3.3. Дифференциальный диагноз
По DSM—IV дифференциальный диагноз нарциссического расстройства личности проводится в отношении:
— параноидной шизофрении, которая отличается наличием выраженных бредовых состояний;
— расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, которые могут сосуществовать с нарциссическим расстройством личности (двойной диагноз);
— истерического расстройства личности, антисоциального расстройства личности, пограничного расстройства личности.
Рассмотрим отличие нарциссического расстройства личности от этих трех и некоторых других личностных расстройств более подробно.
Со структурной точки зрения, главное различие между нарциссическими личностями и личностями с иной патологией характера заключается в разной природе и функциях Эго-идеала. Наряду с истерическим, антисоциальным и пограничным расстройством, О. Кернберг сравнивает нарциссических личностей, склонных к перфекционизму, с обсессивно-компульсивными личностями. «Перфекционистское» стремление последних к «идеальной чистоте» представляет собой защиту от анально-садистской вины и конфликтов. Личностям с обсессивными чертами, несмотря на внешнюю холодность, свойственны глубина эмоциональных реакций и тонкое эмоциональное понимание других людей. Нарциссические личности отличаются эмоциональным безразличием и слабостью эмпатии. Более эмоционально-включенными и теплыми, способными к глубоким эмоциональным отношениям являются по сравнению с ними и истерические личности. Сексуальность нарциссических личностей отличается большей холодностью и расчетливой соблазнительностью (Kernberg O.F., 1975). Псевдогиперсексуальность истерических женщин отражает желание слиться с идеализируемым мужчиной (Reich A., 1953). Истерическая фантазия о том, чтобы «быть прекрасной и сильной женщиной», защищает от чувства неполноценности и кастрационной тревоги. Потребность в восхищении у истерических женщин интерпретируется как реактивное формирование по отношению к пенисовой зависти.
По DSM—IV, отличием антисоциального расстройства личности от нарциссического является открытое пренебрежение законом и правами других людей. О. Кернберг подчеркивал, что, не будучи антисоциальными, нарциссические личности чувствуют себя способными на антисоциальное поведение, если за этим не должно последовать наказания. У нарциссических личностей также присутствует патология Суперэго. Подчинение и приспособление к моральным требованиям регулируется страхом; других людей нарциссические личности обычно считают нечестными и соблюдающими моральные требования только из-за социального гнета. О. Кернберг видит в антисоциальности эксквизитную форму патологического нарциссизма, с инфильтрацией агрессии Грандиозного Я.
В исследовании Д.М. Швракича с соавторами (Svrakic D.M. et al., 1991) сравнивались структурные и клинические характеристики нарциссических и антисоциальных личностей. Авторы считают возможным отличать Грандиозное Я нарциссических личностей, характеризующееся грандиозностью и эксгибиционизмом, от деструктивного Я антисоциальных личностей, характеризующегося всемогуществом и деструктивностью. Деструктивное Я формируется вокруг «агрессивного ядра», ориентировано на деструкцию в решении внутренних и внешних проблем. Нарциссические личности склонны, скорее, к доминированию. Деструктивное Я образуется за счет слияния с идеализированным образом антисоциального отца или другого антисоциального героя. В идеальном Я-образе на первый план выступают деструкция и асоциальность. Если у нарциссических личностей может возникать чувство вины, то антисоциальным личностям оно вообще не свойственно. Нарциссические личности пассивно-паразитичны в своем поведении, антисоциальные — активно-агрессивны. Е. Роннингстам и Дж. Гундерсон считают отвержение норм, идеализацию, грандиозные фантазии, самоцентрацию, поиск внимания, чувство особых прав, веру в неуязвимость, установку на эксплуатацию других, недобросовестность, промискуитет, поверхностные ценности и криминальность общими чертами нарциссических и антисоциальных личностей.
Наиболее дискутируемой остается проблема дифференциации между нарциссическим и пограничным расстройствами личности. По DSM—IV, пограничное расстройство отличается большей выраженностью тревоги. Дж. Хаакен (Haaken J., 1983) считает пограничных личностей более сензитивными к реакциям других, а нарциссических — более агрессивными. О. Кернберг настивает на пограничной личностной организации при нарциссическом расстройстве, отмечая, что при сходной защитной организации нарциссические пациенты могут функционировать на более высоком психосоциальном уровне, чем открыто-пограничные — за счет большей толерантности к тревоге, лучшего контроля импульсивности и «псевдосублиматорного» потенциала.
Само понятие «пограничный уровень личностной организации» одни авторы считают полезным, так как этот уровень реально наблюдаем и диагносцируем (Nelson H.F. et al., 1985). Другие авторы ставят под вопрос валидность такого понятия (Reich J. & Frances A., 1984). Одни авторы считают такой конструкт диагностически-неспецифичным, другие — причинным конструктом клинической феноменологии (Kernberg O.F., 1984; Nelson H.F. et al., 1985; Kullgren G., 1987). Пограничный уровень личностной организации, характеризующийся фрагментарным образом Я, примитивными защитными операциями и слабой способностью к тестированию реальности, представляет собой нормальную раннюю структуру в развитии (Kernberg O.F., 1975). В патологических случаях происходит фиксация на этом уровне развития, что определяется как биологическими факторами (конституциональная нетолерантность к тревоге, агрессивность, генетическая уязвимость к определенным аффектам) (Kernberg О., 1975; Chetnic M., 1986; Bursten В., 1989), так и факторами окружения, такими, как экцессивные ранние фрустрации (Kernberg O.F., 1975).
Большинство личностных расстройств демонстрирует пограничный уровень личностной организации. Дж. Кролл с соавторами (Kroll J. ef al., 1981), используя «Интервью для пограничного личностного расстройства», показали, что различия между пограничным личностным расстройством и другими расстройствами не значимы. А. Митчелл (Mitchell A., 1985) полагает, что диагноз «пограничный» не следует относить к определенному расстройству; по его мнению, термин «пограничный» применим при любой характерологической патологии, когда отсутствует чувство интегрированного и целостного Я. Дж. Рейх и А. Франсес показали, что диагноз пограничной личностной организации (по О. Кернбергу) эквивалентен клиническому диагнозу какого-либо личностного расстройства. Различные адаптивные стратегии образуют специфические симптомы личностных расстройств, на глубинном же уровне все расстройства имеют пограничную личностную организацию. В таком случае патологический нарциссизм можно рассматривать как защиту, помогающую личности преодолеть «пограничное ядро». Нереалистические притязания на «особенность», «избранность» и «идеальность» компенсируют внутреннюю хрупкость, поэтому патологический нарциссизм, возможно, является неспецифическим признаком различных расстройств, а не только нарциссических. У. Кохен (Cohen Y., 1991) утверждает, что при нарциссическом личностном расстройстве нарциссическая грандиозность является защитой от чувства «никчемности», а при пограничном личностном расстройстве — от чувства одиночества. Е. Роннингстам и Дж. Гундерсон показали, что половина из 15 признаков патологического нарциссизма (агрессивность, промискуитет, самоцентрация, идеализация и обесценивание, надменность, высокомерие и грандиозные фантазии) присутствует в описании других личностных расстройств, и, с другой стороны, не все 15 признаков патологического нарциссизма входят в описание нарциссического расстройства личности.
Б. Барстен полагает, что каждое из личностных расстройств можно рассматривать как дериват нарциссизма. Он определяет нарциссизм как повышенный интерес к своему Я. При этом повторяющийся паттерн поведения, связанный с чувством «особенности» и с потребностью во внимании, может быть разным, что ведет к развитию различных личностных расстройств. Автор называет пациентов с нарциссическим расстройством личности «грандиозно-нарциссическими», а пациентов с антисоциальным расстройством личности — «манипулятивно-нарциссическими». Личностные расстройства, по его мнению, являются «городами» в «государстве» нарциссизма. Следуя этой логике, Д.М. Швракич с соавторами (Svrakic D.M. et al., 1991) вносят уточнения: по их мнению, пациентов с истерическим расстройством личности следует называть «манипулятивными», а с антисоциальным расстройством личности — «деструктивными». Они используют ту же метафору, что и Б. Барстен, но считают «государством» пограничную личностную структуру; «городом» — патологический нарциссизм, а «кварталами» — личностные расстройства.
В ранее рассмотренных работах в основном делался акцент на континуальность личностных расстройств и их «ядерную общность», как пограничных и/или нарциссических. Существуют и другие точки зрения, когда подчеркиваются различия между пограничным и нарциссическим расстройствами. Так, Х. Кохут считает пограничное расстройство более близким к шизофрении из-за выраженной фрагментации Я. С. Шоэн проводит различия между шизоидным, пограничным и нарциссическим расстройствами личности по 8 категориям, для обоснования наиболее адекватной терапевтической установки по отношению к каждому из расстройств. Ниже представлена таблица сравнения (по материалам семинара, проведенного С. Шоэном в г. Москве 28—30 сентября 1994 года).
Особенности
|
РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
|
Шизоидное
|
Пограничное
|
Нарциссическое
|
качества личности
|
1) уход, аутичность;
2) фрагментарность
|
1) беспомощность;
2) нуждаемость
|
грандиозность
|
внутренний объект
|
1) пожирающий;
2) привлекающий/ отвергающий
|
1) расщепленный;
2) все или ничего
|
всемогущий/ неполноценный аспекты Я
|
незавершенные задачи развития
|
привязанность
|
отделение
|
эмпатическая индивидуализация
|
пугающий/ избегаемый опыт
|
1) уничтожение;
2) поглощение
|
покинутость
|
унижение
|
пугающая эмоция
|
террор
|
депрессия
|
стыд
|
защиты
|
1) проекция;
2) дефлексия
|
1) интроекция;
2) конфлюенция
|
1) отрицание;
2) экстернализация
|
отношения
|
избегаются
|
зависимые
|
обесцениваются
|
поведение в терапии
|
1) заторможенные;
2) интеллектуализи-рованные
|
отреагирование
|
1) обесценивание;
2) сдерживание
|
терапевтическая установка
|
1) мягкая;
2) ненавязчивая
|
1) твердая, поддерживающая;
2) конфронтация
|
1) интерпретация нарциссической потребности;
2) принятие
|
|
