ГОУ впо
«Ставропольская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития РФ
СИНДРОМНОЕ (ЭМПИРИЧЕСКОЕ,
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ) ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ИПП11 И ИХ
ПОЛОВЫХ ПАРТНЕРОВ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Методическое пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для
системы послевузовского образования врачей общей практики (семейных
врачей), дерматовенерологов, акушеров-гинекологов. урологов.
Ставрополь, 2009
Авторы: Чеботарев В.В., Галкина О.В., Чеботарева Н.В., Тамразова
О.Б., Джанаева Е.В., Байда А.П.
Синдромное (эмпирическое, эпидемиологическое) лечение пациентов с клиническими проявлениями ИППП и их половых партнеров в практике семейного врача. Методическое пособие. - Ставрополь. Изд: СтГМА. - 34с.
Методическое пособие посвящено актуальной проблеме - синдромной терапии женщин со слизисто-гнойным цервицитом (СГЦ), воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), эпидемиологическому лечению пациентов с эрозивно-язвенными изменениями на гениталиях и их половых партнеров. В работе анализирована эффективность лечения данной категории пациентов по схемам, рекомендуемым американскими экспертами Центров по контролю и предупреждению заболеваний (СДС), М3 США, Атланта [1998, 2002, 2006] и разработанных авторами.
Установлены причины низкой эффективности лечения женщин со СГЦ и ВЗОМТ по схемам СДС и на этом основании предложены новые методики, отличающиеся высокой эффективностью.
Впервые в России разработаны схемы эпидемиологического лечения больных с эрозивно-язвенными проявлениями на гениталиях и их контактных лиц.
Определены показания к назначению синдромного, эпидемиологического, профилактического лечения в нашей стране.
Материал представляет интерес, прежде всего для врачей общей практики (семейных врачей), дерматовенерологов, акушеров - гинекологов, урологов. Он может быть использован на факультетах последипломного образования.
Рецензенты: - профессор кафедры урологии СПК и ППС с курсом дерматовенерологии Ростовского государственного медицинского университета, главный врач областного КВД, д.м.н., профессор Темников В.Е.
- заведующий кафедрой кардиологии и семейной медицины Дагестанской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор Абдуллаев А.А.
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского образования врачей общей практики (семейных врачей), дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов.
О Ставропольская государственная медицинская академия, 2009
сдс
|
Руководство по лечению заболеваний, передаваемых половым путем, изданное Федеральным управлением эпидемиологии, центрами по контролю и предупреждению заболеваний (СДС), Министерством здравоохранения США, Атланта, 1998, 2002; Американское «Руководство»
|
взомт
|
воспалительные заболевания органов малого таза
|
воп
|
врачи общей практики
|
зппп
|
заболевания, передающиеся половым путем
|
воз
|
Всемирная организация здравоохранения
|
иппп
|
инфекции, передаваемые половым путем
|
ПЦР
|
полимеразная цепная реакция
|
сгц
|
слизисто-гнойный цервицит
|
хи
|
хламидийная инфекция
|
МРП
|
микрореакция преципитации
|
впг
|
вирус простого герпеса
|
ккквд
|
краевой клинический кожно-венерологический диспансер
|
гнцд
|
Государственный научный центр дерматовенерологии
|
КСР
|
комплекс серологических реакций
|
ИФА
|
иммуноферментный анализ
|
М3 и СР РФ-
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
|
осп
|
отделения скорой помощи
|
В последнее время зарубежные исследователи уделяют внимание синдромному, эмпирическому, эпидемиологическому лечению. Некоторые авторы эти термины рассматривают как синонимы. По мнению F. Judson, A. Maltz [1978], более широкое определение «эпидемиологического лечения» звучит как «назначение антибиотиков в случае предположительного диагноза». Понятно, что предположительный диагноз может основываться на клинической картине, т.е. наличии определенных признаков, жалоб. В этом случае термин «синдромного» лечения вполне обоснован. Лечение проводят, нередко, на первом приеме без установления возбудителя, отсюда правомерен и термин «эмпирическое». В связи с тем, что пациент может вступить в половую связь даже при наличии жалоб, признаков заболевания и заразить партнера, то тактика терапии направлена и на предупреждение распространения возможной инфекции. С этой позиции подобное лечение является «эпидемиологическим» (по «эпидпоказаниям»), В тоже время М. Adress [1978] считает, что «эпидемиологическое лечение» можно использовать и в более узком понимании: лечение, назначаемое лицам, бывшим в контакте с больными, но не имеющим патологических симптомов, или до появления этих симптомов.
Целесообразность применения подобного эпидемиологического лечения основана на том, что ограниченные возможности существующих диагностических методик и возникающие в результате этого или в результате повторных анализов задержки могут снизить или совсем свести на нет ценность назначаемого, в конце концов, лечения.
Нам представляется, что именно по отношению к половым контактам, исключив источники заражения (они нуждаются в установлении патогена, чтобы считаться таковыми), следует применять определение «эпидемиологическое» лечение или по «эпидпоказаниям». Что же касается широкого понятия “эпидемиологического лечения”, указанного выше, то более правильным его назвать «синдромным» (эмпирическим). В первом случае (для лиц, бывших в контакте) наша задача - предотвратить развитие заболевания, ибо лечение должно проводиться в сроки инкубационного периода, во втором - ликвидировать симптомы заболевания, наступление осложнений (ВЗОМТ) - «синдромное» лечение и «перекрыть» возможных патогенов - «эмпирическая» терапия.
Возникает вопрос: как называть лечение, которое назначаем лицам из групп риска? По целям оно может быть «эпидемиологическим», но проводится только при наличии клинической картины, т.е. по сути, является все же «синдромным» (эмпирическим). Фактически термин «эпидемиологическое» лечение равноценно определению “превентивное лечение”, которое мы используем в настоящее время в отношении контактных лиц по сифилису.
Федеральным управлением эпидемиологии, центрами по контролю и предупреждению заболеваний (СДС), Министерством здравоохранения США (Атланта) издаются «Руководства по лечению заболеваний, передаваемых половым путем» [1998, 2002, 2006]. Авторы «Руководства» рекомендуют больных со слизисто-гнойным цервицитом (СГЦ) обследовать на С. trachomatis и на N. gonorrhoeae, а эмпирическое лечение, симптомов без подтверждения диагноза проводить только лицам с высоким предшествующим риском инфицирования и с низкой вероятностью того, что эти пациентки пройдут дальнейшее наблюдение. При этом подчеркивается, что при назначении эмпирического лечения пациента нужно лечить от гонореи и хламидиоза.
Существуют разные взгляды на показания к синдромной терапии. Так, Johannes van Dam [1997] указывает, что эффективным использование синдромного подхода к ведению пациентов может быть в плохо оснащенных медицинских учреждениях развивающихся стран, где не удается проводить этиологическую диагностику большинства ИППП. С этим нельзя не согласиться. Более того, указанный автор справедливо подчеркивает, что синдромный подход имеет свои ограничения, особенно у бессимптомных пациенток с цервицитом.
J. Paavonen [1998], проведя анализ стоимости программы скрининга на хламидийную инфекцию (ХИ), основанную на применении полимеразной цепной реакции (ПЦР) в 1-й порции мочи у бессимптомных женщин, продемонстрировал экономическую эффективность даже в популяциях с низким уровнем распространения ХИ. Если распространение превышает 3,9%, то использование программы скрининга оказывается экономически более выгодным, чем синдромный подход.
В американском «Руководстве» определены принципиальные задачи терапии ЗППП:
1 Микробиологическое излечение;
разрешение симптомов и признаков;
предупреждение осложнений;
^предупреждение распространения инфекции.
Первая и вторая задачи решаются правильно выбранным (ными) антибактериальными препаратами, третья и четвертая - своевременно начатым лечением.
Своевременное лечение СГЦ предупреждает развитие воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) или рецидива, если таковые имели место.
ВЗОМТ - мировая проблема, связанная с возникновением медицинских и экономических осложнений. ВЗОМТ - частая причина бесплодия, приводит к неблагоприятному исходу беременности, вызывает хронические тазовые боли и повышает риск гистероэктомии. Исследования подтверждают, что у большого количества женщин могут развиться бессимптомные инфекции верхних отделов половых органов. Показано, что скрининг и лечение бессимптомной ХИ у женщин снижает заболеваемость клинически выраженными ВЗОМТ приблизительно на 60% по сравнению с эффективностью скрининга и лечения женщин с симптомами хламидиоза. В «Руководстве» подчеркиваются трудности при постановке диагноза ВЗОМТ в связи с тем, что «у многих женщин с ВЗОМТ выявляются незначительные или умеренные симптомы, которые не всегда распознаются как ВЗОМТ». В этом случае задержка в постановке диагноза и отсрочка соответствующего лечения приводят к воспалительным осложнениям в области верхних отделов репродуктивного тракта.
Рекомендуют прибегать к эмпирическому лечению сексуальноактивных молодых женщин и других, подверженных риску ЗППП по минимальным критериям:
болезненность при пальпации в нижней части живота;
болезненность в области придатков;
болезненные тракции шейки матки.
Профилактика распространения ИППП с помощью раннего обнаружения и правильно подобранного лечения способна минимизировать повреждения репродуктивного тракта при этих инфекциях и одновременно улучшить здоровье женщин.
В связи с этим раннее начало синдромного лечения имеет важное значение. Существуют и негативные моменты принятия решения об эпидемиологическом лечении. По мнению A. Chis Came [1997], необходимо учитывать такие факторы, как стоимость ненужного лечения неинфицированных контактных лиц и возможные побочные эффекты этого лечения. Не исключено также возникновение медико-юридических проблем, связанных с проведением лечения от несуществующего заболевания. Кроме того, при частом применении синдромного (эпидемиологического) лечения есть риск формирования нечетких стандартов.
Возникают вопросы и по установлению излеченности. В американском «Руководстве» указано, что лица с неосложненной гонореей, хламидиозом, пролеченные по любой из схем, рекомендованных данным руководством, не нуждаются в контроле излеченности. Только при сохранении симптомов заболевания необходимо провести культуральное исследование на N. gonor- rhoeae и определить чувствительность всех выделенных штаммов гонококка к противомикробным препаратам. Другие, также американские авторы [А. Schroeter, G. Reynolds, 1997], получили после лечения 908 женщин гонореей у 10,6% пациенток положительные результаты при культуральном исследовании цервикального или ректального отделяемого (или тех и других). При анализе только цервикальных образцов было пропущено 30% (!) случаев неэффективного лечения гонореи.
По мнению A. Chis Carne (1997], если рутинное определение излеченности не является составной частью терапии мужчин с гонококковым уретритом, то почти половина (46%) случаев неэффективного лечения остается не выявленной. При иной, кроме уретры, анатомической локализации гонококковой инфекции у мужчин и женщин, проведение контрольных исследований
становятся еще более необходимым.
Обосновывают необходимость контрольного исследования и данные самих американских экспертов, подчеркивающих, что у большинства женщин инфекция, особенно хламидийная, может протекать бессимптомно.
Весьма важным вопросом является эпидемиологическое, синдромное лечение пациентов с клиническими проявлениями ИППП при наличии эрозивно-язвенных изменений на гениталиях.
В Методических указаниях М3 РФ «Лечение и профилактика сифилиса» [М, 1999] сказано: «в случаях полного отсутствия возможности использования методов лабораторной диагностики сифилиса, допустимо использование так называемого эпидемиологического (синдромного) лечения на основе клинико-анамнестических данных».
Считаем, что подобные рекомендации при переиздании “Методических указаний” должны быть исключены. Дело в том, что столь широкая трактовка показаний к синдромной терапии может привести к тому, что будет искажена истинная заболеваемость сифилисом, ибо постулат венерологов гласит о том, что “специфическое лечение сифилиса должно проводиться после твердо установленного диагноза. Клинический диагноз должен быть подтвержден лабораторными исследованиями”.
Любое, даже самое отдаленное лечебное учреждение, способно обучить лаборанта исследованию на бледную трепонему и постановке хотя бы микрореакции преципитации (МРП). Сифилис нельзя сравнивать с другими ИППП, прежде всего потому, что синдромное лечение при наличии эрозивно-язвенных изменений на гениталиях ликвидирует эти проявления, но возникает вопрос: как и на каком основании, проводить противоэпидемические мероприятия? Тем более, это недопустимо при наличии клинических проявлений вторичного периода сифилиса. Если это лицо «декретированной» профессии, работающее в детском садике? На каком основании, без лабораторного подтверждения диагноза сифилиса, осматривать детей. И какую выбрать тактику? Превентивное лечение назначают только контактным лицам (половой, тесный бытовой) с больным, у которого установлен диагноз сифилиса. Если же в данной ситуации не провести лечения контактным по сифилису и у ребенка возникнет бытовой сифилис (а удельный вес бытового сифилиса, к сожалению, увеличивается), то какое решение примет судебная инстанция, если к ней обратятся родители? Естественно, в пользу пострадавшего.
Трудно объяснить, чем руководствовались составители Методических указаний [М„ 1999] давая подобные рекомендации, значительно расширяющие показания к эпидемиологическому (синдромному) лечению. Очевидно, авторы пытались скопировать (недостаточно внимательно прочитав) американское Руководство по лечению заболеваний, передаваемых половым путем - СДС [1998]. Составители последнего пишут, что «диагноз, основанный только на данных истории болезни и осмотре пациента, часто оказывается неточным. Следовательно, при обследовании всех лиц с генитальными язвами необходимо проводить серологические тесты на сифилис и герпетическую инфекцию». Определяют и специфические тесты для этой цели:
исследование в темном поле или тест прямой иммунофлуоресценции на Т. pallidum;
выделение вируса простого герпеса (ВПГ) в культуре клеток или выявление антигена ВПГ;
выделение культуры Haemophilius ducreyi.
В зарубежной литературе приводится опыт работы семейных врачей с ИППП.
G. Mulvey et al. [1997] с помощью анкетирования изучили знания и опыт 520 врачей общей практики в отношении ЗППП. Результаты показали, что врачи обладают хорошими знаниями и применяют правильные методы обследования и лечения основных симптоматических ЗППП. В тоже время, более низкий уровень осведомленности относительно бессимптомного течения многих ЗППП, а также некоторых специфических аспектов диагностики и лечения свидетельствуют о необходимости включения этих вопросов в программы медицинских учебных заведений.
W. Mills et al. [1998], используя телефонный опрос, выяснили мнение акушеров и семейных врачей относительно проведения пренатального скрининга на ЗППП. Почти все врачи рекомендовали универсальный пренатальный скрининг на сифилис (97%) и гепатит В (99 %), меньшее число врачей рекомендовали скрининг на ВИЧ - инфекцию (10 %). На протяжении 6 лет опыт оценен положительно и оказана финансовая поддержка для продолжения постоянной деятельности.
J. Winceslaus et al. [1999] изучили в двух урогенитальных клиниках (УГК) Великобритании возможность создания механизма сотрудничества врачей-венерологов с врачами общей практики (ВОП) и повышения уровня обслуживания клиентов УГК, а также оценили, как относятся ВОП к такому сотрудничеству. В исследование включали пациентов, обратившихся в УГК самостоятельно, а не по направлению ВОП. Пациенту ставили диагноз, проводили обследование и лечение.
Врачи венерологи направляли врачам общей практики, у которых наблюдался пациент, обычное сообщение и специально составленные для целей данного исследования письма-вопросники (разные для мужчин и женщин). Пациент, который должен был передать письмо ВОП, знакомился с его содержанием. Участников исследования было 68. Из ВОП 79 % одобрили новую форму общения с пациентами, 97 % хотели бы получать такие письма в дальнейшем. Исследования позволили выявить путь установления взаимоотношений между ВОП и их пациентами.
Имеются и другие сообщения, касающиеся сбора сексуального анамнеза врачами общей практики (Австралия), отсрочки лечения и доверия к частным врачам у пациентов с ЗППП (Китай), влияние лечения по эпидпока- заниям на контроль этих инфекций (США) [К. Choi et al., 1999; М. Temple
Smith et al., 1999; R. Steen, G. Dallabetta, 2003].
Врачи общей практики привлекаются также к изменению поведения у лиц в возрасте 18-25 лет с высоким риском ЗППП [Е. Proude, I. Ward, 2001]. Проводили рандомизированное контролируемое исследование в группе пациентов в возрасте 18-25 лет, согласившихся на 3-х месячное участие в наблюдении. Все они получили анкеты для самостоятельных ответов на вопросы, касающиеся поведения высокого риска ЗППП, информированности, степени изменения поведения, осведомленности о персональном риске, о возможности нежелательной беременности, об употреблении наркотиков. После этого проводилось консультирование пациентов по поводу ЗППП врачами общей практики. Через 3 месяца пациенты вновь заполняли подобные анкеты.
В исследовании приняло участие 198 человек (68 мужчин и 130 женщин). Составлен сводный отчет, данные которого подтверждают гипотезу о том, что консультирование может изменять поведение высокого риска и уменьшить возможность появления ЗППП.
D.Avonts [2000] оценивает Руководство по ЗППП для врачей общей практики. Большая часть больных наблюдается у них. Поскольку ВОП работают с различными контингентами населения, то, по мнению автора, трудно выработать общие рекомендации.
Для ВОП, работающих в местах с низкой распространенностью ЗППП, рекомендации должны быть сфокусированы на клиническом диагнозе, основанном на симптомах и признаках, а также легких лабораторных методах.
Направление к специалисту по ЗППП требуется только в осложненных случаях (ВЗОМТ) или при редких заболеваниях (сифилис, ВИЧ - инфекция).
Для ВОП, работающих в местах с высокой распространенностью ЗППП, рекомендуется использовать лабораторные методы диагностики. Кроме того, они должны знать о методах лечения и ведения ЗППП.
К. Curtis et al. [1998] указывают, что в США женщины по поводу гинекологических заболеваний обращаются в отделения неотложной помощи и число подобных визитом составляет примерно 1,4 млн в год. Чаще всего врачи ставили диагнозы ВЗОМТ, инфекции нижних отделов мочеполовых путей, включая ЗППП.
В возрасте 15-24 лет женщины обращались в 2-3 раза чаще, чем в возрасте 25-44 лет. Половина обращений связана с инфекционными заболеваниями половых путей и тактику лечения необходимо знать данной категории врачей.
Т. Kirsh et al. [1998] также поделились наблюдениями надзора за заболеваниями в отделениях скорой помощи (ОСП) и обратили внимание на факторы неполной регистрации гонореи и гиподиагностики. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт ОСП в трех клиниках за 2 месяца. Оказалось, что клинические случаи гонореи идентифицировались на основании данных анамнеза, физикального обследования, тестирования и лечения. Из 936 случаев, при которых проводилось тестирование на гонорею, 29% больных не лечили, а 71% - прошли курс лечения.
Одна треть леченных больных прошли тестирование, но ни один из них не был зарегистрирован. В двух ОСП проводилась самостоятельная регистрация больных гонореей, причем 75,9 % случаев были подтверждены лабораторно. Отмечены значительные различия в объеме тестирования и регистрации в отдельных клиниках и в зависимости от пола больного. Неполная регистрация была связана и с проведением лечения без подтверждающего диагноза тестирования.
Таким образом, данная категория врачей не в полном объеме выполняет предписанные им функции.
R. Jarvis et al. [1978] изучили в Великобритании роль ОСП в обеспечении лечения ЗППП. Почти во все ОСП были разосланы анкеты, на которые ответили 64 % респондентов. Большая часть врачей ОСП направляла пациентов, подозрительных на ЗППП, в урогенитальные клиники.
Пятьдесят пять процентов ОСП имели возможность самостоятельно диагностировать не менее одного из 3 наиболее распространенных ЗППП (хламидиоз, гонорея, генитальный герпес) и только 6,25 % - на все три. Незначительная часть ОСП проводила подготовку медицинского персонала по раннему ведению случаев ЗППП.
Авторы подчеркивают необходимость обучения врачей скорой помощи раннему ведению случаев ЗППП и координации работы ОСП и отделений урогенитальных клиник для оптимального медицинского обслуживания пациентов.
Таким образом, зарубежом накоплен опыт работы семейных врачей, врачей скорой помощи в синдромной терапии лиц с ИППП и их совместной работы с венерологами.
Реструктуризация здравоохранения в РФ, передача части функций дерматовенерологической службы врачам общей практики (семейным врачам), диктует необходимость определения нозологических единиц, с которыми они будут работать, а также алгоритма ведения пациентов и создание научно-обоснованных протоколов лечения больных.
В нашей стране не отработаны показания и схемы лечения женщин со СГЦ и «низким» порогом диагностики ВЗОМТ, а также эпидемиологического лечения пациентов с клиническими проявлениями ИППП при наличии эрозивно-язвенных изменений на гениталиях. Этот пробел в определенной степени ликвидирован изданием данного методического пособия.
НОВИЗНА
Впервые в России апробированы схемы лечения женщин со СГЦ и «низким порогом» диагностики ВЗОМТ, предложенные СДС, показана низкая их эффективность. Установлены причины этого. Во - первых, схемы лечения пациентов со СГЦ не «перекрывают» Tr. vaginalis, в то время как в России удельный вес женщин с данной инфекцией составляет 32,3%; во- вторых, перед назначением синдромной терапии не выясняется анамнестически наличие воспалительных заболеваний органов малого таза и лечение по этому поводу у гинекологов, а следовательно занижаются дозы антибиотика.
Предложены новые высокоэффективные схемы синдромного лечения пациенток со СГЦ, «низким порогом» диагностики ВЗОМТ и мужчин с неосложненной формой уретрита.
Впервые в России разработаны схемы эпидемиологического лечения больных с эрозивно-язвенными проявлениями и их контактных лиц. Высокая эффективность схем объясняется подбором препаратов, «перекрывающих» возможных возбудителей эрозивно-язвенных проявлений и имеющую место микстинфекцию.
Определены показания к назначению синдромного, эпидемиологического, профилактического лечения в России.
|
