ДОГОВОР № ____
оказания медицинских услуг
«госпитализация и лечение патологии беременности»
г. Москва «__»______________20__г.
Общество с ограниченной ответственностью «ПРИОР КЛИНИКА» (лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-005523 от 10.12.2012г.), именуемое в дальнейшем «Клиника», в лице генерального директора Ляхова Валерия Владимировича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и
гражданин(ка) ______________________________________________________________________, далее именуемый(ая) «Пациент», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Клиника обязуется оказать Пациенту медицинские услуги по госпитализации и лечению патологии беременности (далее – «медицинские услуги») в объеме, указанном в Приложении № 1 к настоящему Договору, а Пациент обязуется оплатить полученные медицинские услуги на условиях, предусмотренных настоящим Договором.
Приложение № 1 является неотъемлемой частью настоящего Договора.
1.2. Медицинские услуги, указанные в п. 1.1. настоящего Договора, оказываются в срок:
с «__» ______________ 20__г. по «__» ______________ 20__г.
Срок оказания медицинских услуг может быть изменен в случаях, указанных в п.п. 2.2.1. – 2.2.3. настоящего Договора.
1.3. Клиника обязуется оказать медицинские услуги в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
1.4. Для оказания медицинских услуг по настоящему Договору, Клиника вправе самостоятельно привлекать третьих лиц (специалистов) соответствующего профиля и квалификации.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Клиника обязуется:
2.1.1. Предоставить Пациенту персонального врача акушера-гинеколога.
2.1.2. Проводить консультации, осмотры врачами-специалистами, комплексы инструментальных, лабораторных и иных мероприятий силами высококвалифицированного персонала в объеме и на условиях, предусмотренных настоящим Договором.
2.1.3. Информировать Пациента о методах рекомендуемого ему лечения, о возможных осложнениях.
2.1.4. Информировать Пациента по мере необходимости о возможности проведения дополнительных методов обследования и лечебно-диагностических мероприятий.
2.1.5. Обеспечить соблюдение медицинской тайны о Пациенте, а также не передавать персональные данные Пациента третьим лицам без его согласия, за исключение случаев, установленных действующим законодательством Российской Федерации.
2.1.6. Обеспечить ведение медицинской документации и архивирование в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
2.2. Клиника вправе:
2.2.1. Изменить по согласованию с Пациентом объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором.
2.2.2. Отказать в предоставлении медицинских услуг Пациенту в случае невыполнения Пациентом требований лечащего врача и/или условий настоящего Договора.
2.2.3. При выявлении у Пациента противопоказаний к получению каких-либо медицинских услуг, отказать ему в предоставлении соответствующих услуг и возвратить денежные средства, уплаченные за проведение этих услуг.
2.3. Пациент обязуется:
2.3.1. Сообщить медицинскому персоналу Клиники все сведения о себе, необходимые для успешного оказания услуг.
2.3.2. Ознакомиться и подписать все необходимые документы о добровольном согласии на получение медицинских услуг.
2.3.3. Выполнять все указания (назначения) медицинского персонала Клиники.
2.3.4. В случае несогласия с указаниями (назначениями) медицинского персонала Клиники незамедлительно в письменном форме уведомить об этом руководство Клиники (главного врача).
2.3.5. Соблюдать правила внутреннего распорядка Клиники, а также иных медицинских учреждений, куда Пациент, с его согласия, может быть переведен.
2.3.6. Соблюдать условия настоящего Договора, а также выполнять иные обязанности, установленные действующим законодательством Российской Федерации.
2.4. Пациент вправе:
2.4.1. На получение полной информации о поставленном диагнозе, необходимых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях.
2.4.2. На получение квалифицированных медицинских услуг в соответствии с условиями настоящего Договора.
2.4.3. На получение в любое время информации об объеме и качестве медицинских услуг, оказываемых Клиникой.
3. ЦЕНЫ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
3.1. Стоимость медицинских услуг по настоящему Договору составляет _______________ (____________________________________________________) рублей.
3.2. Оплата медицинских услуг производится в наличном порядке в кассу или в безналичном порядке на расчетный счет Клиники в порядке предварительной оплаты.
3.3. Оказание медицинских услуг осуществляется только после поступления денег в кассу или на расчетный счет Клиники.
3.4. Медицинские услуги Клиники могут быть оплачены любым третьим заинтересованным физическим или юридическим лицом на основании отдельного договора, заключаемого между третьим лицом (плательщиком) и Клиникой.
3.5. В случае, если по согласованию Сторон (п. 2.2.1) или по медицинским показаниям Пациента, Клиника обязана оказать дополнительные медицинские услуги и/или в ином объеме, чем предусмотрено в приложении № 1 к настоящему Договору, то Клиника производит такое изменение в одностороннем порядке с обязательным уведомлением Пациента и отражением дополнительных медицинских услуг в Приложении № 3 к настоящему Договору. Стоимость дополнительных медицинских услуг определяется согласно действующим тарифам Клиники и подлежит оплате Пациентом согласно п. 3.2. настоящего Договора. В случае, если дополнительные медицинские услуги оказывались Клиникой в момент нахождения Пациента в стационаре Клиники, то оплата этих услуг Пациентом осуществляется в срок не позднее, чем за один рабочий день до выписки Пациента из Клиники.
4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1. Пациент уведомлен о том, что несоблюдение им рекомендаций и/или требований лечащего врача, а также в случае нарушения Пациентом исполнения настоящего Договора, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемых медицинских услуг, повлечь за собой невозможность их завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента и/или на развитии беременности Пациента.
4.2. В случае невыполнения Пациентом два и более раз рекомендаций и/или требований лечащего врача, а также в случае нарушения Пациентом исполнения настоящего Договора, Клиника вправе приостановить оказание медицинских услуг или расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке.
4.3. В случае ненадлежащего исполнения настоящего Договора одной из Сторон, повлекшего неблагоприятные последствия для другой Стороны, ответственность наступает согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.4. Сторона считающая, что ее права по настоящему Договору нарушены, обязана направить другой Стороне письмо с изложением своих претензий. Сторона, получившая претензию, обязана ответить на нее в срок не более тридцати дней с момента получения. В случае не получения ответа, Сторона пославшая претензию, может обратиться в суд за защитой своих прав.
4.5. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение своих обязательств по настоящему Договору, в случае если это явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы. Также Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение своих обязательств по настоящему Договору при наличии и/или наступлении обстоятельств, которые на современном уровне развития медицинской науки и практики не могут быть однозначно спрогнозированы, диагностированы и предотвращены. Стороны обязуются своевременно извещать друг друга о наступлении и прекращении указанных в настоящем пункте обстоятельств.
5. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
5.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания.
5.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой Стороны. При этом оба экземпляра имеют одинаковую юридическую силу.
5.3. Все вопросы, не урегулированные настоящим договором, решаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
5.4. Пациент уведомлен о том, что в процессе оказания медицинских услуг по настоящему Договору существует риск осложнений, независящих от уровня и качества оказанных услуг, применяемых технологий, квалификации медицинского персонала Клиники и т.п. Клиника обязуется принять максимальные меры для профилактики возможных осложнений, а в случае их возникновения – содействовать в их лечении.
5.5. Пациент уведомлен о том, что граждане, зарегистрированные в г. Москве и в Московской области (постоянно трудоустроенные в г. Москве), вправе получать медицинскую помощь в учреждениях здравоохранения г. Москвы, которые предоставляют медицинскую помощь бесплатно в установленном порядке, на общих основаниях в объемах, установленных соответствующими стандартами.
5.6. Настоящим договором не предусмотрено оказание медицинских услуг при наличии следующих заболеваний у Пациента и связанных ними осложнений: особо опасные инфекции, врожденные пороки, аномалии развития, заболевания, связанные с последствиями радиоактивных и однотипных с ним облучений, онкологические заболевания, тяжелые соматические заболевания, ВИЧ инфекция, неотложные состояния, являющиеся компетенцией службы «скорой помощи», травмы всех видов. Выявление указанных в настоящем пункте заболеваний и/или связанных с ними осложнений является основанием для расторжения настоящего Договора Клиникой в одностороннем порядке.
6. АДРЕСА И ПОДПИСИ СТОРОН
Клиника: Общество с ограниченной ответственностью «ПРИОР КЛИНИКА»
101000,г. Москва, Потаповский пер., д. 4,стр. 1
ИНН 7701931265, КПП 770101001
ОГРН 1117746711213, ОКПО 30218759, ОКВЭД 85.11.1,
Расчетный счет № 40702810001100000193 в Московском филиале ОАО «БыстроБанк»,
к/с 30101810800000000702, БИК044583702.
Пациент:____________________________________________________________________________паспорт:____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
адрес:______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
ПОДПИСИ СТОРОН:
Клиника
|
|
Пациент:
|
Генеральный директор
ООО «ПРИОР КЛИНИКА»
________________________ Ляхов В.В.
М.П.
|
|
_____________________
|
|
|
Приложение № 1
к Договору оказания медицинских услуг
№____ от «__»_________________ 201__г.
|
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских услуг
«госпитализация и лечение патологии беременности»
№
п/п
|
Перечень медицинских услуг
|
Количество (кратность)
|
|
Наблюдение специалистов
|
|
1.
|
Наблюдение акушера-гинеколога
|
по показаниям
|
2.
|
Динамическое наблюдение
|
по показаниям
|
|
Ультразвуковая и функциональная диагностика
|
|
3.
|
Ультразвуковое исследование + фетальная допплерометрия
|
по показаниям
|
4.
|
Внутривенное, внутримышечное, подкожное введение препаратов (за исключением, указанных в Приложении № 2 к Договору)
|
по показаниям
|
|
Лабораторные исследования
|
|
5.
|
Клинический анализ крови
|
1 раз
|
6.
|
Общий анализ мочи
|
1 раз
|
7.
|
Гемостаз (АЧТВ, протромбин по Квинку, МНО, фибриноген, ТВ, Д- димеры, волчаночный антикоагулянт)
|
по показаниям
|
8.
|
Биохимический анализ крови (белок, АсАТ, АлАТ, билирубин общий, глюкоза, мочевина, креатинин)
|
по показаниям
|
|
Питание
|
|
9.
|
Питание
|
3 раза / день
|
ПОДПИСИ СТОРОН:
Клиника
|
|
Пациент:
|
Генеральный директор
ООО «ПРИОР КЛИНИКА»
________________________ Ляхов В.В.
М.П.
|
|
_____________________
|
|
|
Приложение № 2
к Договору оказания медицинских услуг
№____ от «__»_________________ 201__г.
|
ПЕРЕЧЕНЬ № 1
дополнительных медицинских услуг *
«госпитализация и лечение патологии беременности»
№
п/п
|
Наименование
|
1.
|
Введение препарата Пентаглобин 100 мл 5% BIOTEST (Германия)
|
2.
|
Введение препарата Иммуноглобулин человеческий 25 мл (Россия)
|
3.
|
Введение препарата Октагам р-р д/инф. 50 мг/мл фл. 50 мл
|
4.
|
Введение препарата Альбумин 20% 100 мл флакон BAXTER (Швейцария)
|
5.
|
Введение препарата Альбумин 20% 50 мл флакон BAXTER (Швейцария)
|
6.
|
Введение препарата Венофер д/ин. в/в 100 мг 5 мл 1 флакон Vifor Ink (Швейцария)
|
7.
|
Введение препарата Максипим 1г № 1 флакон Bristol-Myers (Италия)
|
8.
|
Введение препарата Меронем 1г № 1 флакон AstraZeneca (Великобритания)
|
9.
|
Введение препарата Роцефин д/ин. в/в 1г 10 мл № 1 флакон Roshe (Швейцария)
|
10.
|
Введение препарата Таваник р-р д/инф. 500мг/100мл 100 мл № 1 флакон Sanofi Aventis (Франция)
|
11.
|
Введение препарата Тиенам 500 мг № 1 флакон MSD (Швейцария)
|
12.
|
Введение препарата Лендацин 1г № 1 флакон Lek (Словения)
|
13.
|
Введение препарата Зовиракс лиоф.пор. д/и 250 мг № 1 GlaxoSmithKline (Великобритания)
|
14.
|
Введение препарата ГиперРОУ C/D 1500МЕ № 1
|
15.
|
Введение препарата КамРОУ в/м 150 мкг/мл 750МЕ/мл 2 мл
|
16.
|
Введение препарата Партобулин СДФ р-р в/м 1,25 тыс. МЕ/мл 1 мл шпр.
|
17.
|
Введение препарата Резонатив р-р для в/м введ. 625 МЕ/мл 1 мл № 1
|
* оплачиваются отдельно согласно тарифам Клиники, действующим на дату оказания медицинской услуги
ПОДПИСИ СТОРОН:
Клиника
|
|
Пациент:
|
Генеральный директор
ООО «ПРИОР КЛИНИКА»
________________________ Ляхов В.В.
М.П.
|
|
_____________________
|
|
|
Приложение № 3
к Договору оказания медицинских услуг
№____ от «__»_________________ 201__г.
|
ПЕРЕЧЕНЬ № 2
дополнительных медицинских услуг *
«госпитализация и лечение патологии беременности»
№
п/п
|
Наименование
|
Кол-во
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* оплачиваются отдельно согласно тарифам Клиники, действующим на дату оказания медицинской услуги
ПОДПИСИ СТОРОН:
Клиника
|
|
Пациент:
|
Генеральный директор
ООО «ПРИОР КЛИНИКА»
________________________ Ляхов В.В.
М.П.
|
|
_____________________
|
|
