МО, не включенных в подушевое финансирование, медицинские услуги реестра (за искл. раздела 99/199) отмечаются кодом «ft»
|
31
|
LPU_ID
|
Num
|
6
|
Идентификатор МО
|
Заполнение обязательно
|
32
|
FIL_ID
|
Num
|
6
|
Идентификатор филиала МО. Для головной организации указывается идентификатор МО.
|
Заполнение обязательно
|
33
|
K2
|
Num
|
5.3
|
Коэффициент уровня оказания медицинской помощи.
|
Заполнение обязательно при регистрации КСГ. Устанавливается МГФОМС для учреждения; включается в параметр счета для удобства расчета стоимости случая (по умолчанию равен 1,000)
|
34
|
ER_С
|
Char
|
3
|
Код ошибки по классификатору НСИ АИС ОМС «sookodХХ», параметр . Заполняется для ошибочных записей (по ошибкам реестра и/или счета)
|
|
35
|
ET
|
Char
|
2
|
Этап проверки по кодификатору НСИ АИС ОМС «sookodХХ», параметр
|
|
36
|
REFREASON
|
Char
|
3
|
Код ошибки по классификатору ФОМС F014 (кодификатору НСИ АИС ОМС «sookodХХ», параметр < REFREASON >
|
|
37
|
ET230
|
Num
|
1
|
Этап экспертизы в классификации ФОМС (приказ № 230)
|
|
38
|
S_CALC_PF
|
Num
|
12.2
|
Расчетная величина подушевого финансирования
|
Заполнение обязательно для МО с ПФ любого типа
|
Замечание.
При отсутствии счета МО в связи с отсутствием застрахованных СМО, пролеченных за отчетный период, пакет отчетной информации по данному учреждению СМО в МГФОМС не направляет.
Файл «HO + код СМО.mmy» -
Перечень хирургических операций по кодификатору ФФОМС при применении медицинских стандартов в больничных учреждениях, производящих взаиморасчеты за законченный случай госпитализации (пролеченного больного)
При наличии данного файла от МО СМО транслирует указанный файл полностью в МГФОМС.
4.2. Отчёт СМО в МГФОМС по финансовому взаимодействию с МО за отчётный период.
Файл «F13+код СМО. dbf» -
«Сводная ведомость финансового обеспечения счетов МО, предъявленных и принятых к оплате за отчётный период»
Представляется по всем МО, счета которых были приняты СМО, включая и счет за вызовы бригад СМП. При представлении файла F13+код СМО за отчётный период расширение файла указывается по его формату «dbf».
№
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Назначение
|
1
|
RECID
|
Char
|
6
|
Уникальный идентификатор строки в файле
|
2
|
LPU_ID
|
Num
|
6
|
Идентификатор МО
|
3
|
INFO_TYPE
|
Char
|
1
|
Категория пациентов (M – латинская)
|
4
|
PERIOD
|
Char
|
6
|
Отчетный период в формате полный год и месяц без разделителя (201401 − январь 2014 года)
|
5
|
S_AVANS
|
Num
|
12.2
|
Авансовый платеж МО, полученный в отчетном месяце.
Для МО с ПФ больничного типа включает авансирование организации в целом (всех отделений МО)
|
6
|
S_PRED
|
Num
|
12.2
|
Сумма средств, рассчитанная по тарифу по счету МО, заявленному за отчетный период, всего
|
7
|
S_PRED_PF*
|
Num
|
12.2
|
Сумма средств, рассчитанная по тарифу заявленных услуг подушевого финансирования, оказанных пациентам, прикрепленным и пролеченным в данной МО
|
8
|
S_CALC_PF*
|
Num
|
12.2
|
Расчетный объем подушевого финансирования
|
9
|
S_PR_OPL
|
Num
|
12.2
|
Стоимость медицинской помощи, принятой СМО к оплате по счету МО за отчетный период, всего. Рассчитывается по тарифу
|
10
|
S_PR_P*
|
Num
|
12.2
|
Стоимость принятых СМО к оплате медицинских услуг подушевого финансирования, оказанных пациентам, прикрепленным и пролеченным в данной МО
|
11
|
S_PR_PNO*
|
Num
|
12.2
|
Возмещаемая стоимость принятых СМО к оплате медицинских услуг подушевого финансирования, оказанных пациентам, прикрепленным к данной МО и пролеченным в других МО с ПФ (подлежит удержанию)
|
12
|
S_PR_OUTP*
|
Num
|
12.2
|
Возмещаемая стоимость принятых СМО к оплате медицинских услуг подушевого финансирования, оказанных пациентам, прикрепленным к другим МО с ПФ и пролеченным в данной МО (подлежит дополнению)
|
13
|
S_PR_NOPF*
|
Num
|
12.2
|
Стоимость медицинской помощи, оплачиваемой МО с ПФ больничного типа сверх подушевого финансирования = Дополнительные услуги + Стационарная помощь
или Стоимость медицинской помощи, оплачиваемой МО с ПФ амбулаторного типа сверх подушевого финансирования = Дополнительные услуги
|
14
|
S_PR_NOP*
|
Num
|
12.2
|
Стоимость услуг подушевого финансирования, оказанных неприкрепленным пациентам в МО с ПФ и ПО МО с ПФ больничного типа
|
15
|
S_PR_AVANS*
|
Num
|
12.2
|
Авансовый платеж при подушевом финансировании ПО МО с ПФ больничного типа. Для МО с ПФ повторяет значение S_AVANS
|
16
|
S_FACT
|
Num
|
12.2
|
Не заполняется
|
17
|
S_PROFUSL
|
Num
|
12.2
|
Не заполняется
|
18
|
S_DAYHOS
|
Num
|
12.2
|
Не заполняется
|
19
|
S_REST_PF
|
Num
|
12.2
|
Не заполняется
|
20
|
PERIOD_E
|
Char
|
6
|
Отчетный период в формате полный год и месяц (201401- январь 2014 года) счёта МО, по которому проведена экспертиза ранее оплаченного СМО счёта (на этапах МЭЭ, ЭКМП)
|
21
|
ET
|
Char
|
1
|
Этап экспертизы ранее оплаченного счёта МО (кодификатор НСИ, «codexpXX», поле )
|
22
|
S_EXPERT1
|
Num
|
12.2
|
Сумма средств, удержанных (со знаком минус) / доплаченных (со знаком плюс) по результатам данного этапа экспертизы, всего
|
23
|
KOR_EXP*
|
Num
|
12.2
|
Сумма средств, удержанных по результатам данного этапа экспертизы ПО МО с ПФ больничного типа. Для МО с ПФ повторяет значение S_EXPERT1
|
24
|
S_SANK
|
Num
|
12.2
|
Сумма штрафных санкций, перечисленных МО в СМО в данном отчетном месяце. По умолчанию 0.00
|
25
|
S_FINE
|
Num
|
12.2
|
Сумма штрафных санкций, начисленных СМО в МО в данном отчетном месяце. По умолчанию 0.00
|
26
|
S_K_PERECH
|
Num
|
12.2
|
Итого к оплате за отчетный период:
для МО с ПФ / МО с ПФ больничного типа=
S_CALC_PF − S _AVANS − S_PR_PNO+S_PR_OUTP+S_PR_NOP + S_PR_NOPF − S_EXPERT1
для МО, не участвующих в подушевом финансировании =
S_PR_OPL−S_AVANS −S_EXPERT1
|
27
|
ITOG*
|
Num
|
12.2
|
Итого к оплате по Акту за отчетный период для МО с ПФ (в т.ч. МО с ПФ больничного типа) =
S_CALC_PF− S_PR_AVANS−S_PR_PNO+S_PR_OUTP+S_PR_NOP − KOR_EXP
|
28
|
S_DOP1
|
Num
|
12.2
|
Авансовый платеж МО, полученный в текущем месяце.
Для МО с ПФ больничного типа включает авансирование организации в целом (всех отделений МО)
|
Примечание:
Код сообщения ИП по данному отчету – «TM» (по застрахованным в г. Москве).
В отчет (один файл от СМО) включаются данные по всем МО, лечение пациентов которых СМО приняла к оплате.
Отчетный месяц – месяц оказания медицинской помощи
Текущий месяц – месяц осуществления платежей.
Поля16 – 19 – резервные. Заполняются значением 0.00.
Для МО, не участвующих в подушевом финансировании, поля 7, 8, 10−15, 27 принимают нулевое значение.
При отсутствии в данном медицинском учреждении экспертизы ранее оплаченных счетов и штрафных санкций поля 20 и 21 не заполняются, поле 22 заполняется нулевым значением.
При отсутствии в данном учреждении финансовых удержаний/доплат по результатам проведенной экспертизы поля 22 и 24 заполняются нулевым значением. В полях 20 и 21 указывается отчетный период, по счету которого проводилась экспертиза, и ее вид соответственно.
В случае если в одной МО проводились 2 и более видов экспертизы счетов за один и тот же период, запись по МО повторяется, при этом поля с 5 по 15 включительно, и с 24 по 28 включительно заполняются нулевыми значениями.
В случае если в одном МО экспертиза проводилась по счетам за 2 и более месяцев, запись по МО повторяется, при этом поля с 5 по 15 включительно, и с 24 по 28 включительно заполняются нулевыми значениями.
При определении показателей в полях 26 и 27 следует учитывать: в случае, если в одной МО проводились несколько этапов экспертизы, либо экспертная проверка осуществлялась за 2 и более месяцев, фактическая сумма средств рассчитывается с учетом всех удержаний (доплат), зарегистрированных по данной МО в отчете за один и тот же период отчёта ()
4.3. Отчёт СМО в МГФОМС о дефектах/ нарушениях, выявленных СМО в оплаченных счетах МО при проведении медико-экономической экспертизы (плановой, целевой) и экспертизы качества медицинской помощи (плановой, целевой).
Файл «ME + код СМО + код МО (Lpu_id).dbf»
– «Экспертиза принятых к оплате счетов МО»
СМО транслирует отчет по результатам проведенной экспертизы ранее оплаченных счетов, направленный в МО (п. 3.2), в МГФОМС.
В файл МО включаются ВСЕ проведенные экспертизы оплаченных персонифицированных счетов на пролеченных пациентов. При выявлении ошибок поля и заполняются кодом выявленного дефекта счета, при отсутствии дефектов все параметры «ошибок», за исключением параметра = 99, остаются пустыми.
|
