Приложение 3
Объект капитального строительства ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или заказчик _____________________________________________________
наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство __________________________________________
наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ______________________
___________________________________________________________________________
наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы, подлежащие освидетельствованию ________________________________________________________
наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
АКТ
освидетельствования скрытых работ
№ ______________________ «___»________________200_г.
Представитель застройщика или заказчика ______________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию _____________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: _____________
___________________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
произвели осмотр работ, выполненных _________________________________________
(наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы)
___________________________________________________________________________
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы ________________________
(наименование скрытых работ)
___________________________________________________________________________
2. Работы выполнены по проектной документации _______________________________
___________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. При выполнении работ применены __________________________________________
(наименование строительных материалов,
___________________________________________________________________________
(изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к ним требованиям: ___________________________________________________________
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля.)
5. Даты: начала работ «____»_________________200___г.
окончания работ «____»_________________200___г.
6. Работы выполнены в соответствии с __________________________________________
(указываются наименование, статьи
___________________________________________________________________________
(пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов,
разделы проектной документации)
7. Разрешается производство последующих работ по ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения)
Дополнительные сведения ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составлен в _______ экземплярах.
Приложения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель застройщика или заказчика ______________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию _________________ ___________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц: _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
|