Документа

Скачать 0.6 Mb.

Название	Документа
страница	3/6
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6

Таблица 1. Частота наблюдения нефрологом на предиализных стадиях ХБП в зависимости от скорости клубочковой фильтрации и уровня альбуминурии.

		Уровень альбуминурии (или отношение к сывороточному креатинину)
Стадия ХБП	СКФ (мл/мин)	< 30 мг/сутки (мг/ммоль)	30-300 мг/сутки (мг/ммоль)	> 300 мг/сутки (мг/ммоль)
4 стадия	15 - 29	3 раза в год	3 раза в год	4 и более раз в год
5 стадия	менее 15	4 и более раз в год	4 и более раз в год	4 и более раз в год

У пациентов с ХБП и СКФ <20 мл/мин, в качестве альтернативе диализной терапии необходимо рассматривать возможность выполнение превентивной трансплантации почки от живого родственного донора.

При использовании расчетных методик для оценки остаточной функции почек в 5 стадии ХБП рекомендуется использовать формулу CKDEPI.

Расчет СКФ по формуле MDRD

(CКФ = 170 × креатинин (мг/дл) - 0,999 × возраст - 0,176 × мочевина (мг/дл) -0,17 × альбумин (г/л) 0,318; поправочными коэффициентами для женщин × 0,762, для чернокожих × 1,18) дает результат, меньше коррелирующей с показателем СКФ, определенным лабораторным методом.
2. Программа диализного лечения.
2.1. Гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю, и общее эффективное диализное время должно быть не менее 720 минут в неделю, за исключением случаев значительной остаточной почечной функции. Двухразовый в неделю диализ неприемлем (1 А).
2.2. Число и/или продолжительность сеансов лечения могут быть увеличены: (1 А).

При невозможности достичь требуемой эффективности за 4 часа
При выраженной гемодинамической нестабильности в ходе сеанса гемодиализа.
При неконтролируемой фосфатемии,
Выраженном нарушении статуса питания

2.3. Сосудистый доступ. остается ключевым, фундаментальным компонентом адекватного гемодиализа и должен обеспечить безопасную и эффективную терапию, достаточный кровоток, быть простым и надежным в использовании, неся минимальный риск для пациента, получающего диализ.

"Золотой" стандарт при выборе сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа -нативная артерио-венозная фистула.

При невозможности формирования нативной артерио-венозной фистулы используется:

артерио-венозный протез.
двухпросветный «перманентный» туннельный катетер как временный доступ (следует в основном рассматривать, на время для формирования артерио- венозной фистулы или протеза).
«Перманентный» туннельный катетер как постоянный доступ (может рассматриваться при невозможности формирования фистулы или протеза или при планировании гемодиализа на недлительный период).

Применение двухпросветного «острого, временного» нетуннельного катетера нежелательно, допустимо при острой необходимости срочного формирования доступа и невозможности иных вариантов. Такой катетер насколько возможно быстро должен быть заменен на артерио-венозную фистулу, протез или туннельный катетер (1 А).

. Центральные венозные катетеры (как туннелированные так и стандартные) устанавливаются:

у пациентов без постоянного доступа при потребности в экстренном гемодиализе
при позднем направление на лечение, на время формирования или коррекции АВФ.

Этот доступ может быть единственно доступным у пациентов, у которых создание или реконструкция фистулы или сосудистого имплантата представляется технически сложным, рискованным или невозможным, у лиц более старшего возраста, с сердечно- сосудистыми заболеваниями и/или с сахарным диабетом.
3. Количественные характеристики эффективности лечения.
3.1. Выведение веществ с низкой молекулярной массой. Маркером в данном ранге веществ является мочевина (1 А).
3.1.1. Доза диализа должна выражаться коэффициентом очищения Kt/V по мочевине, представленного в виде эквилибрированного показателя (eKt/V) и рассчитанного на основании двухпуловой кинетической модели с изменяемым объемом (1 А).
3.1.2. Эквилибрированный показатель рассчитывается по величине spKt/V – показателя, рассчитанного по формуле, основанной на однопуловой модели с изменяемым объемом, с учетом ожидаемого влияния перераспределения мочевины (1 А).
Формула для расчета эквилибрированного показателя eKt/V по величине spKt/V с учетом перераспределения мочевины .

eKt/V = spKt/V (0,6 × spKt/V/t) + 0,03 (для артерио-венозного доступа),

eKt/V = spKt/V (0,47 × spKt/V/t) + 0,02 (для вено-венозного доступа),

где spKt/V – показатель, рассчитываемый по однокамерной модели с

изменяемым объемом.

Для определения spKt/V в клинической практике используется формула с

натуральным логарифмом, основанная на однокамерной модели с изменяемым объемом распределения мочевины:

spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × Ct/Co) × 0,55 dBW/V

или, принимая, что V = 0,55 BW:

spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × Ct/Co) × dBW/BW

где

К – клиренс диализатора в конкретных условиях;

t – продолжительность диализа в минутах;

V – объем распределения пациента;

Co – исходная концентрация вещества (мочевины);

Ct – концентрация вещества в данный момент времени (при определении Kt/V за процедуру – концентрация по окончании сеанса лечения);

BW – вес пациента;

dBW – изменение веса пациента в ходе процедуры, что приблизительно равно объему ультрафильтрации.

Формула для расчета стандартизованного недельного Kt/V (stdKt/V)

где 10080 – число минут в неделе, e – число e, t – средняя продолжительность

сеанса за месяц в минутах, N – число сеансов за неделю.
3.1.3. При определении Kt/V по концентрации мочевины ошибки в заборе проб крови могут приводить к существенным отклонениям величины показателя. Для того, чтобы избежать искажения реального показателя, необходимо при заборе проб крови придерживаться следующих правил.

Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине.

• Начальная проба должна забираться из артериального отсека сосудистого доступа, при этом надо избегать возможности разведения крови гепарином или другими растворами, в связи с чем Kt/V может недооцениваться.

• Конечная проба должна забираться так, чтобы избежать влияния рециркуляции в доступе, в связи с которой может определяться заниженная концентрация мочевины и переоцениваться Kt/V.
В конце диализа применяется следующая процедура.

−Установить скорость ультрафильтрации = 0.

−Снизить скорость кровотока до 100 мл/мин на 15 секунд. Это оптимальный промежуток времени, необходимый для того, чтобы новая, нерециркулирующая кровь попала в магистраль и артериальный порт.

−Точно через 15 секунд забрать пробу крови из артериального порта, ближайшего к пациенту. В этом случае сохраняется воздействие сердечно-легочной рециркуляции, для вычисления eKt/V должно использоваться первое из двух уравнений, предназначенное для артерио-венозного доступа.
Конечная проба может забираться через 1-2 минуты после снижения скорости кровотока, когда артерио-венозный градиент мочевины, связанный с сердечно- легочной рециркуляцией, исчезнет. Этот метод отличается преимуществом, так как позволяет исключить вариабельность воздействия сердечно-легочной рециркуляции, однако здесь имеется опасность недооценки Kt/V из-за очень раннего перераспределения мочевины.
Принципиально возможно определения эквилибрированного показателя по концентрации мочевины, определенной через 30 минут после окончания сеанса гемодиализа, когда происходит выравнивание концентраций в различных секторах организма. Эквилибрированная проба должна забираться из артериального доступа после тщательного промывания кровью пациента. Вычисление Kt/V проводится по формуле однопуловой модели с изменяемым объемом (формуле расчета spKt/V с натуральным логарифмом). В клинической практике такой способ определения эквилибрированного показателя неудобен и мало применим.
3.1.4. При трехразовом в неделю проведении гемодиализа/ гемодиафильтрации минимальная доза одного сеанса должна составлять по эквилибрированному показателю eKt/V – 1,2; что соответствует spKt/V – 1,4. Стандартизованный недельный показатель Kt/V (по Gotch) должен быть ≥2.2 (1 А).

3.1.5. Показатель Kt/V по пробам крови должен определяться ежемесячно (1 А), если не производится постоянный мониторинг Kt/V в течение каждого сеанса диализа валидизированными аппаратными методами (ионный диализанс, фотометрическое исследовании, уреазный метод и др.) с расчетом средней величины за месяц (1 В).
3.1.6. При использовании аппаратных методов определения Kt/V должна быть достигнута доза диализа, соответствующая однопуловому показателю (spKt/V, не менее 1,4).
3.1.7. При оценке эффективности гемодиализа у пациентов с остаточной функцией почек может учитываться величина СКФ (2 В). Однако для пациентов, получающих лечение ГД (ГДФ) рекомендуется в клинической практике ориентироваться на необходимые величины показателя Kt/V вне зависимости от наличия остаточной функции почек (2 В).
3.1.8. Для учета остаточной функции почек у пациентов на гемодиализе при оценке суммарной дозы очищения необходимо проводить ее лабораторное определение со сбором мочи за весь междиализный интервал и исследованием клиренсов мочевины и креатинина.

Среднее арифметическое значение данных клиренсов может быть приплюсовано к эффективности гемодиализного лечения.

Для пересчета СКФ в эквивалент Kt/V используется метод Касино – Лопеса.

Поскольку на фоне диализной терапии отмечается прогрессивная утрата остаточной функции почек, при оценке суммарной дозы очищения должны использоваться актуальные величины СКФ с давностью не более 2 месяцев (2 В).

3.1.9. Продолжительность каждого сеанса при трехразовом в неделю лечении должна быть не менее 4 часов, вне зависимости от формального достижения эффективности процедуры по показателю Kt/V на более ранних ее стадиях (1 А).

Продолжительность сеансов лечения является независимым фактором, определяющим результаты лечения. Недопустимо сокращение времени лечения на том основании, что формальная эффективность сеанса по показателю Kt/V достигнута раньше, чем за 4 часа.

Снижение диализного времени допускается:

при сохраненной остаточной функции почек,
при скорости клубочковой фильтрации более 2 мл/мин, но при этом определение остаточной почечной функции должно проводиться лабораторным (не расчетным по формуле) методом не реже 1 раза в 2 мес.

Определение дозы диализа по концентрации мочевины производится не чаще 1 раза в месяц.
3.2. Выведение веществ средней молекулярной массы.
3.2.1. Оценка выведения среднемолекулярных веществ осуществляется по додиализному уровню β2-микроглобулина. (2 В).

3.2.2.У пациентов высокого риска показано применение высокопоточных синтетических мембран, улучшающих выведение β2-микроглобулина.

3.2.3. Специальные показания к применению высокопоточных синтетических мембран включают:

диагноз сахарного диабета (Уровень доказательности А);
признаки нарушения питания (Уровень доказательности А);
снижение выраженности диализного амилоидоза (Уровень доказательности В);
снижение повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений (Уровень доказательности D).

3.2.4. Для увеличения выведения средне- и высокомолекулярных веществ наиболее эффективны конвективные методики (гемодиафильтрация), осуществляемые на высокопоточных диализаторах – гемодиафильтрах (коэффициент ультрафильтрации более 20 мл/час/мм рт. ст., коэффициент просеивания для β2- микроглобулина свыше 0,6). (1 А).

3.2.5. При использовании гемодиафильтраци on-line критерием эффективности конвективного переноса является объем замещения за процедуру (1 А). Высокообъемной считается процедура с конвекционным объемом свыше 24 литров (2 В).

3.2.6. В качестве специальных показаний для проведения высокообъемной гемодиафильтрации on-line могут рассматриваться:

профилактика и снижение выраженности диализного амилоидоза (Уровень доказательности В);
снижение повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений (Уровень доказательности В);
гемодинамическая нестабильность во время сеанса диализа, резистентная к иным вариантам профилактики (Уровень доказательности С);
клинически значимое асептическое воспаление, резистентное к иным вариантам лечения (Уровень доказательности С);
гиперфосфатемия,резистентная к терапии(Уровень доказательности С);
анемия, сопровождающаяся резистентностью к эритропоэзсти-мулирующим препаратам (Уровень доказательности С).

3.2.7. Наиболее частым методом замещения конвекционного объема при гемодиафильтрации on-line является постдилюция. Показаниями к предилюции или смешанной дилюции являются трудности достижения целевого конвекционного объема или опасность "тромбирования" диализатора вследствие избыточной гемоконцентрации или по другим причинам.

При предилюционном способе (компоненте) замещения объем ультрафильтрации должен рассчитываться с учетом разведения крови в экстракорпоральном контуре (1 А).
4. Биосовместимость и экстракорпоральный контур.

4.1. Следует избегать использования диализных мембран, в значительной степени активирующих систему комплемента и клеточные элементы крови (1 В).

4.2. Оптимальным способом стерилизации диализаторов следует считать паровую стерилизацию (чистый маркетинг!). Лучевая стерилизация может вызывать деградацию некоторых материалов диализатора. Следует избегать использования диализаторов и других компонентов экстракорпорального контура, стерилизованных окисью этилена (1 В).
4.3. При подготовке экстракорпорального контура необходимо обеспечивать заявленный производителем объем промывки. При отсутствии информации минимальным объемом являются 2 литра раствора (1 В).
4.4.Многократное использование компонентов системы экстракорпорального контура настоятельно не рекомендуется (1 В).
4.5. При использовании мембран, выполненных из материалов, способных активировать брадикининовую систему (полиакрилонитрил), не показано назначение ингибиторов ангиотензинконвертазы (1 А).
4.6. Для исключения баротравмы эритроцитов и воздушной эмболии необходимо использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку (1 А) (таблица 3), а также скорость кровотока, соответствующую дебиту сосудистого доступа, что гарантирует величину отрицательного давления перед насосом крови не ниже - 200 мм рт. ст.
Таблица 2.

Рекомендуемый размер игл в зависимости от предписанной скорости кровотока.

Скорость кровотока (мл/мин)	Размер игл	Внутренний диаметр (мм)
≤ 200	17G	1,5
200 - 280	16G	1,6
280 - 400	15G	1,8
≥ 400	14G	2,0

4.7. Для предотвращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре в ходе сеансов лечения должны использоваться антикоагулянты или антитромботические агенты (1 А).
Наиболее распространенным антикоагулянтом является нефракцио-нированный гепарин, который должен использоваться в виде постоянной инфузии с нагрузочной дозой в начале диализа. Примерные схемы проведения антикоагуляции нефракционированным гепарином представлены в таблице 4.</20>

1 2 3 4 5 6

	7. отчеты 44 Для распечатки документа, карточки и резолюции нажмите пиктограмму «Печать»(1) над карточкой документа. 36		Справочник «Сводный перечень заказчиков» (спз) 89 Назначение и маршрут... Описание типов данных, используемых при определении полей документов и справочников 64
	Тема: Создание текстов Образовательные: познакомить с правильной посадкой за компьютером, с созданием текстового документа, с составными частями текстового...		Учебник. Часть 1 Введите аннотацию документа. Аннотация обычно представляет собой краткий обзор содержимого документа. Введите аннотацию документа....
	Утвержден Приказом Министерства регионального развития Российской... В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: дата введения документа 20 мая 2011 года, а не 1 января 2013 года		Инструкция по формированию документа "Совокупный годовой объем закупок" Федерального закона. На основании данного документа в пк «web-торги-кс» реализованы контроли при формировании плана-графика в соответствии...
	Инструкция по работе с программой directum overDoc. Оглавление Отправка... В открывшемся окне выделить необходимый документ (рис. 3). Нажать на кнопку «Открыть»		Практическая работа №1. Тема: «Создание простейшего html-документа. Форматирование текста» Цель работы: познакомиться со структурой html-документа и на основе создать свою страницу; изучить основные тэги форматирования текста...
	Инструкция по использованию ключа электронной подписи и ее носителей Электронная подпись (ЭП) является составной частью электронного документа и предназначена для защиты данного электронного документа...		Методическая разработка по обучению аннотированию и реферированию... Введите цитату из документа или краткое описание интересного события. Надпись можно поместить в любое место документа. Для изменения...
	Мастер-класс: Создание текстового документа на основе шаблона Цель: Создание текстового документа на основе шаблона (буклета) на тему «В мире профессий»		Справочник «егрюл» (Единый государственный реестр юридических лиц... Подсистемой обеспечения интеграции подсистем государственной интегрированной информационной системы управления общественными финансами...
	Ответы на трудные вопросы будьте объективны опирайтесь на факты Веб-панели Microsoft Word, выключите схему документа (разделение окна word на две части) если она появится при Ваших программных...		Инструкция по оформлению дубликата утерянного перевозочного документа... Данный документ устанавливает основные правила оформления дубликата утраченного пассажирского перевозочного документа и предназначен...
	Техническое задание 2011 Права и распространение Все права интеллектуальной... Распространение копий допускается по согласованию с разработчиками документа. Оригиналы в электронном виде и в виде утвержденных...		Инструкция по технике безопасности и электромагнитной совместимости монтаж саэ Настоящий документ содержит важные указания по технике безопасности. Просим вас внимательно изучить указания данного документа и...

Документа

Похожие: