Документа

Скачать 0.6 Mb.

Название	Документа
страница	4/6
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6

Таблица 3. Схемы дозирования нефракционированного гепарина

Стандартная доза	Исходная: 25 МЕ/кг Поддерживающая: 1000 МЕ/час, остановить за 30- 60 минут до окончания	При повышенной кровоточивости или тромбообразовании изменить дозу соответственно на 500 МЕ/час
Низкая доза	Исходная: 10 МЕ/кг Поддерживающая: 10 МЕ/кг/час, остановить за 30-60 минут до окончания	При повышенной кровото-чивости исключить нагрузоч ную дозу При персистирующей крово точивости или тромбообра зовании изменить дозу инфузии соответственно на 500 МЕ/час

.

4.8. При дозировании антикоагулянтов должны учитываться тромбогенность поверхностей экстракорпорального контура, особенности процедуры и индивидуальные особенности пациента (1 В).
4.9. При наличии рисков применения нефракционированного гепарина, таких как

кровоточивость, инсульт
гепарин-индуцированная тромбоцитопения
анафилактические реакции целесообразно применение препаратов фракционированного (низкомолекулярного) гепарина (таблица 4).

Таблица 4.

Схемы применения препаратов фракционированного (низкомолекулярного) гепарина].

Далтепарин	Низкий риск кровотечения	85 анти-Ха-МЕ/кг как болюс (ГД до 5 час) или исходный болюс 30-35 МЕ/кг, поддерживающая доза 10-15 МЕ/кг/час (целевой анти-Ха 0.5 ≥ МЕ/мл
Далтепарин	Высокий риск кровотечения	85 анти-Ха-МЕ/кг как болюс (ГД до 5 час) или исходный болюс 30-35 МЕ/кг, поддерживающая доза 10-15 МЕ/кг/час (целевой анти-Ха 0.5 ≥ МЕ/мл)
Эноксапарин	Низкий риск кровотечения	100 анти-Ха-МЕ/кг как болюс, при образовании сгустков повторить 50-100 анти-Ха-МЕ/кг
Эноксапарин	Высокий риск кровотечения	50 анти-Ха-МЕ/кг при использовании двухпросветного катетера, 75 анти-Ха-МЕ/кг при использовании однопросветного катетера
Надропарин	Обычный риск кровотечения	ГД до 4 час. Болюсно: при весе больного < 50 кг 2850 анти-Ха-МЕ, 50-69 кг – 3800 анти-Ха-МЕ, >70 кг – 5700 анти-Ха-МЕ
Тинзапарин		4500 анти-Ха-МЕ болюсно в артериальную линию, на следующем ГД: увеличить на 500 МЕ при видимых сгустках, уменьшить на 500 МЕ при длительном кровотечении из фистулы

4.10. При повышенном риске кровотечения необходимо редуцировать антикоагулянтную терапию (1 А). Возможно использование дозированной гепаринизации, безгепаринового диализа, в том числе – на мембранах с антикоагуляционным покрытием, регионарной цитратной антикоагуляции, диализа с цитратным диализатом и др. Регионарная гепаринизация с инактивацией протамином не рекомендуется ввиду опасности кровотечения после завершения сеанса лечения.

4.11. При развитии индуцированной гепарином тромбоцитопении 2 типа необходимо рассмотреть альтернативные препараты, такие как прямые ингибиторы тромбина, гепариноиды или перевод пациента на лечение перитонеальным диализом (1 А).
Оценка коагуляции во время диализа осуществляется на основании

визуального контроля:
чрезмерно темная кровь
наличие сгустков в артериальном конце диализатора
темные участки (волокна) в диализаторе
маятникообразное движение крови в сегменте между диализатором и венозной ловушкой
образование пены с последующим формированием тромба в венозной ловушке
быстрое заполнение кровью линий датчиков давления
наблюдения за давлением в экстракорпоральном круге: нарастание трансмембранного давления, снижение давления в венозной ловушке
вида диализатора после процедуры
измерения объема диализатора.

Избыточное введение гепарина непосредственно после завершения сеанса лечения может быть оценено по длительности кровотечения из мест пункции АВФ.

Абсолютных показаний к применению в качестве антикоагулянта при гемодиализе фракционированных гепаринов не имеется, тем не менее, такие препараты в сравнении с нефракционированным гепарином могут рассматриваться как предпочтительные с точки зрения

безопасности, отличаясь меньшей частотой возникновения гепарин- индуцированной тромбоцитопении, гиперкалиемии и кровотечений;
удобства в использовании (возможность применения в виде болюсного однократного введения, более предсказуемый антикоагуляционный эффект);
улучшения липидного профиля .

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) I типа наблюдается при первичном или после долгого перерыва использовании гепарина и характеризуется снижением тромбоцитов в течение 5 дней после начала гепаринизации. Клинических последствий не имеет и отмены гепарина не требует. ГИT II типа – серьезное осложнение, обусловленное выработкой антител и характеризующееся выраженной тромбоцитопенией, высокой частотой тромбозов и кровотечений. Частота ГИT II типа у диализных пациентов невелика (1-3%), однако создает серьезные проблемы, поскольку требует полной отмены любых препаратов гепарина и применения альтернативных методов антикоагуляции.

5. Чистота диализных жидкостей.

5.1. При проведении сеансов лечения должна использоваться вода, по химической и бактериологической чистоте удовлетворяющая требованиям соответствующего стандарта (1 А).

5.2. Для обеспечения показателей качества воды и диализирующей жидкости в центре диализа должна иметься рабочая программа мониторинга, определяющая спектр и частоту исследований.

5.3. При использовании высокопоточных диализных мембран необходимо использовать сверхчистую диализирующую жидкость (1 А). Для снижения выраженности хронического воспаления применение сверхчистого диализата показано во всех случаях (1 В).

Такие свойства диализирующей жидкости обеспечиваются инкорпорированием дополнительных ультрафильтров в систему подачи диализата.
Таблица 5. Требования к бактериологической чистоте диализирующей жидкости и сверхчистой диализирующей жидкости

Параметр	Диализирующая жидкость*	Сверхчистая диализирующая жидкость**
Число колонии-формирующих единиц/мл	менее 100	менее 0,1
Концентрация бактериального эндотоксина ЭЕ/мл	менее 0,25	менее 0,03

* Российский и международный стандарты

** международный стандарт

5.4. При проведении конвективных процедур с приготовлением замещающей жидкости из диализата (гемодиафильтрации on-line) должна использоваться аппаратура, сертифицированная для данного вида лечения (1 А).

5.5. Предписанная производителем стерилизация системы гидравлики диализного аппарата (тепловая, химическая или комбинированная) должна проводиться после каждой процедуры лечения (1 А).

5.6. В качестве основного буфера диализирующей жидкости должен использоваться бикарбонат натрия (1А). Для исключения бактериального загрязнения концентрата диализирующей жидкости желательно использование бикарбоната в сухом виде (1 В). При использовании жидкого бикарбонатного концентрата открытая канистра должна использоваться в течение 1 дня (2 В).

На практике бактериологическая «сверхчистота» диализирующей жидкости обеспечивается при выполнении двух условий:

вода, подающаяся к аппарату, удовлетворяет требованиям «воды для гемодиализа» (число колонии-образующих единиц не более 100, содержание бактериального эндотоксина не более 0,25 в мл);
аппарат оснащен специальным фильтром диализирующей жидкости, который меняется, стерилизуется и тестируется в полном соответствии с инструкцией производителя.

Подобными фильтрами оснащены все современные аппараты для гемодиализа. При проведении ГДФ on-line сверхчистый диализат перед подачей в кровоток пациента в качестве замещающей жидкости (субституата) проходит еще одну ступень фильтрации.

6. Контроль величины гидратации, отработка состояния эуволемии, профилактика интрадиализной гипотензии. Состав диализирующей жидкости.
6.1. Контроль состояния гидратации или верификация величины «сухого веса» у пациентов на программном гемодиализе должны осуществляться на регулярной основе, но не реже 1 раза в месяц (1 А).
6.2. У пациентов с частыми эпизодами интрадиализной гипотензии, не позволяющими устранить клинические признаки гипергидратации, требуется объективизация уровня волемии (1 А). Оценка статуса гидратации по данным биоимпедансного анализа может рассматриваться как оптимальный метод в практике программного гемодиализа (1 В).
6.3. Частое возникновение интрадиализной гипотензии у пациентов с отработанным сухим весом требует углубленного обследования сердечно-сосудистой системы (1 В).
6.4. Снижение величины междиализной гидратации и, соответственно, скорости ультрафильтрации в ходе сеанса лечения является мерой первого порядка для профилактики интрадиализных осложнений (1 А).
6.5. Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гидратации, является модификация диеты со строгим ограничением потребления хлорида натрия (1 А).
6.6. Величина междиализной гидратации не должна превышать 4,5% сухого веса пациента или 15% внеклеточного объема (1 В).
6.7. Скорость не восполняемой ультрафильтрации в ходе сеанса лечения не должна превышать 12 мл/час на 1 кг массы тела пациента (1 В).
6.8. Оценка динамики относительного объема крови в ходе сеанса лечения позволяет объективизировать статус волемии (1 В). Индивидуализированное автоматическое управление ультрафильтрацией на основании показателей относительного объема крови позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии (2 В).
6.9. Профилирование скорости ультрафильтрации позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии (2 В). Пульсирующие профили ультрафильтрации нежелательны (2 В).

6.10. При использовании профилирования концентрации натрия в диализате или при создании высокого градиента по натрию между диализатом и плазмой необходимо учитывать возможность перегрузки организма пациента натрием, чреватой артериальной гипертензией, развитием жажды и увеличением междиализной гидратации (1 А).
6.11. Применение диализата с содержанием глюкозы 5,0 – 5,5 ммоль/л для профилактики гипогликемии и повышения гемодинамической стабильности целесообразно у всех больных и обязательно у пациентов с сахарным диабетом, у которых может применяться диализат с содержанием глюкозы до 11 ммоль/л (1 А).
6.12. Применение диализата с содержанием Са 1,75 ммоль/л у больных на программном гемодиализе нецелесообразно. Уровень Са 1,5 ммоль/л показан при гиперпаратиреозе, целевых значениях Са и отсутствии признаков сосудистой кальцификации. Уровень Са 1,25 ммоль/л и ниже показан при гипопаратиреозе, гиперкальциемии и сосудистой кальцификации (1 В).
6.13. Увеличенное до 3,0–3,5 ммоль/л содержание калия в диализате показано пациентам с сахарным диабетом, пациентам, находящимся на лечении расширенной диализной программой, а также склонным к гипокалиемии в связи с особенностями диеты и сопутствующей патологии (1 В).
6.14. Применение ацетата в качестве основного буфера диализирующей жидкости не показано во всех случаях и противопоказано пациентам с сахарным диабетом и патологией печени (1 А).
6.15. Предиализный уровень бикарбоната сыворотки должен находиться в пределах 21 – 24 ммоль/л; последиализный не должен превышать 29 ммоль/л. При установке уровня бикарбоната диализирующей жидкости необходимо учитывать влияние ацетатного иона или цитратного иона в зависимости от типа кислого компонента бикарбонатного концентрата (1 В).
6.16. Снижение температуры диализата позволяет уменьшить частоту интрадиализной гипотензии (1 А). Избыточное снижение температуры может привести к относительной централизации кровообращения и увеличению «эффекта рикошета» после сеанса с общим снижением эффективности диализа. Наиболее эффективным в этом отношении является изотемпературный диализ, который может рассматриваться в качестве меры первого порядка для профилактики интрадиализной гипотензии (1 В).
6.17. Конвективные методики отличаются большей гемодинамической стабильностью вследствие охлаждающего воздействия замещающей жидкости (1 В).

6.18. При неэффективности мероприятий, направленных на профилактику интрадиализной гипотензии, необходимо рассмотреть модификацию программы лечения в сторону увеличения частоты и/или продолжительности сеансов лечения (1 А), а также возможность перевода на лечение перитонеальным диализом.
Состояние гипергидратации оказывает на основные результаты лечения – заболеваемость и смертность - весьма значимое отрицательное воздействие.
Величина гипергидратации у пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом, слагается из двух компонентов:

.Первый междиализная прибавка в весе, практически целиком зависящая от количества потребляемой жидкости – интермиттирующая гипергидратация.
Второй- «базовая», персистирующая гипергидратация у пациентов с неправильно отработанным сухим весом, то есть в тех ситуациях, когда избыточный объем сохраняется в организме даже после сеанса лечения с ультрафильтрацией.

Адекватный последиализный вес, так называемый сухой вес, характеризующий состояние нормогидратации или даже незначительной дегидратации, не достигается у трети пациентов на программном гемодиализе.

Достижение сухого веса у значительной части пациентов на ПГД осложняется интрадиализной симптоматикой, связанной с обеднением внутрисосудистого объема на фоне ультрафильтрации, прежде всего – интрадиализной гипотензией.
Интрадиализная гипотензия не только снижает эффективность сеансов лечения, но способствует прогрессированию сердечной недостаточности, что результируется снижением выживаемости пациентов .
Профилактика интрадиализной гипотензии базируется на следующих основных моментах.

Объективизация величины сухого веса на основе клинических данных с привлечением при необходимости всех дополнительных методов обследования.
Минимизация величины междиализной гипергидратации. Первоочередной задачей при этом является ограничение поступления натрия в организм пациента. Необходимо пересмотреть диету, а в ходе сеансов лечения избегать высокого градиента натрия между диализатом и кровью больного.
Поддержание постоянства внутрисосудистого объема в ходе сеансов лечения.

Помимо снижения скорости ультрафильтрации за счет минимизации междиализной гипергидратации и/или продления процедуры, необходимо рассмотреть применение монитора относительного объема крови с функцией автоматического управления скоростью ультрафильтрации.
Профилирование концентрации натрия в диализате и скорости ультрафильтрации не могут рассматриваться как эффективные мероприятия, направленные на поддержание внутрисосудистого объема.

Обеспечение адекватного сосудистого тонуса и сердечного выброса. Постепенное снижение температуры диализата (не ниже 35°С); оптимальным вариантом является проведение изотемпературного лечения. Проведение процедур только на бикарбонатном концентрате. При отсутствии противопоказаний – увеличение содержания кальция в диализате до 1,5 ммоль/л. Отказ от питания во время процедуры.

При неэффективности всех перечисленных маневров – увеличение частоты и/или продолжительности сеансов лечения. В крайних случаях – перевод на лечение перитонеальным диализом.

Применение ацетата натрия в качестве буфера диализата не рекомендуется в первую очередь из-за меньшей гемодинамической стабильности при ацетатном диализе.

Кислый компонент бикарбонатного концентрата традиционно содержит уксусную кислоту или ее соли, что результируется содержанием ацетатного иона в бикарбонатном диализате 3,0 – 6,0 ммоль/л.

1 2 3 4 5 6

	7. отчеты 44 Для распечатки документа, карточки и резолюции нажмите пиктограмму «Печать»(1) над карточкой документа. 36		Справочник «Сводный перечень заказчиков» (спз) 89 Назначение и маршрут... Описание типов данных, используемых при определении полей документов и справочников 64
	Тема: Создание текстов Образовательные: познакомить с правильной посадкой за компьютером, с созданием текстового документа, с составными частями текстового...		Учебник. Часть 1 Введите аннотацию документа. Аннотация обычно представляет собой краткий обзор содержимого документа. Введите аннотацию документа....
	Утвержден Приказом Министерства регионального развития Российской... В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: дата введения документа 20 мая 2011 года, а не 1 января 2013 года		Инструкция по формированию документа "Совокупный годовой объем закупок" Федерального закона. На основании данного документа в пк «web-торги-кс» реализованы контроли при формировании плана-графика в соответствии...
	Инструкция по работе с программой directum overDoc. Оглавление Отправка... В открывшемся окне выделить необходимый документ (рис. 3). Нажать на кнопку «Открыть»		Практическая работа №1. Тема: «Создание простейшего html-документа. Форматирование текста» Цель работы: познакомиться со структурой html-документа и на основе создать свою страницу; изучить основные тэги форматирования текста...
	Инструкция по использованию ключа электронной подписи и ее носителей Электронная подпись (ЭП) является составной частью электронного документа и предназначена для защиты данного электронного документа...		Методическая разработка по обучению аннотированию и реферированию... Введите цитату из документа или краткое описание интересного события. Надпись можно поместить в любое место документа. Для изменения...
	Мастер-класс: Создание текстового документа на основе шаблона Цель: Создание текстового документа на основе шаблона (буклета) на тему «В мире профессий»		Справочник «егрюл» (Единый государственный реестр юридических лиц... Подсистемой обеспечения интеграции подсистем государственной интегрированной информационной системы управления общественными финансами...
	Ответы на трудные вопросы будьте объективны опирайтесь на факты Веб-панели Microsoft Word, выключите схему документа (разделение окна word на две части) если она появится при Ваших программных...		Инструкция по оформлению дубликата утерянного перевозочного документа... Данный документ устанавливает основные правила оформления дубликата утраченного пассажирского перевозочного документа и предназначен...
	Техническое задание 2011 Права и распространение Все права интеллектуальной... Распространение копий допускается по согласованию с разработчиками документа. Оригиналы в электронном виде и в виде утвержденных...		Инструкция по технике безопасности и электромагнитной совместимости монтаж саэ Настоящий документ содержит важные указания по технике безопасности. Просим вас внимательно изучить указания данного документа и...

Документа

Похожие: