Т. Л. Рединовл
|
Скачать 1.72 Mb.
|
|
5.1. ПОДГОТОВКА КОРОНКИ ЗУБА Этап подготовки коронки зуба включает в себя разработку первичного эндодонтического доступа на уровне эмали и дентина коронки путем препарирования кариозной полости или трепанации интактной коронковой части зуба. В начале этапа обязательно проводят тщательное исследование борозд, фиссур, пломб и коронок, угла наклона зубов, положения бугров, оценивают состояние прикуса и окклюзионных контактов. Если возникает необходимость, проводят коррекцию десневого края. Желательно сразу же уменьшить окклюзионную высоту коронки, особенно в тех случаях, когда после лечения корневых каналов зуб планируют восстановить искусственной коронкой. Во-первых, это создает плоскую поверхность, от которой отмеряют рабочую длину зуба и корня; во-вторых, устраняется возможность развития гиперокклюзии между посещениями; в-третьих, уменьшается вероятность откола бугра и раскола зуба во время лечения; в-четвертых, укорочение коронки зуба обеспечивает хороший обзор и доступ к полости зуба; в-пятых, появляется возможность работать стандартным бором в полости коронки. Следует рационально оценить .локализацию кариозной полости, используемой для старта, относительно полости зуба. Если кариозная полость локализуется в пришеечной или апроксимальной области, то полость доступа и кариозную полость препарируют раздельно. Попытка произвести Консервативная эндодонтия ♦ 25 о  бработку корневого канала через полость, расположенную на апроксимальной или пришеечной поверхности, как правило, не удается.Кариозная полость может отсутствовать при некоторых формах пульпита или верхушечного периодонтита. Следует также учитывать возможность девитализации интактного зуба по ортопедическим или другим показаниям. В этих случаях интактную коронку зуба трепанируют в соответствии с ее топографией. Предварительно исследуют анатомию коронки зуба и визуально определяют место первой трепанации. Выбирают самый прямой и короткий подход к полости зуба. Препарирование кариозной полости (трепанацию коронки) проводят турбинным наконечником с твердосплавным (алмазным) бором. Начальный доступ через эмаль или реставрационные конструкции лучше всего создавать фиссур-ным бором с режущей вершиной либо обратным конусовидным бором. Доступ через искусственную коронку выполняют алмазным бором с охлаждением, так как образующееся при трении тепло может повредить прилегающие мягкие ткани, включая периодонтальную связку. После трепанации искусственной коронки можно перейти к использованию острого шаровидного бора, продвигаясь по направлению к полости зуба. Металлические стружки и остатки тканей удаляют из полости доступа, так как их мелкие кусочки могут перекрыть вход в узкие каналы. Все кариозные ткани, слабые пломбы и лишенные поддержки твердые ткани зуба, особенно эмалевые бездентинные участки, должны быть убраны. Рекомендуется сточить бугры со слабой дентинной основой. У фронтальных зубов доступ к полости зуба должен располагаться вблизи режущего края коронки с оральной поверхности зуба. Часто бывает необходимо препарировать режущий край коронки для получения прямой линии доступа в корневой канал. На нижних фронтальных зубах иногда проще сделать доступ с губной поверхности, чтобы получить вход в канал по прямой линии. Эта методика помогает найти второй канал, присутствующий в большинстве нижних фронтальных зубов. Косметические последствия перед- 26 ♦ НАГорячев н  его доступа легко восстановить современными реставрационными материалами.У моляров и премоляров доступ создают с окклюзионной поверхности несколько медиально. Для создания свободного доступа к устьям каналов моляров, особенно нижних, бугры частично удаляют. На молярах верхней челюсти приходится удалять медиально-щечные бугры, потому что устья одноименных каналов, как правило, находятся непосредственно под ними. 5.2. ВСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА Вскрытие полости зуба проводят в том случае, если отсутствует сообщение между кариозной полостью и полостью коронки. Начальный доступ в полость зуба следует делать в виде точечного сообщения небольшим шаровидным бором на невысокой скорости. Если зуб не обезболен полностью, этот прием позволит дополнить местную анестезию внутрипульпарной. Введя в отверстие иглу и нагнетая анестетик под давлением, можно мгновенно достичь обезболивания во всей полости зуба. Полость коронки моляров смещена несколько медиально, поэтому вскрытие ее должно проводиться в первую очередь по направлению оси наиболее проходимого корневого канала — небного на верхней и дистального на нижней челюсти. Нахождение этих корневых каналов помогает свободнее ориентироваться в полости коронки. После того как бор пройдет сквозь свод полости коронки, дальнейшее вертикальное погружение его не требуется. 5.3. РАСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ ЗУБА Раскрытие полости зуба предполагает разработку доступа на уровне полости коронки. На этом этапе полностью удаляют свод полости коронки по всей ее площади. Частичное удаление свода не позволит полностью убрать остатки пульпы или некротизированные массы и может привести к изменению цвета коронки зуба. Консервативная эндодонтия ♦ 27 Ш  аровидным бором движением изнутри кнаружи в направлении от полости коронки к периферии снимают навесы, закрывающие прямолинейный доступ, и обеспечивают полный обзор полости коронки. Это позволяет сделать стенку кариозной полости как бы продолжением стенки полости коронки. Все действия нужно проводить в виде «вымета ютцих» движений до тех пор, пока не будет создан свободный доступ к устьям каналов — без необходимости дополнительной инструментальной коррекции в последующем.Другим приемом, позволяющим раскрыть полость зуба, является применение фиссурного бора. После введения в полость коронки фиссурный бор не продвигают вглубь, а режущими гранями в направлении окклюзии, без контакта его с дном, полностью срезают свод полости коронки. Таким образом сохраняют рельеф дна полости коронки, что в последующем в значительной степени облегчает ориентирование при поиске устья корневого канала. Особенно часто этот прием применяют при раскрытии полости зуба моляров. Для этой цели можно также, но без риска повреждения дна полости коронки, использовать боры с закругленным безопасным кончиком. Применение названных боров позволяет отвесно и в соответствии с границами дна по периметру полости коронки полностью удалить навесы ее свода, не искажая при этом рельеф дна и стенок полости коронки. В заключение этапа расширяют окклюзионное отверстие, формируя окончательно его контур. При раскрытии полости зуба происходит частичная, а нередко и полная ампутация коронковой пульпы или удаление ее распада. 5.4. АМПУТАЦИЯ ПУАЬПЫ (ПУАЬПОТОМИЯ) Ампутация пульпы определяется как манипуляция, при которой удаляют коронковую часть обнаженной пульпы (живой или некротизированной). Этот этап трудно отделить от предыдущего: удаление коронковой пульпы проводят одновременно с раскрытием полости зуба. 28 ♦ Н.А.Горячев В  том случае, если полость коронки большая, а коронко-вая пульпа хорошо выраженная, то ее ампутация может стать отдельным самостоятельным элементом создания эндодон-тического доступа.Перед ампутацией во избежание инфицирования зуб изолируют. Поврежденные и воспаленные ткани коронковой пульпы осторожно удаляют высокоскоростным шаровидным бором при орошении стерильной водой или физиологическим раствором. Оставшиеся неудаленными фрагменты пульпы затем удаляют экскаватором. При ампутации пульпы приходится считаться с возможностью развития кровотечения. Оно препятствует непосредственному обзору дна полости коронки и вместе с этим значительно осложняет нахождение в последующем устьев корневых каналов. Кровотечение после ампутации может быть остановлено простыми средствами, такими как наложение с нажимом на 3 мин ватного шарика, пропитанного физиологическим раствором или раствором перекиси водорода. При сильном кровотечении используют гемостатические препараты (гемофобин, капрофер и др.). Для того чтобы удалить сгустки крови и опилки, полость коронки после ампутации промывают физиологическим раствором. Ампутацию пульпы также можно провести с помощью ультразвукового или лазерного инструмента, применение которых значительно уменьшает кровотечение. 5.5. ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ ДОСТУПА Часто формирование полости доступа проводят одновременно с предыдущими этапами (раскрытием полости зуба и ампутацией). Однако в тех случаях, когда зубы имеют выраженную и сложную полость коронки, формирование выделяют в отдельный самостоятельный этап. Целью этого этапа является обеспечение свободного, прямолинейного доступа к корневым каналам и создание достаточной ретенционной формы для последующего восстановления зуба. Консервативная эндодонтия 29 О  бъем и форма полости доступа определяются величиной и строением полости коронки, поэтому формирование полости доступа проводят с учетом анатомических особенностей полости коронки — размера, формы и расположения устьев корневых каналов.,, 'Регрессивные изменения в пульпе могут внести некоторые изменения в геометрию полости доступа. В течение жизни под воздействием кариеса, а также образования вторичного и третичного дентина форма полости коронки может значительно измениться. Достаточно часто встречается облитерация полости коронки, особенно в области устья корневого канала. Полость доступа формируют с помощью эндодонтичес-кого бора с безопасным кончиком на небольшой скорости, благодаря чему удается избежать неоправданного повреждения дна полости коронки и предотвратить возможность перфорации в зоне би- либо трифуркации. Направление бора при формировании доступа должно соответствовать направлению оси зуба. Выполнение этого требования позволяет избежать перфорации боковой стенки полости коронки. Вход в полость доступа создают несколько более широким, чем дно полости коронки. Необходимо удалить выступающие участки дентина со стенок полости коронки, благодаря чему будет обеспечена возможность прямого введения внутриканального инструмента. Это не только облегчает введение инструмента, но и помогает также значительно уменьшить степень изгиба корневого канала. Не должно быть нависающих краев дентина, так как в этих углублениях могут скапливаться микроорганизмы. Должен быть обеспечен плавный переход стенок кариозной полости или трепанационного отверстия в стенки полости коронки. Наклон стенок выбирают таким образом, чтобы обеспечить полный обзор дна полости коронки и определить положение устьев корневых каналов. Идеальная полость доступа должна иметь закругленные углы для направления эндодонтических инструментов непосредственно в корневой канал. Дно полости коронки в отличие от светлых боковых стенок значительно темнее. Со дна полости корон- 30 ♦ Н.А.Горячев к  и следует удалить тонкий слой более светлого дентина, под которым могут скрываться устья дополнительных корневых каналов, избегая при этом неоправданного повреждения дна полости коронки.Сформированная полость доступа в зависимости от групповой принадлежности зуба может быть овальной (резцы, клыки, премоляры), треугольной (моляры верхней челюсти) и трапециевидной (моляры нижней челюсти) формы. Рациональной формой эндодонтического доступа является доступ в дентине в виде колодца. При таком доступе можно свободно, не изгибая внутриканального инструмента, войти в корневой канал. Недостаточная величина и неправильная форма полости доступа могут быть причиной множества ошибок на последующих этапах лечения. Маленькая полость доступа ведет к сохранению в «рогах» полости коронки мягких тканей, а также затрудняет поиск каналов. Узкий вход в полость доступа может влиять на положение внутриканального режущего инструмента, изменяя его направление. Для того чтобы обеспечить доступ к корневым каналам, часто приходится удалять значительную часть коронки зуба. В отдельных случаях необходимо бывает снять цочти всю коронковую часть зуба, чтобы найти корневые каналы. Создание свободного доступа к корневым каналам и сравнительно большое удаление здоровых тканей коронки зуба перед эндодонтическим вмешательством полностью оправдывается целью — излечением зуба — как альтернативой его удалению. Следует, однако, иметь в виду, что избыточное удаление твердых тканей зуба может в дальнейшем затруднить его окончательное восстановление. Поэтому всегда надо стараться проводить более щадящее, минимально инвазивное препарирование твердых тканей, чтобы предотвратить ослабление зуба и связанных с этим фрактур эмали и дентина, но в то же время обеспечить надежную ретенцию пломбировочного материала. Консервативная эндодонтия 4-31 5 .6. ПОИСК И РАСКРЫТИЕ УСТЬЯ КОРНЕВОГО КАНАЛАНахождение всех устьев корневых каналов — залог успеха эндодонтического лечения. Необнаружение устья корневого канала является серьезной ошибкой врача-стоматоло-га> которая может привести к удалению зуба, поэтому этап поиска и раскрытия устьев корневых каналов является одним из основных в создании эндодотического доступа. При попытке отыскать устье корневого канала руководствуются как топографией дна полости коронки, так и интуицией. Знание топографии дна полости коронки, безусловно, является отправным пунктом в определении расположения устьев корневых каналов. Но для того чтобы быстро найти устье канала, необходим также практический опыт и пространственное воображение. Высококвалифицированный специалист-стоматолог при поиске устьев каналов обычно не тратит много времени. Для поиска и раскрытия устьев корневых каналов используют очень острые эндодонтические зонды различной формы. В последнее время поиск устьев каналов зондированием дополняют использованием режущего действия инструмента. Это стало возможным благодаря использованию специальных укороченных инструментов — orifice opener (открыватель устьев), micro-opener, K-reamer forside и K-rea-mer deepstar. Оптические приспособления, такие как бинокулярная лупа или операционный микроскоп, оснащенный оптико-волоконным зондом, помогают значительно быстрее и более щадящим способом отыскать устья корневых каналов. Просвечивая зуб ярким светом с помощью волоконной оптики с язычной или щечной поверхности, выявляют устья корневых каналов в виде темных точек. Оптико-волоконный зонд обеспечивает при рассмотрении большое увеличение дна полости коронки. Благодаря улучшенному обзору и увеличению рабочего поля легче распознать анатомические особенности и детально осмотреть устьевую часть корневого канала. 32 ♦ Н.А.Горячев Д  ентин в области дна полости коронки при оптическом увеличении служит как бы картой, которая помогает врачу-стоматологу получить информацию о вариантах форм или возможных входах в устья корневого канала.В правильно сформированной полости доступа устья корневых каналов должны находиться на границе дна и стенок полости коронки. Устья каналов моляров и премоляров следует искать под вершинами бугров этих зубов. Следует также помнить о вариабельности количества корней и каналов у разных людей. При зондировании можно выявить устья дополнительных каналов. Обычно поиску устьев каналов помогает более точное знание направления каналов. Однако пломбы, выступы дентина, кальцификаты и дентикли могут нарушать естественную конфигурацию и направление канала. При зондировании дна полости коронки часто происходит смещение этих образований, они блокируют доступ к устью и мешают правильному определению направления канала. В этих случаях целесообразно сначала их удалить удлиненным шаровидным бором или размягчить хелатными препаратами. Благодаря устранению анатомических препятствий не только облегчается поиск устьев корневых каналов, но и обеспечивается их оптимальное препарирование с наименьшими осложнениями. Если устье канала не обнаруживается, можно использовать следующий прием: нагреть небольшое количество раствора гипохлорита натрия и поместить его в полость коронки. Через несколько минут активное выделение газа прекратится, и жидкость станет прозрачной. При внимательном наблюдении можно увидеть формирование крошечных пузырьков в области устья каждого канала. Направленный в это место кончик зонда сразу попадет в устье канала. Можно использовать специальные жидкости, окрашивающие дентин в области устьев каналов, например «Колор-тест № 4» («ВладМиВа»), «Canal Blue» и др. На дно полости коронки наносят несколько капель красящей жидкости и оставляют на несколько секунд, а затем удаляют излишки ватным тампоном. Устья каналов окрашиваются более тем- Консервативная эндодонтия 33 н  ым цветом и могут быть обнаружены с помощью тонкого эндодонтического зонда. Благодаря окрашиванию дна полости коронки возможно быстрое обнаружение устьев корневых каналов, трудноразличимых при обычном обзоре.Эндодонтический зонд, введенный в устье канала, позволяет врачу определить направление каналов, выходящих из полости коронки. Этого направления стоит придерживаться в дальнейшем при исследовании канала. Проверка зондом прямолинейности эндодонтического доступа гарантирует в дальнейшем легкое прохождение стержневых инструментов. 6. Временное восстановление коронки зуба П   репарирование твердых тканей зуба при создании эндо- донтического доступа, деструктивный характер кариозного процесса приводят к потере значительного количества твердых тканей зуба и могут усложнить эндодонтическое лечение — особенно в тех ситуациях, когда полностью отсутствует коронковая часть зуба. В зубах с обширным кариозным дефектом или при отсутствии коронковой части зуба провести эндодонтическое лечение бывает значительно сложнее. Кроме того, пациент, проинформированный о длительности и сложности эндодонтического лечения (часто при разрушенной коронке, особенно фронтальных зубов, требуется несколько посещений стоматолога), чувствует себя недостаточно комфортно. В таких ситуациях рекомендуется сначала временно нарастить и восстановить разрушенную коронковую часть зуба. Для временной реставрации коронки зуба используют стеклоиономерный цемент или компомер, которые хорошо сцепляются с оставшимся дентином, отличаются высокой прочностью и способностью обеспечить необходимую герметичность. Временно восстановленная коронка создаст психологический комфорт у пациента и обеспе-34 ♦ Н.А.Горячев ч  ит герметичность полости зуба в процессе лечения. Важно только, чтобы временная реставрация не ухудшила доступ к корневым каналам,Для временного восстановления разрушенной коронки в устьевую часть корневого канала вводят металлический (серебряный, титановый), дптифт с затупленным концом. Такой штифт не деформируется и сохраняет свою форму под действием физических усилий, обеспечивает хорошее прилегание, а последующее его извлечение несложно. Штифт подбирают такого размера, чтобы он как можно плотнее прилегал к стенкам устьевой части корневого канала. После припасовки штифта его извлекают и смазывают стерильным вазелином, а затем снова вводят в устье корневого канала. Пространство, окружающее штифт, заполняют стерильной ватой, вокруг которой формируют из любого временного пломбировочного материала (цинк-фосфатного или поликарбоксилатного цемента) искусственные стенки разрушенной коронки. После этого подгоняют и фиксируют ленточную матрицу и с помощью стеклоиономерного цемента или компомера восстанавливают коронку зуба. Окклюзионная поверхность временной реставрации должна быть гладкой и не завышать прикус. В дальнейшем ее будет удобно использовать для определения рабочей длины зуба. После затвердевания стеклоиономерного цемента матрицу убирают. Для обеспечения свободного доступа к устьям каналов часть временного материала, наложенного вокруг металлического штифта, удаляют шаровидным бором до полного обнажения ватной прокладки, соблюдая при этом осторожность, чтобы не повредить металлический штифт. Остатки материала вокруг штифта легко удаляются зондом или небольшим экскаватором. Весь временный пломбировочный материал и вата вокруг устья канала должны быть полностью удалены до извлечения металлического штифта. После того как доступ к устью канала становится свободным от временного материала, штифт удаляют за конец, выступающий над окклюзионной поверхностью. Консервативная эндодонтия ♦ 35 В  осстановленная таким образом во время эндодонтичес-кого лечения коронковая часть зуба значительно реже разрушается между посещениями, чем обычные традиционные временные пломбы. Кроме того, благодаря временному восстановлению разрушенной коронковой части зуба обеспечивается надежная герметичность и предотвращается инфицирование канала в промежутках между посещениями. Временное восстановление разрушенной коронки зуба позволяет исключить возможность попадания ротовой жидкости в полость коронки и корневой канал, укрепить на восстановленной коронке зуба изолирующие приспособления (коффердам), а также получить исходную точку для определения рабочей длины зуба и корня.Время, затраченное на проведение временного восстановления разрушенной коронки зуба, в последующем компенсируется повышением качества эндодонтического лечения. 7. Исследование корневого канала 7   .1. ЗОНДИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛАПрежде чем приступить к зондированию корневого канала, необходимо внимательно изучить диагностический рентгеновский снимок, который дает предварительную информацию о форме сечения, кривизне и длине корневого канала. Перед зондированием канала полость коронки заполняют раствором гипохлорита натрия или эндолубрикантом. Зондирование корневого канала проводят тонкими и относительно гладкими инструментами — глубиномером, корневой иглой или K-reamer. В последнее время зондирование проводят с помощью эндодонтического оптико-волоконного зонда, благодаря которому обеспечивается великолепный обзор мельчайших деталей в корневом канале: становятся оптически доступными остатки тканей, неровности, бороздки и выступы, ответвления основного канала в боковые 36 ♦ Н.А.Горячев с тороны. Изображение, полученное с помощью такого зонда, проецируется на монитор для диагностической оценки.Размер необходимых для зондирования инструментов выбирают в зависимости от анатомических особенностей исследуемого зуба. В корневых каналах с относительно большим просветом зондирование осуществляют инструментом 15-го размера, при узких или изогнутых корневых каналах — инструментом 8-го или 10-го размера. Ориентируясь на изгиб и длину канала по диагностической рентгенограмме, зондирующие инструменты осторожно с легким апикальным давлением и незначительным вращением (в пределах 45°) продвигают по стенке корневого канала вперед до упора. Инструмент продвигают постепенно и пассивно, не доходя несколько миллиметров до верхушечного отверстия. Зондируя корневой канал, определяют форму его сечения и уровень расположения апикального отверстия. Зондирующий инструмент можно предварительно изогнуть, чтобы облегчить его продвижение через предполагаемые неровности корневого канала. Система корневых каналов достаточно сложна. Лишь небольшая часть корневых каналов имеет прямую форму. Знание изогнутости корневого канала является важнейшей предпосылкой его выравнивания во время препарирования. Поэтому в качестве первого шага необходимо оценить с помощью инструмента кривизну корневого канала, а также другие его анатомические особенности. В процессе зондирования следует определить угол изгиба корневого канала. Обычно для этого принято использовать методику Schneider. Согласно этой методике корневые каналы с углом изгиба от 0 до 25° относятся к легкодоступным, от 25 до 50° — к труднодоступным, свыше 50° — к недоступным для ручного прохождения. Наряду с величиной изгиба канала большое значение для его успешного препарирования имеет месторасположение кривизны. Чаще всего искривление корневого канала встречается в верхней трети его длины и несколько реже в средней и нижней трети. Наиболее недоступными для препарирования являются каналы, имеющие изгиб, расположенный Консервативная эндодонтия ♦ 37 б лиже к устью, т.е. в верхней трети. Чем длиннее прямая часть корневого канала, начиная от его устья, тем он более доступен для препарирования.В большинстве случаев приходится проводить исследование многокорневых зубов с двумя, тремя, четырьмя и более каналами, из которых некоторые являются более искривленными, а некоторые — менее. Наиболее проблемными являются медиальные каналы нижних и щечные — верхних моляров. При зондировании канала определяют наличие внутри возможных препятствий в виде дентиклей и облитерации. Корневой канал может быть облитерирован на разных его уровнях:
В процессе зондирования одновременно осуществляется первичное пассивное прохождение корневого канала. Выполняя зондирование путем продвижения и вращения тонких изогнутых инструментов, можно пройти весь канал. Корневые каналы подразделяются на проходимые и непроходимые, последние, в свою очередь, могут быть непроходимыми абсолютно и относительно. Относительную «непроходимость» создают: а) анатомические особенности зуба; б) затрудненный оперативный доступ; в) отложение дентина и цемента; г) некачественно запломбированный корневой канал. Следует, однако, признать, что такое деление корневых каналов является условным и не совсем корректным. Известно, что успех и качество прохождения корневого канала во многом определяются профессиональным уровнем врача-стоматолога, а также техническим обеспечением эндодонтического лечения. Извлекая зондирующий инструмент из канала, нужно запомнить траекторию его движения, а также отметить визуальные ориентиры. 38 ♦ Н.А.Горячев П  ри зондировании корневого канала, включающем его пассивное прохождение, помимо получения информации, прокладывается путь пульпэкстрактору, легче отделяется пульпа от стенок канала. Нередко в процессе зондирования проводят экстирпацию корневой пульпы.7.2. ЭКСТИРПАЦИЯ ПУЛЬПЫ (ПУЛЬПЭКТОМИЯ) Экстирпация определяется как манипуляция, при которой удаляют мягкую ткань из полости корневого канала. В витальных зубах и при пульпите преследуется цель удаления пульпарной ткани, которая может некротизироваться и инфицироваться. При периодонтите это удаление из системы корневого канала продуктов распада пульпы, микроорганизмов и их токсинов, которые могут быть продвинуты дальше по корневому каналу и за верхушку корня, что чревато осложнениями. В прямых корневых каналах удаление ткани пульпы выполняют с помощью пульпэкстрактора. Пульпэкстрактор является хрупким инструментом, поэтому пользоваться им надо осторожно и только в относительно широких каналах, таких как небный и дистальный у моляров, и в каналах верхних фронтальных зубов. При использовании пульпэкстракторов необходимо соблюдение следующих требований:
промывают растворами антисептиков. Консервативная эндодонтия + 39 В  ыбранный пульпэкстрактор вводят примерно на две трети длины канала и поворачивают на 180°, а затем осторожно извлекают его. Чрезмерное вращение инструмента часто приводит к разрывам корневой пульпы.Если диаметры эндодонтического доступа и пульпэкстрактора соразмерны, то жизнеспособная пульпа будет легко захвачена инструментом и без разрывов отделится от стенок канала целиком. Если пульпа удаляется фрагментарно, пульпэкстрактор вводят повторно. При очень широком канале в него одновременно можно ввести два пульпэкстрактора — медиодистально или буккально-лингвально. При вращении рукояток двух пульпэкстракторов пульпа захватывается между ними и легко удаляется. Для удаления пульпы в более узких и изогнутых каналах экстирпацию проводят с помощью новых, острых K-file или H-file. H-file погружают в канал вдоль корневой пульпы, которую с усилием прижимают к дентинной стенке, затем инструмент извлекают, при этом пульпа выводится из канала на режущих гранях инструмента, обращенных в сторону устья канала. В этих случаях экстирпация пульпы как бы сливается с этапом препарирования корневого канала. В процессе или после экстирпации пульпы может возникнуть кровотечение. Полная экстирпация всей пульпы ведет в большинстве случаев к полной остановке кровотечения. Для прекращения кровотечения из пульпы используют гемостатические препараты или проводят диатермокоагуля-цию. При использовании диатермокоагулятора важно очень осторожно извлекать инструмент из канала, чтобы при этом не оторвать коагуляционный тромб в области верхушки корня. Так как это не всегда удается, процедуру повторяют. Моментальная остановка кровотечения с помощью диатермо-коагуляции позволяет подготовить канал в течение одного сеанса. Диатермокоагуляция также оказывает воздействие на микрофлору корневого канала и позволяет провести полную 40 ♦ Н.А.Горячев д  евитализацию пульпы, превратив ее в плотный асептический тяж, который затем легко удаляется.Сразу же после экстирпации корневой канал промывают стерильным ирригационным раствором. При остаточной чувствительности рекомендуется промывание местными анестетиками. Некротизированные и нежизнеспособные ткани не так легко, как живая пульпа, удаляются из корневого канала. В этих случаях пульпэкстрактор может быть использован только для удаления отдельных крупных фрагментов некротизиро-ванной пульпы или остатков пищи, заполнивших просвет корневого канала. Эвакуацию инфицированного распада пульпы проводят поэтапно, фракционно, без давления, под прикрытием антисептика. Сначала распад пульпы удаляют из устьевой части, затем из средней трети и в завершение — из апикальной части, меняя ванночки из антисептика при извлечении каждой новой порции распада. Особенно внимательно следует работать в верхушечной трети канала, чтобы не протолкнуть его содержимое в периапикальные ткани. Это особенно важно в связи с тем, что в области верхушки корня эпителиальный защитный барьер отсутствует и микроорганизмы, выйдя через апикальные отверстия, сразу попадают во внутреннюю среду организма. Успешность удаления из корневого канала инфицированного распада пульпы во многом зависит от эффективности его вымывания и растворения в ходе ирригации, а также от последующего препарирования. Следует иметь в виду, что значительно большее значение имеет то, что извлекают из корневого канала, и в значительно меньшей степени — то, что в него вводят. Очистка корневого канала от грубого загрязнения служит первым шагом в его прохождении. После удаления основной массы тканевых остатков из системы корневого канала следует определить ее границы для проведения более тщательной обработки. Консервативная эндодонтия ♦ 41 7 .3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОЧЕЙ ДЛИНЫ ЗУБА И КОРНЯРабочая длина зуба — это расстояние от физиологического отверстия до режущего края фронтальных зубов или вершин бугров моляров и премоляров. Расстояние от физиологического отверстия до устья корневого канала получило название рабочей длины корня. Параметры рабочей длины зуба и корня необходимо точно определить до препарирования корневого канала. Определение рабочей длины зуба и корня выявляет окончательный уровень препарирования и пломбирования. Следует всегда помнить, что после определения рабочей длины зуба и корня все инструменты должны быть использованы только внутри ее границ, а определенная вначале рабочая длина должна быть зафиксирована ограничителем (стопором) на инструменте. Существует несколько методов определения рабочей длины зуба и корня: тактильный; метод «бумажных штифтов»; метод расчетной длины зуба и корня; рентгенологический; электрометрический. Тактильный метод. Тактильный метод основан на измерении длины инструмента, введенного до появления сопротивления в корневом канале. Метод является субъективным и поэтому мало достоверным. Метод «бумажных штифтов». Метод «бумажных штифтов» (bleeding point) основан на введении бумажного штифта в просушенный корневой канал до тех пор, пока вершина штифта не станет влажной от тканевой жидкости. Появление влаги на вершине штифта свидетельствует о доведении бумажного штифта до апикального отверстия, а длина такого бумажного штифта принимается за рабочую длину корневого канала. Расчетная длина зуба и корня. Многочисленные измерения позволили установить среднее значение длины корня и зуба для каждой группы зубов и их максимального и минимального отклонения. Стопор устанавливают на отметку, соответствующую среднему значению расчетной длины об- 42 ♦ Н.А.Горячев р абатываемого зуба. Если после введения инструмента в канал до упора стопор достигает режущего края или жевательной поверхности зуба, то кончик инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. Следует помнить, что отклонения до 2 мм в большую или меньшую сторону находятся в пределах допустимого, так как это может быть связано с индивидуальными колебаниями размера зуба данной группы.Среднее значение длины зубов и корней должен знать каждый врач-стоматолог, работающий в области эндодонтии. Определение расчетной длины зуба с учетом расчетных данных должно быть подтверждено объективно — рентгенологическим или электрометрическим методом. Рентгенологический метод. Рентгенологический метод определения рабочей длины зуба и корня является самым распространенным и надежным. Метод основан на получении рентгеновского снимка с введенным в корневой канал эндодонтическим инструментом со стопором. Глубину корневого канала определяют по физиологическому сужению, т.е. кончик инструмента на рентгенограмме соответствует физиологической верхушке. В процессе определения длины корневого канала важно, чтобы эндодонтический инструмент достигал только физиологической верхушки, поэтому для определения глубины канала обычно используется не очень тонкий инструмент в связи с тем, что его легко продвинуть за апикальное отверстие. Для этого обычно применяют глубиномеры или корневые иглы. Длину корневого канала фиксируют на инструменте с помощью стопоров. После рентгенографического определения длины корневого канала глубиномер извлекают из корневого канала и на специальном приспособлении — эндодонтичес-ком блоке или обычной металлической линейке определяют длину корневого канала в миллиметрах. Этот размер станет ориентиром для определения длины стержневых инструментов, которые будут использованы для препарирования корневого канала. Рентгенологический метод обследования зуба с введенным в канал инструментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходимости корнево- Консервативная эндодонтия ♦ 43 г  о канала, направление движения инструмента, наличие перфорации, искривленность канала, состояние периодонталь-ных тканей.Рентгенологический метод показывает, на какую глубину эндодонтический инструмент введен в корневой канал по отношению к рентгенологической верхушке корня. Однако он не дает представления о расположении верхушечного сужения и апикального отверстия канала, которое часто не совпадает с рентгенологической верхушкой корня и может быть на расстоянии нескольких миллиметров от нее. Кроме того, метод определения рабочей длины зуба с помощью рентгеновского снимка часто приводит к ошибкам. Анатомические особенности корней зубов могут быть искажены на рентгеновском снимке, а использование неверных данных может привести к осложнениям. Другая проблема, которая возникает при определении рабочей длины зуба с помощью рентгена, — это так называемая его анатомическая маскировка. Рентген очень часто не показывает нужную часть корня. Доказано, что даже идеальные рентгеновские снимки отображают не все анатомические особенности зуба. Следует отметить, что рентгенологический метод несет определенную лучевую нагрузку, и многократное его применение нежелательно. Электрометрический метод. Электрометрический метод контролирует и дополняет дентальную рентгенографию. Он позволяет определить степень прохождения корневого канала и рабочую длину зуба при помощи специальных приборов, получивших название апекслокаторов. Принцип действия их основан на измерении разницы сопротивления слизистой оболочки полости рта и тканей зуба. Сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация электродов на губе и в корневом канале не вызывает замыкания электрической цепи, пока электрод, помещенный в канал, не достигает верхушки зуба (тканей периодонта). При этом цепь замыкается, что обычно сопровождается звуковым сигналом. 44 Н.А.Горячев Д ля определения длины корневого канала электрометрическим методом отпрепарированный зуб изолируют, полость зуба высушивают, а в корневой канал вводят предварительно зафиксированный в держателе прибора (апекслокатора) глубиномер. По мере приближения инструмента к верхушке корня световая индикация становится прерывисто-зеленой, а звуковое сопровождение (оповещение) — прерывистым. У верхушечного отверстия корневого канала световой индикатор перестает мигать и показывает цифру «О».В случае возможного выхода инструмента за верхушечное отверстие загорается красный свет и звук также изменяет свою частоту. Измеренную таким образом длину корневого канала фиксируют на инструменте при помощи стопора. Электрометрический способ измерения рабочей длины корня имеет свои преимущества — предотвращает возможность перфорации корня и устраняет вредное влияние рентгеновского излучения на организм. 8. Хемомеханическое препарирование корневого канала Х   емомеханическое препарирование представляет процесс, включающий в себя два важных и взаимодополняющих друг друга этапа — препарирование и медикаментозную обработку корневого канала. Словосочетание «хемомеханическое» подчеркивает, что помимо механического вымывания в этом процессе содержится элемент химического (медикаментозного) растворения органического и неорганического содержимого корневого канала.Основные принципы хемомеханического препарирования заключаются в тщательной и осторожной медикаментозно-инструментальной обработке корневых каналов. От качественного проведения хемомеханического препарирования во многом зависит успех всего эндодонтического лечения. Консервативная эндодонтия 45 8 .1. ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАДАПрепарирование корневого канала представляет собой целевое, максимально возможное и контролируемое удаление инфицированного корневого дентина, а также придание каналу соответствующей (конической) формы. Этот этап является основным и наиболее сложным в техническом отношении. Сложность его определяется топографией корневого канала. Не всегда удается гарантированно обработать всю внутреннюю поверхность корневого канала вследствие сложности его рельефа. Как правило, многие каналы представляют собой разветвленное «канальное дерево» и имеют не только разнообразные дельтовидные ответвления, но и узкие щелевидные углубления, недоступные для эндодон-тических инструментов. Состояние пульпы не оказывает существенного влияния на процесс препарирования корневого канала. Препарирование канала должно производиться обязательно, независимо от эндодонтического диагноза, — и при лечении пульпита, и при лечении периодонтита, и при де-пульпировании интактного зуба по ортопедическим или каким-либо другим показаниям. В основе препарирования лежат биомеханические принципы и правила обработки корневого канала:
46 Н.А.Горячев
8.1У. СПОСОБЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА В современной эндодонтии применяют различные средства (способы) препарирования корневых каналов: • Механические средства 1) ручные; Консервативная эндодонтия ♦ 47 2  ) машинные: —ротационные; —реципрокные; —комбинированные.• Вибрационные средства
—магнитостриктивные; —пьезоэлектрические. • Лазерные средства. ' Способы препарирования корневых каналов постоянно модифицируются, но их освоение должно происходить от более простых к более сложным. Механическое препарирование корневого канала Механическое препарирование представляет обработку корневого канала с помощью внутриканальных стержневых режущих инструментов различного вида, диаметра, формы сечения, конусности путем придания им разнообразных движений. В зависимости от того, каким способом придается движение внутриканальному инструменту, различают ручное и машинное препарирование корневого канала. |
спользовать инструмент последовательно от меньшего