Глава 3
ФУНКЦИИ ПОЧЕК, И МЕТАБОЛИЗМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
В этой главе, как и в предыдущих, нет систематического изложения клинической физиологии проблемы, а рассматриваются лишь те вопросы, которые могут иметь особое значение при выборе анестезиологического пособия и интенсивной терапии у беременных.
Функции почек
Беременность сопровождается весьма существенными функциональными изменениями почек. В связи с этим, трудно оценивать функцию почек у беременных по стандартным критериям, принятым для небеременных женщин. Анестезиологи должны быть знакомы с этими изменениями, поскольку нет ни одной драматической ситуации в акушерстве, которая бы в той или иной степени не затрагивала экскреторной функции почек.
Увеличение внутрисосудистого объёма жидкости и интерстициальная гипергидратация беременных приводят к увеличению размеров почек, которые возвращаются к норме только спустя шесть месяцев после родов. К третьему триместру беременности масса почек увеличивается приблизительно на 20%. Различные гистологические исследования показывают, что этот рост происходит за счёт увеличения размеров клубочков без изменений количества клеток. Это ведёт к компенсаторному увеличению массы почек, потому что аналогичные изменения выявляются у лиц, перенесших одностороннюю нефрэктомию.
Увеличение ОЦК и артериолодилатация, являясь компенсаторной физиологической реакцией системы кровообращения на беременность создают, вместе с тем, дополнительные трудности для почек беременной женщины.
Кровоток через почки и клубочковая фильтрация прогрессивно увеличиваются на 50-60%, начиная с ранних сроков беременности. Ко времени родов эти показатели возвращаются к исходному уровню, который был до беременности. Повышение кровотока и клубочковой фильтрации способствует увеличению клиренса креатинина и экскреции различных метаболитов.
При нормальной беременности может наблюдаться небольшая глюкозурия (1-10 г/сутки) и протеину-рия (до 300 мг/сутки) за счёт уменьшения реабсорб-ции. Значительная глюкозурия беременных нередко ведёт к опасным последствиям: она может вызвать осмотический диурез, приводящий к гиповолемии и периферической вазоконстрикции, а также создавать предрасположенность к инфекции мочевыводящих путей, учитывая к тому же повышенную экскрецию и других Сахаров - лактозы, фруктозы, рибозы и т.д.
Снижение реабсорбции проявляется у беременных увеличением экскреции никотиновой, аскорбиновой и фолиевой кислоты. Поэтому при назначении этих препаратов их дозы должны быть значительно увеличены. При беременности возрастает экскреция многих аминокислот, что естественно требует их восполнения с пищей. Наиболее значительно уменьшается ре-абсорбция глютаминовой кислоты, метионина, орни-тина. Существенных влияний на выбор метода и ход анестезии эти изменения работы почек не оказывают, но знать их необходимо при ведении беременных в послеоперационном периоде.
Широко распространённая тактика оценки уровня протеинурии по одному случайно взятому анализу мочи приводит к гипердиагностике преэклампсии и заболеваний почек. Гипердиагностика была бы неопасной, если бы ограничивалась только наблюдением и готовностью к действиям. Однако если она ведёт к активному лечению протеинурии без понимания близкой к нормальной сути явления, то это приводит к переполнению дородовых отделений практически здоровыми беременными или к так называемому госпита-лизму и конечно же не улучшает, а напротив - ухудшает исходы беременности и родов.
После 12 недель беременности прогестерон вызывает расширение просвета и снижение тонуса почечных лоханок и мочеточников. Такой эффект усиливается тем, что увеличивающаяся матка может сдавливать мочеточники. Их смещение и растяжение сопровождается укорочением внутрипузырной части мочеточников, в результате чего увеличивается частота пузырно-мочеточникового рефлюкса. Такие изменения могут учащать возникновение инфекционных поражений мочевых путей во время беременности.
Частота мочеиспускания и темп диуреза у беременной могут значительно различаться в разных положениях тела. В отличие от небеременных женщин, беременные меньше теряют калий с мочой, несмотря на увеличение концентарции минералокортикоидов в плазме. Объясняется это быстрым и значительным ростом прогестерона, снижающего калийурез. Устойчивость беременных к гипокалиемическому действию стероидов подтверждается улучшением течения при беременности таких заболеваний, как синдром Кон-на (J.W.Conn), то есть первичный альдостеронизм при гиперплазии коры надпочечников, и синдром Барттера (F.C.Bartter), или гиперальдостеронизм при гиперплазии юкстагломерулярного аппарата почек. Это имеет важное клиническое значение при обсуждении фармакотерапии у беременных, её влияния на проведение анестезии при плановом и срочном оперативном родоразрешении.
Метаболизм
Параллельно увеличению основного обмена и потребления кислорода изменяются также все метаболические функции.
Обмен белков
Обмен белков усилен вследствие того, что необходимо обеспечить субстрат для метаболических и пластических потребностей матери и растущего плода.
Обмен жиров
Липидный обмен претерпевает значительные изменения. В плазме крови имеются различные классы липопротеидов: хиломикроны, липопротеиды очень низкой плотности, или Р-липопротеиды, и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Согласно современным представлениям, атерогенными свойствами обладают липопротеиды низкой плотности, липопротеиды промежуточной плотности, а также липопротеиды очень низкой плотности, которые доставляют холестерин из печени в периферические органы и ткани, в то время как ЛПВП способствуют удалению избытка холестерина из периферических клеток в печень для их последующей элиминации.
При нормально развивающейся беременности увеличивается содержание в плазме ЛПВП. При развитии преэклампсии повышается уровень общих липи-дов, эфиров холестерина, свободных жирных кислот, триглицеридов и холестерина фосфолипидов. Затем в цепь этих патологических процессов включаются изменения в метаболическом цикле глюкоза-жирные кислоты. С тяжестью преэклампсии и последующим развитием эклампсии тесно связан уровень холестерина в сыворотке крови и мембранах эритроцитов, и это не удивительно, т.к. липиды крови являются гетерогенными комплексами, прямым образом связанными с различными белковыми фракциями плазмы.
Предохранительная функция эстрогенов, кроме прямого воздействия на синтез простациклина, заключается ещё и в благотворном влиянии на липидный обмен. Эстрогены уменьшают уровень липопротеидов низкой плотности и увеличивают липопротеиды высокой плотности [168]. Равновесие между этими классами липопротеидов во многом определяет состояние сосудистой стенки и возможность адгезии и агрегации тромбоцитов.
Проведённые нами исследования выявили прямую функциональную связь между показателями липопро-теидного спектра плазмы и степенью тромбоцитопе-нии при тяжёлых формах преэклампсии [47].
Длительное действие высоких концентраций вазо-активных пептидов и гормонов предопределяет развитие последующих этапов порочного круга физиологических изменений. Так, гиперкатехоламинемия сопровождается инактивацией липопротеинлипазы, что приводит к росту липопротеидов низкой плотности, которые оказывают прямое повреждающее действие на эндотелий сосудов. Характерно повышение уровня общих липидов, холестерина, свободных жирных кислот и триглицеридов. Причем, тяжесть этих нарушений прогрессирует по мере смены гиперкинетического режима кровобращения на гипокинетический. Ги-пертриглицеридемия сама по себе оказывает токсическое действие на эндотелий сосудов и повышает агрегацию тромбоцитов. Повышение уровня триглицеридов при тяжёлых формах преэклампсии приводит к возникновению дефицита эстрогенов, в результате чего снижается маточно-плацентарный кровоток, ухудшается внутриутробное состояние плода и уменьшается защитная функция эстрогенов в отношении проницаемости сосудистой стенки.
Тяжесть преэклампсии отражает также уровень (β-липопротеидов, метаболизм которых связан с неферментативным свободно-радикальным окислением. Это проявляется снижением антиоксидантного токоферола и восстановленного глутатиона, что говорит о дальнейшем сокращении компенсаторных возможностей организма.
Уровень холестерина в сыворотке крови и мембранах эритроцитов тесно связан с тяжестью преэклампсии. Это не удивительно, т.к. липиды крови являются гетерогенными комплексами, прямо связанными с различными белковыми фракциями плазмы.
Мы обнаружили наличие довольно значительной связи между величинами ЛПВП и уровнем альбумина крови у женщин с тяжёлыми формами преэклампсии (г = 0,876) [47]. Учитывая роль альбумина в поддержании коллоидно-осмотического давления плазмы, а также значение ЛПВП для проницаемости мембран, необходимость коррекции жирового обмена при проведении интенсивной терапии преэклампсии становится вполне понятной.
Обмен углеводов
Особенно значительные изменения происходят при беременности с обменом углеводов. Беременная женщина живёт в состоянии, которое можно сравнить с постоянным голодом, потому что энергетические потребности плода в первую очередь направлены на использование глюкозы.
Оптимальный уровень глюкозы в крови беременной женщины колеблется около 4-5 ммоль/л. У здоровых небеременных женщин признаки гипогликемии проявляются, когда уровень глюкозы в крови приближается к 2 ммоль/л. У беременной женщины гипогликемия должна определяться, как понижение концентрации глюкозы в крови до 3,33 ммоль/л [231].
Во время анестезии гипогликемия может существенно повлиять на гомеостаз, т.к. обычные механизмы компенсации гипогликемии, в частности выделение адреналина, могут быть заблокированы. Поэтому у беременной перед анестезией надо определить уровень глюкозы в крови и при низком её содержании ввести 10-20 г глюкозы до нормализации её концентрации в крови.
|
