Утверждено МГФОМС
«01» декабря 2011 г., приказ N192
ПРАВИЛА
ФАЙЛОВОГО ОБМЕНА ДАННЫМИ В АИС ОМС
при информационном взаимодействии участников обязательного медицинского страхования
г. москвы
Версия 1.4.5 от 31.03.2015
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
2015
Оглавление
Введение. 10
1. Формы отчётной документации на бумажных носителях при файловом обмене данными между участниками системы ОМС при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную пациентам за отчётный период 11
12
1.1 Форма Паспорта счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО. 13
1.1.1 Инструкция по заполнению Паспорта счета МО 14
1.2 Форма Протокола СМО приёмки счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО за отчётный период. 16
1.2.1 Инструкция по заполнению Протокола приёмки СМО счета МО 17
1.3 Форма Паспорта счёта МО за медицинскую помощь, оказанную за отчётный период пациентам, застрахованным на территории другого субъекта РФ (иногородних). 21
1.4 Форма Протокола приёмки к оплате счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным на территории иного субъекта РФ, за отчётный период. 22
2. Правила расчёта стоимости медицинской помощи, оказанной пациентам за отчётный период 23
2.1 Общие положения по расчёту стоимости медицинской помощи 23
3. Протокол обмена данными между МО и СМО при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным пациентам 26
3.1 Файлы отчёта МО в СМО 27
3.1.1 Справочники МО 27
3.1.2 Файлы отчетов МО по медицинской помощи, оказанной пациентам, застрахованным СМО 30
3.2 Отчёт СМО в МО по результату автоматизированного контроля / проведенной экспертизы персонифицированных счетов МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за отчётный период 40
4. Отчёт СМО в МГФОМС по принятым персонифицированным счетам, заявленным МО за отчётный период. 44
4.1 Отчёт СМО в МГФОМС по персонифицированным счетам МО за отчётный период. 44
4.2. Отчёт СМО в МГФОМС по финансовому взаимодействию с МО за отчётный период. 47
4.3. Отчёт СМО в МГФОМС о дефектах/ нарушениях, выявленных СМО в оплаченных счетах МО при проведении медико-экономической экспертизы (плановой, целевой) и экспертизы качества медицинской помощи (плановой, целевой). 49
5. Отчёт СМО в МГФОМС по объёму и стоимости медицинской помощи, принятой СМО к оплате 50
5.1 Файлы отчёта СМО в МГФОМС по объёму и стоимости медицинской помощи, принятой СМО к оплате 50
5.2 Форма отчёта СМО по объёму и стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным МО за отчётный период, и принятой СМО к оплате 54
6. Протокол обмена данными МО и МГФОМС при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам за отчётный период. 56
6.1 Отчёт МО в МГФОМС по персонифицированным счетам за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам. 56
6.2 Отчёт МГФОМС в МО по результату автоматизированного контроля персонифицированных счетов МО за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам за отчётный период 59
7. НСИ АИС ОМС – перечень справочников и кодификаторов АИС ОМС 60
8. Описание кодов ошибок при проведении форматно-логического и семантического контроля реестров пациентов и реестров медицинских услуг. 79
8.1 Проверка записей файла «Реестр пациентов». Синтаксический контроль записей и проверка кодированной информации 79
8.2 Выявление дублированных записей 80
8.3 Проверка связности файла реестра пациентов с файлом реестра медицинских услуг на пациентов 80
8.4 Проверка корректности определения СМО - плательщика 81
8.5 Проверка записей файлов «Реестр медицинских услуг на пациентов». Синтаксический контроль 82
8.6 Выявление дублированных записей файла «Реестр медицинских услуг на пациентов». 83
8.7 Проверка соответствия данных, приведенных в записях файла счета в кодированном виде, кодификаторам и справочникам НСИ, действующим в отчетный период 83
8.8 Проверка корректности организации счета пациента 86
9. Регламент определения плательщика за оказанную медицинскую помощь 94
Часть вторая. 99
Правила файлового взаимообмена по заявкам на изготовление полисов ОМС 99
1.Общие положения о РС ЕРЗЛ. 99
2. Структура, формат и правила заполнения файлов отчета СМО о заявках на изготовление полисов ОМС. 102
3. Выбор алгоритма формирования заявки 113
3.1 Определения алгоритма (сценария) при формировании заявки на изготовление полиса 113
3.2 Описание сценариев для формирования заявок на изготовление полисов и особенности заполнения файлов заявок 116
4. Правила заполнения файлов типа
в зависимости от сценария (кода) 121
5. Отчеты МГФОМС в адрес СМО по базе данных РС ЕРЗЛ 142
5.1 «Номерник» полисов 142
5.2 «Стоп-Лист» полисов 142
5.3 "Старт-Лист" полисов 143
6. Дополнительные сервисы АИС ОМС по запросам к РС и ЦС ЕРЗЛ 145
6.1 Структура запросов к РС ЕРЗЛ 146
6.2 Структура запросов к ЦС ЕРЗЛ 146
7. Порядок формирования файла сообщений о результате загрузки 147
Введение. 10
1. Формы отчётной документации на бумажных носителях при файловом обмене данными между участниками системы ОМС при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную пациентам за отчётный период 11
12
1.1 Форма Паспорта счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО. 13
1.1.1 Инструкция по заполнению Паспорта счета МО 14
1.2 Форма Протокола СМО приёмки счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО за отчётный период. 16
1.2.1 Инструкция по заполнению Протокола приёмки СМО счета МО 17
1.3 Форма Паспорта счёта МО за медицинскую помощь, оказанную за отчётный период пациентам, застрахованным на территории другого субъекта РФ (иногородних). 21
1.4 Форма Протокола приёмки к оплате счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным на территории иного субъекта РФ, за отчётный период. 22
2. Правила расчёта стоимости медицинской помощи, оказанной пациентам за отчётный период 23
2.1 Общие положения по расчёту стоимости медицинской помощи 23
3. Протокол обмена данными между МО и СМО при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным пациентам 26
3.1 Файлы отчёта МО в СМО 27
3.1.1 Справочники МО 27
3.1.2 Файлы отчетов МО по медицинской помощи, оказанной пациентам, застрахованным СМО 30
3.2 Отчёт СМО в МО по результату автоматизированного контроля / проведенной экспертизы персонифицированных счетов МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за отчётный период 40
4. Отчёт СМО в МГФОМС по принятым персонифицированным счетам, заявленным МО за отчётный период. 44
4.1 Отчёт СМО в МГФОМС по персонифицированным счетам МО за отчётный период. 44
4.2. Отчёт СМО в МГФОМС по финансовому взаимодействию с МО за отчётный период. 47
4.3. Отчёт СМО в МГФОМС о дефектах/ нарушениях, выявленных СМО в оплаченных счетах МО при проведении медико-экономической экспертизы (плановой, целевой) и экспертизы качества медицинской помощи (плановой, целевой). 49
5. Отчёт СМО в МГФОМС по объёму и стоимости медицинской помощи, принятой СМО к оплате 50
5.1 Файлы отчёта СМО в МГФОМС по объёму и стоимости медицинской помощи, принятой СМО к оплате 50
5.2 Форма отчёта СМО по объёму и стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным МО за отчётный период, и принятой СМО к оплате 54
6. Протокол обмена данными МО и МГФОМС при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам за отчётный период. 56
6.1 Отчёт МО в МГФОМС по персонифицированным счетам за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам. 56
6.2 Отчёт МГФОМС в МО по результату автоматизированного контроля персонифицированных счетов МО за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам за отчётный период 59
7. НСИ АИС ОМС – перечень справочников и кодификаторов АИС ОМС 60
8. Описание кодов ошибок при проведении форматно-логического и семантического контроля реестров пациентов и реестров медицинских услуг. 79
8.1 Проверка записей файла «Реестр пациентов». Синтаксический контроль записей и проверка кодированной информации 79
8.2 Выявление дублированных записей 80
8.3 Проверка связности файла реестра пациентов с файлом реестра медицинских услуг на пациентов 80
8.4 Проверка корректности определения СМО - плательщика 81
8.5 Проверка записей файлов «Реестр медицинских услуг на пациентов». Синтаксический контроль 82
8.6 Выявление дублированных записей файла «Реестр медицинских услуг на пациентов». 83
8.7 Проверка соответствия данных, приведенных в записях файла счета в кодированном виде, кодификаторам и справочникам НСИ, действующим в отчетный период 83
8.8 Проверка корректности организации счета пациента 86
9. Регламент определения плательщика за оказанную медицинскую помощь 94
Часть вторая. 99
Правила файлового взаимообмена по заявкам на изготовление полисов ОМС 99
1.Общие положения о РС ЕРЗЛ. 99
2. Структура, формат и правила заполнения файлов отчета СМО о заявках на изготовление полисов ОМС. 102
3. Выбор алгоритма формирования заявки 113
3.1 Определения алгоритма (сценария) при формировании заявки на изготовление полиса 113
3.2 Описание сценариев для формирования заявок на изготовление полисов и особенности заполнения файлов заявок 116
4. Правила заполнения файлов типа
в зависимости от сценария (кода) 121
5. Отчеты МГФОМС в адрес СМО по базе данных РС ЕРЗЛ 142
5.1 «Номерник» полисов 142
5.2 «Стоп-Лист» полисов 142
5.3 "Старт-Лист" полисов 143
6. Дополнительные сервисы АИС ОМС по запросам к РС и ЦС ЕРЗЛ 145
6.1 Структура запросов к РС ЕРЗЛ 146
6.2 Структура запросов к ЦС ЕРЗЛ 146
7. Порядок формирования файла сообщений о результате загрузки 147
Принятые сокращения и термины
АИС ОМС
|
Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования
|
АПК
|
Аппаратно-программный комплекс
|
БД
|
База данных
|
ВМП
|
Высокотехнологическая медицинская помощь
|
ВС
|
Временное свидетельство – документ, подтверждающий оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное медицинское обеспечение
|
Документ ОМС
|
Полис ОМС старого образца, полис ОМС единого образца, временное свидетельство о страховании по ОМС
|
ДУЛ
|
Документ, удостоверяющий личность застрахованного лица, на основании которого выдается полис ОМС
|
ЕРЗЛ
|
Единый регистр застрахованных лиц по ОМС в РФ, организацию и поддержку которого осуществляет ФФОМС
|
ЕНП
|
Номер полиса единого образца. Является идентификатором застрахованного лица в ЕРЗЛ
|
ЗЛ
|
Лицо, застрахованное по ОМС, получившее документ ОМС
|
Иногородний
|
Лицо, застрахованное по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте РФ
|
ИП
|
Информационная посылка
|
КСГ
|
Клинико-статистическая группа заболеваний - специализированная медицинская помощь в стационарных условиях и в дневных стационарах
|
МГФОМС
|
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
|
МО
|
Медицинская организация системы ОМС
|
МО с ПФ
|
Медицинская организация, финансирование которой осуществляется по подушевому принципу
|
МО с ГР
|
Медицинская организация, осуществляющая горизонтальные расчеты из средств подушевого финансирования за медицинскую помощь, оказанную по направлениям медицинских организаций их прикрепленному населению
|
МС
|
Медицинский стандарт – совокупность лечебно-диагностических технологий, оказываемых в рамках законченного случая госпитализации в стационарных условиях
|
МС ИС
|
Медико-социологическая интегральная система – портал АИС ОМС
|
НМП
|
Неотложная медицинская помощь
|
НСИ
|
Нормативно-справочная информация
|
ОМС
|
Обязательное медицинское страхование
|
ПО МО с ПФ больничного типа
|
Поликлиническое отделение с прикрепленным населением, которое является структурным подразделением медицинской организацией больничного типа
|
ППО
|
Прикладное программное обеспечение
|
ППС
|
Прикладная программная система
|
ПФ
|
Подушевое финансирование – способ финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по нормативу на прикрепленное население
|
Реестр пациентов (счетов)
|
Перечень пациентов МО, которым была оказана медицинская помощь по программе ОМС за отчетный период. Реестр пациентов, дополненный тарифной стоимостью медицинских услуг, оказанных пациенту МО за отчетный период и зарегистрированных в реестре услуг, определяет реестр счетов МО
|
Реестр услуг
|
Сводный перечень медицинских услуг, оказанных пациентам МО по программе ОМС за отчетный период. Связка с реестром пациентов осуществляется по документу ОМС, зарегистрированному в реестре пациентов и реестре медицинских услуг
|
РС ЕРЗЛ
|
Региональный сегмент ЕРЗЛ
|
СМО
|
Страховая медицинская организация
|
СМП
|
Скорая медицинская помощь
|
СП
|
Страховая принадлежность
|
Страховщик
|
СМО, зарегистрировавшая документ ОМС застрахованного
|
Счет пациента
|
Тарифная стоимость медицинских услуг (в единицах учета), оказанных пациенту МО по программе ОМС за отчетный период. Количество счетов МО определяется количеством пациентов, пролеченных в МО за отчетный период
|
ПН
|
Прикрепленное население - перечень застрахованных по ОМС в Москве, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь
|
ТФОМС
|
Территориальный фонд ОМС
|
ФЛК
|
Форматно-логический контроль
|
ТПН
|
Территориально-прикреплённое население
|
ФФОМС
|
Федеральный фонд ОМС
|
ЦАПК
|
Центральный аппаратно - программный комплекс АИС ОМС
|
ЦВДП
|
Центр выпуска и персонализации полисов
|
ЦОИ
|
Центр обработки информации в ЦАПК
|
ЦС ЕРЗЛ
|
Центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц.
|
Законодательные и нормативные документы в системе ОМС
1. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2. Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158н с изменениями от 20.11.2013 № 859ан.
3. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утверждённый приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25.01.2011 №29н.
4. Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (в редакции от 17.12.2013, утверждённой приказом № 276).
5. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утверждённый приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230.
6. Учет хирургических операций в рамках персонифицированного учета в сфере ОМС (исх. ФФОМС от 05.04.2012 № 2194/21-4/и)
7. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержден приказом Минздрава от 10.12.2013 № 916н.
8. Инструкция по группировке случаев заболеваний в КСГ с приложением файла (формат Excel) «КСГ 2014», содержащего справочники и иную информацию, необходимую для реализации приведённых в Инструкции алгоритмов группировки случаев заболеваний (исх. ФФОМС от 13.12.2013 № 8404/21-4/и)
Руководящие документы по организации информационного взаимодействия в АИС ОМС:
9. Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования г. Москвы. Интерфейс универсального почтового шлюза OMSGW, 2011.
10. Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования г. Москвы. Протокол информационного обмена с региональным и центральным сегментами ЕРЗЛ, 2011.
11. Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования г. Москвы. Протокол информационного обмена для передачи нормативно-справочной информации в корпоративной сети, 2011.
12. Инструкция по учету медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах (вне системы подушевого финансирования) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 3 к Тарифному соглашению на 2015 год от 25.12.2014).
14. Порядок информационного взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования в автоматизированной информационной системе обязательного медицинского страхования г. Москвы, утверждённый приказом МГФОМС от 01.12.2011.№ 192.
15. Регламент приёма-передачи данных при информационном взаимодействии участников системы ОМС в АИС ОМС, версия 1.4.1 от 27.11.2014.
16. Временный регламент ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы (утверждён приказом Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 29.11.2012 № 1342/189).
17. Методические рекомендации по информационному взаимообмену сведениями о прикреплении застрахованных лиц для подушевого финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях территориально прикрепленному населению (МГФОМС от 12.09.2013).
18. Порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации г.Москвы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях прикрепленному населению на 2015 год от 26.12.2014.
19. Методические рекомендации по учёту в АИС ОМС профилактических медицинских осмотров взрослого населения (версия 1.4, 2015).
20. Методические рекомендации по учёту в АИС ОМС профилактических, предварительных и периодических медицинских осмотров несовершеннолетних (версия 1.5, 2015).
21. Методические рекомендации по учёту в АИС ОМС первого этапа диспансеризации взрослого населения и пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (версия 1.4, 2015).
22. Методические рекомендации по учёту в АИС ОМС второго этапа диспансеризации взрослого населения и пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (версия 1.4, 2015).
23. Методические рекомендации по учёту в АИС ОМС диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновлённых (удочерённых), принятых под опеку (попечительство), в приёмную или патронатную семью (версия 1.1, 2015).
|
