ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ
ЛЕЧЕНИЮ И РЕАБИЛИТАЦИИ
1. Травмы позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периодах.
2. Все соматические заболевания в острой стадии и хронические в стадии обострения или декомпенсации.
3. Инфекционные заболевания (включая гнойные процессы и венерические заболевания) в острой или заразной формах.
4. Наличие показаний к оперативному вмешательству или применению других специальных методов лечения.
5. Обширные трофические нарушения и пролежни, требующие хирургического лечения.
6. Кожные заболевания.
7. Тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие проведению активного восстановительного лечения:
- ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии;
- нарушения ритма и проводимости, опасные для жизни;
- стойкая, с высокими цифрами, артериальная гипертония;
- перенесенный менее чем 1 год назад инфаркт миокарда;
- сердечная недостаточность 2-3 степени;
- заболевания легких с дыхательной недостаточностью;
- почечная недостаточность;
- сахарный диабет (декомпенсация или нестабильное течение);
- бронхиальная астма;
- злокачественные новообразования и болезни крови;
- все формы туберкулеза в активной стадии;
- выраженный общий и церебральный атеросклероз.
8. Психические заболевания, слабоумие, эпилепсия с частыми припадками, изменения личности.
9. Все формы наркомании и алкоголизма.
10. Кахексия любого происхождения.
11. Кровотечения различного происхождения (часто повторяющиеся и обильные).
12. Беременность, начиная с 26-й недели.
13. Неустраненная компрессия спинного мозга или недостаточная консолидация перелома позвоночника.
14. Флеботромбозы любой локализации.
15. Другие заболевания, препятствующие применению комплекса восстановительного лечения, необходимого больным с ТБСМ.
КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ТБСМ
Рассматривая показания к восстановлению двигательных функций пациентов с полным нарушением проводимости, следует учитывать, что минимальный уровень локомоторных навыков необходим каждому больному, так как он повышает социально-бытовую адаптацию, оказывает общеукрепляющее действие, снижает риск трофических расстройств. Известно, что некоторые пострадавшие даже с полным нарушением проводимости на уровне C7-Th1 способны передвигаться при помощи вспомогательных средств. Кроме того, в большинстве случаев возможна положительная неврологическая динамика, которая тем вероятнее, чем раньше начаты мероприятия двигательной реабилитации.
Высокий показатель тревожности и состояние депрессии среди спинальных пациентов требует обязательного психологического тестирования до начала реабилитационных мероприятий.
Для составления индивидуальной программы реабилитации пациента необходимо следовать определенному диагностическому алгоритму, который в восстановительном и позднем периодах ТБСМ включает следующие этапы:
а) сбор анамнеза у пациента и лица, доставившего больного в реабилитационный стационар или отделение восстановительного лечения;
б) изучение выписной документации из нейрохирургического отделения многопрофильного стационара, где проходил первый этап лечения больного;
в) осмотр и пальпация больного;
г) исследование неврологического статуса пациента;
д) лабораторные и инструментальные методы диагностики (анализы крови и мочи, электронейромиография, исследование регионального кровотока, электрокардиография, МРТ и КТ-диагностику рентгенодиагностические и ультразвуковые методы, исследование походки, ЭЭГ).
Сбор анамнеза
Анамнестические сведения позволяют оценить давность патологического процесса (травмы или заболевания), степень стабильности и возможность нагрузки на позвоночник (по рекомендациям хирурга, косвенным признакам, дополнительным методам исследования), наличие хронических воспалительных процессов или других сопутствующих заболеваний.
Необходимо обращать особое внимание на жалобы пациента, позволяющие оценить мотивационный фон, на котором будут разворачиваться мероприятия по двигательной реабилитации. Выяснение у больного, что, по его мнению, в наибольшей мере ограничивает его бытовую и социальную активность (двигательные расстройства, болевой синдром или иная патология) дает информацию об установке на определенный лечебный комплекс.
На основании опроса больного можно составить точное представление о предшествующем восстановительном лечении, чтобы с учетом уже имеющегося опыта организовать преемственность реабилитации. Не следует категорично изменять привычный кинезитерапевтический комплекс, даже если он, по мнению врача, не совсем адекватен. Коррекцию следует проводить постепенно, включая новые двигательные задания и исключая старые. Одномоментная замена выработанного двигательного навыка всегда приводит к глубокому психологическому срыву, сопровождающемуся усугублением двигательных расстройств.
При сборе анамнеза пациента в восстановительном периоде ТБСМ рекомендован тест, разработанный Американской Академией Физической Терапии и Реабилитации в качестве стандартного метода измерения нарушений жизнедеятельности в реабилитационных учреждениях США "Мера Функциональной Независимости (Functional Independence Measure) или FIM". Шкала FIM состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (пункты 1-13) и интеллектуальных (пункты 14-18) функций. Навыки оценивает лечащий врач по 7-балльной шкале, затем подсчитывается сумма баллов по всем пунктам опросника (пропуск пунктов не допускается, если какую-либо функцию невозможно оценить, соответствующий пункт оценивается баллом "1"). Суммарная оценка может составлять от 18 до 126 баллов, чем выше суммарная оценка, тем полнее независимость больного в повседневной жизни. Кроме того, пункты теста помогут лечащему врачу в составлении индивидуальной программы реабилитации больного и оценке эффективности реабилитационных мероприятий в динамике при последующих поступлениях пациента.
Таблица 3
Тест Американской Академии Физической Терапии
и Реабилитации
МЕРА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ
FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIM)
Семибальная шкала оценки пунктов:
7 - полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени);
6 - ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно либо нуждается в постороннем совете);
5 - минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза/ортеза);
4 - незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно);
3 - умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50-75% необходимых для исполнения задания действий);
2 - значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50% действий);
1 - полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий).
БЛАНК ДЛЯ ОТВЕТОВ
Навыки
|
Баллы
|
Самообслуживание
1. Прием пищи (пользование столовыми приборами,
поднесение пищи ко рту, жевание, глотание).
2. Личная гигиена (чистка зубов, причесывание,
умывание лица и рук, бритье либо макияж).
3. Принятие ванны/душа (мытье и вытирание тела,
за исключением области спины).
4. Одевание (включая надевание протезов/ортезов),
верхняя часть тела (выше пояса).
5. Одевание (включая надевание протезов/ортезов)
нижняя часть тела (ниже пояса).
6. Туалет (использование туалетной бумаги после
посещения туалета, гигиенических пакетов)
|
|
Контроль функции тазовых органов
7. Мочевой пузырь (контроль мочеиспускания и, при
необходимости, использование приспособлений для
мочеиспускания - катетера и т.д.).
8. Прямая кишка (контроль акта дефекации и, при
необходимости, использование специальных
приспособлений - клизмы, калоприемника и т.д.)
|
|
Перемещение
9. Кровать, стул, инвалидное кресло (способность
вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться
на стул или инвалидное кресло и вставать с них).
10. Туалет (способность пользоваться унитазом -
садиться, вставать).
11. Ванна, душ (способность пользоваться кабиной
для душа либо ванной)
|
|
Подвижность
12. Ходьба/передвижение с помощью инвалидного
кресла (баллу "7" соответствует возможность ходьбы
без посторонней помощи на расстояние не менее 50
метров, баллу "1" - невозможность преодолеть
расстояние более 17 метров).
13. Подъем по лестнице (баллу "7" соответствует
возможность подъема без посторонней помощи на 12-14
ступеней, баллу "1" - невозможность преодолеть
высоту более 4 ступеней)
|
|
Двигательные функции: суммарный балл
|
|
Общение
14. Восприятие внешней информации (понимание речи
и/или письма).
15. Изложение собственных желаний и мыслей (устным
или письменным способом)
|
|
Социальная активность
16. Социальная интеграция (взаимодействие с членами
семьи, медперсоналом и прочими окружающими).
17. Принятие решений (умение решать проблемы,
связанные с финансами, социальными и личными
потребностями).
18. Память (способность к запоминанию
и воспроизведению полученной зрительной и слуховой
информации, обучению, узнаванию окружающих)
|
|
Интеллект: суммарный балл
|
|
Суммарный балл
|
|
Изучение выписной документации
При изучении выписной документации из нейрохирургического стационара, где больной находился на первом этапе лечения позвоночно-спинно-мозговой травмы, для оптимизации обследования и лечения пациентов с ТБСМ, алгоритмизации реабилитационного процесса необходимо выявить все основные факторы, лимитирующие нагрузки, оценить показания и противопоказания к восстановлению локомоции у больных с ТБСМ. Эти данные будут потом дополнены результатами общего и неврологического осмотра, а также результатами лабораторных и инструментальных методов исследования.
Осмотр и пальпация
Первичный осмотр и пальпация позволяют выявить наличие у больного противопоказаний к реабилитационным мероприятиям.
В ходе общего осмотра определяют состояние и физическое развитие пациента, состояние тканей, пропорциональность сложения, оценивают двигательное поведение больного (способ передвижения и его симметричность, точность и аккуратность движений). При осмотре конечностей изучают ось, наличие укорочений и деформаций костей и суставов, выраженность трофических нарушений. Положение конечности в состоянии покоя позволяет оценить тонические соотношения и состояние сухожильно-мышечного аппарата. Например, если пальцы рук пациента с шейным уровнем травмы находятся в положении разгибания, то наиболее вероятными причинами этого являются более высокий тонус разгибателей или тендовагинит разгибателей пальцев.
Пальпация позволяет определить тургор кожи, подкожной клетчатки, мышц и связочного аппарата. Особое внимание необходимо уделить коже подошвенной поверхности стопы. Истонченная и нежная кожа, с одной стороны, свидетельствует об отсутствии адекватной нагрузки на ноги, с другой стороны, препятствует дальнейшей двигательной реабилитации, так как может вызывать усиление болевого и спастического синдромов.
В ходе осмотра выявляют сегменты конечностей с повышенным и пониженным тонусом, а также триггерные зоны, поддерживающие спастический синдром и провоцирующие извращенные двигательные реакции. Целесообразно измерение объемов конечностей, если одна из основных задач - увеличение мышечной силы и массы.
При изучении функции внутренних органов реабилитолог, работающий совместно с врачом-терапевтом, должен решить вопрос о готовности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. При исследовании желудочно-кишечного тракта необходимо иметь в виду, что язвенно-эрозивные процессы данной локализации встречаются у больных с поражением спинного мозга в 18% случаев, и неадекватная двигательная нагрузка может вызвать тяжелое внутреннее кровотечение.
Врач должен производить осмотр и пальпацию больного полностью, а не только отдельных "профильных зон", что позволит свести к минимуму диагностические ошибки и наиболее рационально составить индивидуальную программу реабилитации.
Неврологическое обследование
При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA/ISCSCI - American Spine Injury Assosiation/International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury - международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга). Шкала имеет цифровое выражение оценки неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (C5-Th1) и 5 сегментов для нижних (L2-S1) конечностей.
Неполные повреждения спинного мозга подразделяют на следующие клинические синдромы: центромедуллярный синдром - повреждение встречается практически только в шейном отделе, характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними; переднемедуллярный синдром - нарушение двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности; синдром Броун-Секара - нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потеря болевой и температурной чувствительности на противоположной (половинное повреждение спинного мозга более характерное для ножевых ранений и опухолей); синдром поражения конуса и конского хвоста - вялый паралич ног и арефлекторные мочевой пузырь и сфинктер прямой кишки.
По степени повреждения спинного мозга всех больных делят на 5 типов (см. табл. 4).
Таблица 4
СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ СПИННОГО МОЗГА
Степень нарушения
проводимости
спинного мозга <*>
|
Описание
|
A
|
Полное: нет сохранных движений и чувствительности
в сегментах S4-S5
|
B
|
Неполное: чувствительность (но не движения) сохранена ниже
неврологического уровня поражения (в том числе в сегментах
S4-S5)
|
C
|
Неполное: двигательные функции ниже неврологического <**>
уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства
ключевых мышц ниже уровня поражения - менее 3 баллов
|
D
|
Неполное: двигательные функции ниже неврологического
уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства
ключевых мышц ниже уровня поражения равна или более 3
баллов
|
E
|
Норма: двигательные функции и чувствительность в норме
|
--------------------------------
<*> Сохранено обозначение оценочных уровней латинскими буквами, как в оригинале.
<**> Под неврологическим уровнем поражения понимают наиболее каудальный сегмент спинного мозга, который еще обеспечивает нормальную двигательную и чувствительную иннервацию обеих сторон тела.
Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 - плегия, 1 - пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 - активные движения в облегченном положении, 3 - активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги), 4 - активные движения с преодолением некоторого сопротивления, 5 - активные движения против полного сопротивления.
Силу мышц оценивают с двух сторон, и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ - не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.
В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным. Это определяет прогноз и тактику лечения. Необязательной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра.
Чувствительность проверяют в 28 сегментах с 2 сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, относящейся к четкому анатомическому ориентиру. C2 - затылочный бугор, C3 - надключичная ямка, C4 - вершина акромиально-ключичного сустава, C5 - латеральная сторона локтевой ямки, C6 - большой палец, C7 - средний палец, C8 - мизинец, Th1 - медиальная сторона локтевой ямки, Th2 - вершина подмышечной впадины, Th3 - третий межреберный промежуток, Th4 - уровень сосков, Th5-Th9 - соответствующие межреберные промежутки, Th10 - уровень пупка, Th11 - одиннадцатый межреберный промежуток, Th12 - паховая складка, L1 - половина расстояния между Th12 и L2, L2 - середина передней поверхности бедра, L3 - медиальный мыщелок бедра, L4 - медиальная лодыжка, L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюс-нефалангового сустава, S1 - латеральная поверхность пятки, S2 - подколенная ямка по средней линии, S3 - седалищный бугор, S4-S5 - перианальная зона.
Чувствительность оценивают по следующей шкале: 0 - отсутствие чувствительности, 1 - нарушенная чувствительность, 2 - нормальная чувствительность. Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра проставляют НТ.
Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствительность проверяют касанием ваткой или волосками Фрея.
Результаты исследования чувствительности вносят в карту. При проверке 28 сегментов с 2 сторон максимальное число баллов может составлять 56. Дополнительно определяют анальную чувствительность, выявляя степень повреждения - полная или неполная.
При оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления, которые оценивают как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Для оценки мышечно-суставного чувства предлагают тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносят в карту, но дают дополнительную информацию о степени повреждения.
Для более полной характеристики неврологического статуса также определяют:
а) наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов);
б) двигательный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Большинство мышц иннервируются более чем одним корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэтому отношение одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением. Иннервация мышцы одним сегментом при отсутствии иннервации другим приведет к слабости. Двигательный уровень определяют как наиболее низкий сегмент с силой мышц не менее 3 баллов при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют нормальную силу - 5 баллов;
в) чувствительный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией;
г) зона частичного поражения - дерматомы и миотомы каудальней неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. Необходимо указывать точное число сегментов с нарушенной двигательной или чувствительной функцией с двух сторон - зону частичного поражения. К дерматому относят область кожи, иннервируемую чувствительными аксонами одного нервного корешка, а к миотому - мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка.
|
