Т. Л. Рединовл
|
Скачать 1.72 Mb.
|
|
10.2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗУБА С ПОМОЩЬЮ КОРНЕВОГО ШТИФТА При чрезмерном ослаблении коронки зуба для ее восстановления следует применять корневую штифтовую конструкцию (Post-система). Основной функцией корневого штифта является обеспечение достаточной ретенции реставрационной конструкции в корневой части оставшегося зуба. Абсолютным показанием для штифтовой конструкции является утрата 50% или более тканей коронковой части зуба. При менее выраженном разрушении зуб можно восстановить пломбировочным материалом. Корневые штифты изготавливают из различных материалов: металла, керамики, полимера. Металлические штифты делают из золото-платино-палладиевых сплавов, титана и его сплавов, нержавеющей стали и латуни. В последнее время на стоматологическом рынке появились безметалловые — стекловолоконные и углеродоволо-конные адгезивные корневые штифты. Они имеют эластичность, близкую к эластичности дентина. Благодаря безме-талловым адгезивным штифтам создается единая монолитная структура, выдерживающая как вертикальные, так и боковые нагрузки без разрушения корневой системы. Они не окрашивают дентин и пломбировочный материал. По цвету эти штифты близки к натуральным зубам. Консервативная эндодонтия ♦ 107 В  ряде случаев без корневого штифта невозможно провести гарантированную реставрацию депульпированного зуба. Качество проведенной реставрации во многом определяется правильностью выбора, постановки и фиксации корневого штифта. Поэтому врач, отдавая предпочтение тому или иному виду корневых штифтов, должен знать возможности, преимущества и недостатки каждого вида. Важно выбирать штифтовую конструкцию, которая обеспечивает максимальную ретенцию, при этом в наибольшей степени сохраняя оставшуюся структуру зуба. При выборе вида корневого штифта учитывают состояние корня, групповую принадлежность зуба и действие на него окклюзионных нагрузок. Факторами, также влияющими на выбор корневого штифта и подготовку зуба, являются степень разрушения зуба, размер корня зуба и анатомические особенности его строения; состояние корня после проведенного эндодонтического лечения; степень истончения стенок корневого канала.Корневой штифт должен быть подобран такого диаметра, чтобы после подготовки посадочного ложа для него толщина стенок корня составляла более 1 мм с каждой стороны штифта. В случае, если толщина стенок корневого канала будет составлять менее 1 мм, фиксация в таком канале штифта при действии на зуб окклюзионных сил может в дальнейшем привести к перелому корня. При подборе корневого штифта важно учитывать не только ширину корня, но и его длину. Независимо от вида выбранного корневого штифта его длина должна подбираться таким образом, чтобы посадочное ложе занимало не менее половины длины канала. В процессе эндодонтического лечения нередко возникает необходимость подготовить корневой канал под штифт, который служит опорой для формирования культи зуба. Подготовка корня под штифты имеет свои особенности. В первую очередь необходимо помнить, что направление корневого штифта должно соответствовать направлению зуба. В противном случае создаются предпосылки для раскола корня. Следует строго соблюдать соотношение 1 : 2 между под-десневой и наддесневой частью штифта. Толщину корневого штифта подбирают с учетом размера корня, поскольку при 108 ♦ Н.А.Горячев з  начительном расширении канала прочность корня может быть ослаблена, и он не выдержит нагрузки после изготовления конструкции. Подготовку канала под опорный штифт производят в процессе его расширения, а при пломбировании заполняют только верхушечную часть. Такое пломбирование канала исключает необходимость его повторной обработки.Для препарирования канала под штифты используется набор разверток, входящих в комплект корневых штифтов. Завершают этап примеркой корневого штифта в канале и контрольной рентгенограммой. Затем канал очищают и фиксируют в нем штифт с помощью композитного цемента или другого адгезивного материала. После фиксации корневого штифта коронковую часть зуба полностью восстанавливают любым композитом либо формируют культю под другие реставрационные конструкции. В последнее время (Хидирбегишвили О., 2001) предложен новый тип корневой конструкции — штифт-филлер. Ложе для штифта-филлера готовится непосредственно в процессе препарирования корневого канала. Штифт-филлер изготавливается из стекловолокна и должен иметь форму последнего инструмента, применяемого для препарирования, т.е. final file. Штифт-филлер может адгезивно соединяться с дентином корня и композитом в коронковой части зуба, тем самым он не только улучшает ретенцию реставрационного материала, но и укрепляет оставшиеся ткани зуба. Образуется гармоничный комплекс материалов (дентин, композитный цемент, стекловолокно и композит), обладающий совместимыми биомеханическими характеристиками. 10.3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗУБА С ПОМОШЬЮ КУЛЬТИ Культю в целом можно считать наддесневым продолжением корневого штифта. Основными функциями культи является обеспечение видимой и доступной платформы для окончательной реставрации, а также улучшение ее ретенции. Для формирования культи применяют амальгаму, уп- Консервативная эндодонтия 109 р  очненные цементы или культевые композиты. Наибольшей прочностью обладает амальгама. Применение адгезивной технологии увеличивает связь амальгамы с зубом, а также снижает риск откола самой пломбы.Используя современные адгезивные материалы и технологии, можно создать единый моноблок, многослойную структуру без присущих ей ранее слабых границ между слоями. Культя из адгезивных материалов (композита, стеклоио-номерного цемента, компомера) прекрасно адаптируется к сохранившейся структуре зуба. Такая культя создает сильное сцепление с оставшимися структурами зуба, корневыми штифтами (безметалловыми) и в конечном счете обеспечивает единый моноблок. Изготавливают ее прямым способом. Культя из адгезивных материалов легко препарируется для создания основы конечной реставрации, а возможность выбора цвета способствует достижению максимального эстетического результата. На культе из композиционного материала формируют коронку зуба. Вначале создают небную, а затем вестибулярную стенку, используя для этого матрицы. При формировании вестибулярной поверхности наносят слои разного цвета по схеме шейка — тело — режущий край. При восстановлении коронки моляров и премоляров сначала воссоздают оральную и щечную стенки, а затем моделируют контактные поверхности по типу полостей II класса. Вид естественных зубов молярам и премолярам придают бугры, выполненные из композита цвета «прозрачный режущий край». 10.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗУБА С ПОМОШЬЮ ИСКУССТВЕННОЙ КОРОНКИ Наиболее прочной и надежной конструкцией для восстановления депульпированного зуба является искусственная (металлокерамическая или металлопластмассовая) коронка. Искусственная коронка обеспечивает непрерывный кольцеобразный охват зуба в области шейки, создавая прочное наружное его шинирование. 110 ♦ НА.Горячев И  скусственная коронка позволяет достигать механической стабилизации остатков твердой субстанции, а кроме того, избежать благодаря хорошему краевому прилеганию реинфицирования корневых каналов.В соответствии с показаниями к искусственной коронке на восстанавливаемом депульпированном зубе создают опору в виде культи или культевой вкладки. Желательно, чтобы культя повторяла внутреннюю форму будущей искусственной коронки, 11. Оценка результатов эндодонтического лечения Д   ля оценки эндодонтического лечения проводят клиническое и рентгенологическое обследование пролеченного зуба. Учитывают диагноз, первоначальные изменения в тканях зуба, способ (метод) оперативной и медикаментозной обработки канала, выбор обтурирующего материала и степень заполнения корневого канала.Эффективность эндодонтического лечения определяют через определенные промежутки времени: в ближайшее время после лечения и в отдаленные сроки. Идеальными сроками для наблюдения являются: через 3; 6; 12 месяцев и далее через год в течение 4 лет. Тем не менее невозможно установить окончательный срок для определения успеха, так как внешние факторы и изменения условий могут в любое время превратить успех в неудачу. Обычно достаточно обследования через год после лечения. Дальнейшее наблюдение проводят лишь при необходимости. 11.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ Критериями клинической оценки результатов эндодонтического лечения являются: Консервативная эндодонтия •  Оценка болевой чувствительности зуба:отсутствие боли; самопроизвольная боль; ноющая боль; боль при накусывании на зуб. • Оценка состояния слизистой оболочки: нормальная слизистая оболочка; наличие гиперемии; наличие отека; наличие свищевого хода;
пальпация безболезненная; пальпация болезненна в области проекции корня зуба; определяется флюктуация; определяется положительный симптом вазопареза; определяется положительный симптом «пергаментного хруста». 11.2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ Критериями рентгенологической оценки результатов эн-додонтического лечения служат:
112 ♦ Н.А.Горячев —  отсутствие рентгенологических признаков восстанов ления;—увеличения очага деструкции в костной ткани. • Определение сохранности пломбировочного материала в корневом канале: —равномерная рентгенологическая тень пломбировочно го материала в канале; —наличие пустот в структуре пломбировочного материа ла, а также между материалом и стенкой корневого канала. Более чувствительным по сравнению с традиционной рентгенологической оценкой результатов эндодонтического лечения является модифицированный периапикальный индекс PAI (Соловьева A.M., 1999). Модифицированный индекс PAI повышает точность диагностики и позволяет провести количественную оценку рентгенологических изменений в периапикальной области. Индекс PAI основан на анализе рентгенологической картины, предполагает выявление области просветления в костной ткани, а также оценку строения костных трабекул и кост-но-мозговых пространств в периапикальной области. Модифицированный индекс PAI определяется по 6-балльной системе. Для анализа выбирают качественные рентгенограммы. В сомнительных случаях индекс определяют по более высокой шкале. Для многокорневых зубов индекс устанавливают по наивысшему из выявленных значений. Модифицированный периапикальный индекс PAI применяют следующим образом: Характеристика рентгенологической картины Оценка Нормальная рентгенологическая картина 0 балов периапикальных тканей (норма) Периодонтальная щель расширена; кортикальная пластинка сохранена;' отсутствует деминерализация кости; радиальная ориентация костных балок губчатой кости 1 балл Консервативная эндодонтия ♦ 113  Периодонтальная щель расширена;кортикальная пластинка сохранена; расширенные костно-мозговые пространства губчатой кости; хаотичная ориентация костных балок губчатой кости 2 балла Кортикальная пластинка в области верхушки разрушена; область просветления (деминерализации) в губчатой кости; сохранен рисунок костных балок губчатой кости 3 балла Кортикальная пластинка в области верхушки разрушена; область просветления в губчатой кости без рисунка костных балок; четко выражена граница дефекта 4 балла Кортикальная пластинка в области верхушки разрушена; область просветления в губчатой кости без рисунка костных балок; нечетко выражена граница дефекта, по периферии дефекта — область разрежения с расширением костно-мозговых пространств 5 баллов Кортикальная пластинка в области верхушки разрушена; область просветления в губчатой кости без рисунка костных балок; верхушка корня резорбирована 6 баллов Для более объективной оценки состояния костной ткани в области верхушки корня следует проводить динамическую денситометрию. Рентгенологическое исследование с компьютерной обработкой, особенно в режиме амплитудного рельефа, и построение денситограмм обеспечивают качественную оценку костной ткани на различных этапах лечения. На всех этапах эндодонтического лечения рентгенологическому исследованию отводится важная роль, так как оно помогает визуализировать состояние корневого канала, пе- 114 ♦ : , Н'.А. Горячев р  иапикальные изменения, контролировать характер лечебных мероприятий и отдаленные результаты лечения в динамике.В процессе лечения на разных его этапах делают несколько контрольных рентгенограмм: диагностическую; измерительную для определения рабочей длины зуба; повторную измерительную на этапе препарирования канала; после временной обтурации канала; При введении главного штифта; для контроля качества обтурации канала; в отдаленные сроки после окончания лечения для оценки его результатов. Обязательными следует считать три рентгеновских снимка — «диагностический», «измерительный» и «контроль качества обтурации корневого канала». 11.3. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ Результаты завершенного эндодонтического лечения оценивают следующим образом: «успешное лечение»; «неуспешное лечение»; «неудачное лечение». «Успешное лечение «согласно стандарту, разработанному Европейским обществом эндодонтистов, включает следующие критерии:
Консервативная эндодонтия ♦ 115
«Неуспешное лечение» характеризуется отсутствием клинических симптомов при рентгенологически сохранившейся исходной патологии верхушечного периодонта или незначительном ее уменьшении:
Процесс восстановления периапикальных тканей может затягиваться из-за общего неудовлетворительного состояния организма пациента. Возможны ошибки, невидимые рентгенологически, например пропуски дополнительных магистральных каналов. При неуспешном лечении рекомендуется продолжать наблюдение больного, и если через 4 года не произойдет полного выздоровления, то результат лечения должен быть расценен как «неудачный». «Неудачное лечение «характеризуется появлением изменений в верхушечном периодонте, которых раньше не было, или увеличением предлечебного очага:
116 ♦ , Н. А. Горячев о  тсутствие признаков образования новой компактной пластинки; появление новых очагов деструкции костной ткани, включая боковые отделы корня; отсутствие пломбировочного материала в корневом ка нале; чрезмерное выведение пломбировочного материала за ана томическую верхушку корня с пустой апикальной третью канала. 12. Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении В   процессе и после эндодонтического лечения возможны различные ошибки и развитие осложнений. Условно их можно разделить на две группы.Ошибки и осложнения, связанные с созданием эндодонтического доступа:
• i перфорация стенок полости коронки; •' перфорация дна полости коронки;
Ошибки и осложнения, связанные с хемомеханическим препарированием и обтурацией корневого канала: отсутствие устья корневого канала; пропуск вероятных корневых каналов; образование уступа в стенке корневого канала; перфорация стенки корневого канала; отлом инструмента в корневом канале; продольный перелом корня; формирование канала в виде «песочных часов»; формирование нижней кривизны канала в виде «зубцов пилы»; Консервативная эндодонтия . ♦ 117
—выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие; аспирация или проглатывание стержневых инструментов; воздушная эмболиял Образование подкожной эмфиземы лица и шеи; постэндодонтйческая боль; реинфекция корневого канала; персистирующие перикорневые инфекции. Рассмотрим некоторые наиболее тяжелые и часто встречающиеся осложнения при эндодонтическом лечении и способы их устранения. 12.1. ПЕРФОРАЦИЯ ЗУБА Перфорация определяется как искусственное отверстие в зубе или его корне, в результате чего полость зуба сообщается с тканями пародонта. Различают следующие перфорации зуба: латеральные (через стенки полости коронки); фуркационные (через ее дно); стенки корневого канала и апикального отверстия. 118 ♦ Н.А.Горячев П  ерфорации возникают в результате плохой ориентации, обозрения и грубого препарирования — без учета положения зуба и его рабочей длины.Перфорации следует рассматривать как существенный фактор, ограничивающий возможности эндодонтического лечения. Перфорация стенок и дна полости коронки наблюдается чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и чрезмерном расширении устьев корневых каналов, иногда в результате попытки обнаружить устье склерозированного канала. Диагностика перфорации дна и стенок полости коронки не представляет большой трудности. Перфорационное отверстие дна полости коронки легко обнаруживать зондированием. Избежать перфорации дна полости коронки многокорневого зуба помогает индикация устьев корневых каналов с помощью красителей. Разумеется, важно, как уже было сказано, знание топографии корневых каналов и их устьев. Перфорация дна и стенок полости коронки требует неотложных мер. Перфорация должна устраняться немедленно после ее возникновения, так как отсрочка может привести к развитию в месте перфорации воспалительного процесса, который трудно поддается лечению и ставит под угрозу возможность сохранения зуба. Лечение латеральных перфораций полости коронки сводится к обнажению шейки зуба хирургическим путем и пломбированию подобно лечению полостей V класса. Фуркационные перфорации устраняют через полость коронки, используя материалы для ретроградного пломбирования канала (амальгаму, стеклоиономерные цементы, ком-померы, фосфат-кальциевые цементы, остеопластические материалы). Классической перфорационной пломбой для дна полости коронки является золотая фольга, поверх которой укладывается амальгама. Успех лечения будет зависеть от возможности заполнить перфорацию без значительного избытка пломбировочного Консервативная эндодонтия ♦ 119 м  атериала в периодонте и предупреждения инфекционного воспаления в нем. —Узкие перфорации обтурируют по принципам пломбирования корневых каналов. При широкой перфорации на рану предварительно накладывают препараты на основе гидроокиси кальция. Перфорация стенки корневого канала может быть результатом неаккуратного использования эндодонтических инструментов, когда ось их не соответствует направлению корневого канала. Кроме того, перфорация стенки канала может произойти при попытке препарирования изогнутых корневых каналов. В зависимости от своего расположения перфорации корневых каналов разделяются на апикальные, средние и корональные. О перфорации стенки корневого канала свидетельствует острая боль, неожиданно возникшая во время манипулирования в полости зуба, а также появление в просвете корневого канала крови. В этом случае требуется рентгенографическое исследование при введенной в канал корневой игле. Наиболее часто перфорируется корень зуба в местах его искривления. Особенно легко перфорируется резорбированная стенка корня. Чтобы предотвратить перфорацию стенки корневого канала, следует избегать форсированного прохождения узких и облитерированных корневых каналов и нерационального применения машинных инструментов. Кроме того, целесообразно периодически прибегать к рентгенологическому контролю в процессе прохождения корневого канала. Полезным может оказаться изучение рентгенограммы корня зуба с помощью4 лупы, выявляющей узуры стенки корневого канала, в которые может упереться инструмент и при вращении перфорировать с'тенку канала. 'При перфорации стенки Корневого канала проводят ин-струме'нталь'ную обработку канала, который затем пломбируют ойеопластическими материалами. Перед пломбированием для ликвидации воспалительного процесса в латеральном периодонте, связанного с перфорацией, полезен внугри-канальнып электрофорез настойки йода или йодистого калия. 120 ♦ НА Горячев Е  сли перфорация произошла в апикальной трети корня, ее обычно устраняют путем резекции верхушки корня.Перфорация околоверхушечных тканей (апикальная перфорация) вызывается выведением стержневых инструментов за верхушечное отверстие. При этом пациент болезненно реагирует. Впрочем, боль нередко быстро стихает. Выведенный за верхушку корня инструмент легко обнаруживают рентгенологически. Неповрежденный инструмент обычно с легкостью извлекается из корневого канала. После этого в просвете корневого канала может быть обнаружена кровь или кровянистая жидкость. После высушивания корневого канала в его просвете оставляют сухую ватную турунду. Если стенки корневого канала до этого были достаточно обработаны и больной не предъявлял жалоб, а в просвете корневого канала не обнаруживается влага, лечение зуба завершают пломбированием корневого канала. 12.2. НЕКАЧЕСТВЕННОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА В эндодонтической практике встречаются случаи, когда необходимо провести распломбирование корневых каналов, ранее обтурированных. Обычны такие причины перелечивания корневых каналов, как жалобы на боли при накусывании (в результате выведения пломбировочного материала за верхушку корня); недопломбирование канала; наличие на рентгенограмме признаков деструкции костной ткани, несмотря на то, что канал заполнен до верхушечного отверстия; необходимость частичного распломбирования канала под штифт или культевую вкладку. Прежде чем приступить к перелечиванию, нужно сделать рентгенограмму, которая позволит определить возможные при перелечивании трудности. На основании рентгенологических данных о расположении и направлении каналов, а также клинических показателей для перелечивания зуба определяют тактику, метод, материал и инструментарий. Следует иметь в виду, что любое перелечивание корневых каналов не только увеличивает деформацию зуба, но и повы- Консервативная эндодонтия ♦ 121 ш ает его хрупкость вследствие механической нагрузки, связанной напрямую с дезобтурацией и повторной подготовкой и обтурацией каналов.При перелечивании корневых каналов врач-стоматолог сталкивается с рядом вопросов. Вначале следует определить рациональность перелечивания и реальность сохранения зуба. Затем необходимо найти устье каналов, определить их направление, вид материала, которым был запломбирован канал, и др. Обращают внимание на цвет материала в устье канала, а также на цвет частиц материала на рабочей части инструмента, которым обследовали канал. В стоматологической практике для удаления пломбировочного материала из корневых каналов используют следующие методы: • механический — с применением эндодонтических инстру- ментов;
Механический метод удаления пломбировочных материалов следует применять при частичном распломбировании корневого канала под культевую вкладку или штифт, когда необходимо распломбировать канал на определенную глубину. Используют как ручные, так и машинные эндодонти-ческие инструменты или чередуют их. Применяют такие эн-додонтические инструменты, как Largo, Peeso-Reamer, K-reamer. Некоторые фирмы производят специальные наборы инструментов для распломбирования каналов. Существенную помощь оказывают ультразвуковые инструменты, которые позволяют расшатать внутрикорневые штифты или разрушить материал внутри корневого канала. Используют инструменты с нерабочим кончиком для того, чтобы снизить риск неправильного прохождения канала. Коронковую часть зуба распломбировывают для обеспечения визуального доступа в корневые каналы. Открытие канала на первые 2-3 мм проводят с помощью небольшого шаровидного стального бора. Первые миллиметры канала, как правило, распломбировываются очень легко. 122 ♦ Н.А.Горячев С  ложности начинаются тогда, когда канал суживается и инструмент застревает в его просвете. В этом случае необходимо прибегнуть к препаратам, которые размягчают и растворяют пломбировочные материалы.Эти препараты помогают удалить пломбировочные материалы, которые содержат эвгенол (Endosolv E, «Septodont»), резорцинсодержащую смолу (Endosolv R), гуттаперчу (га-лотан, эвкалиптол, ксилен, хлороформ). Они значительно облегчают задачу размягчения и удаления пломбировочного материала из канала. Используют также препараты, которые позволяют расширить просвет канала за счет хелатного действия. Прежде чем приступить к устранению корневой пломбы химическим способом, следует удалить коронковую пломбу. После удаления прокладки необходимо освободить устья корневых каналов, расширить их и создать воронкообразное углубление — резервуар для растворителя. После внесения растворителя в устье канала происходит размягчение слоя корневой пломбы. С помощью K-file растворитель нужно продвинуть чуть глубже в устье корневого канала. Следующий этап — удаление размягченного материала из устьевой части корневого канала. В зависимости от размера устья подбирают соответствующий K-file. После внесения свежей порции растворителя K-file соответствующего диаметра совершают движения как при подзаводке часов, постепенно углубляясь в канал. По мере приближения к верхушке корня применяют K-file все меньшего размера — в соответствии с техникой «crown down». При затруднениях, возникающих в процессе распломбировывания, растворяющую жидкость можно оставить в устье или полости канала при частичном его прохождении на несколько дней. Достижение верхушки корня необходимо подтвердить рентгенологически или электрометрически. Если корневой канал пройден через корневую пломбу до верхушки корня, можно приступать к извлечению пристеночного материала. При этом удобно пользоваться инструментом с агрессивными боковыми поверхностями — H-file. Для удаления пристеночного материала H-file вводят в ка- Консервативная эндодонтия ♦ 123 н ал до упора. Прижимая инструмент к стенке корневого канала, боковыми гранями соскребают пломбировочный материал со стенок. Последовательно меняя H-iile на инструменты большего размера, проводят Полное удаление пломбировочного материала.Критерием качественного удаления пломбировочного материала является появление дентинных опилок. В некоторых случаях вместе с пломбировочным материалом приходится удалять металлические или другие внутри-корневые ретенционные конструкции — корневые штифты и стержни. Их обнажают осторожным высверливанием пломбировочного материала вокруг. |
едукция деструктивного периапикального процесса: на
роталкивание продуктов распада пульпы через верху