Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного
|
Скачать 1.64 Mb.
|
|
СТАНДАРТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СПИННОГО МОЗГА В классификации используют следующие определения. Тетраплегия - потеря функций рук, ног, туловища, тазовых функций, возникшая в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне. Параплегия - потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшая в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста. Тетрапарез - неполное нарушение функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшее в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне. Парапарез - неполное нарушение функций рук или ног, тазовых функций, возникшее в результате повреждения шейных (центромедуллярный синдром), грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, повреждения конуса или корешков конского хвоста. Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны таким образом, что осмотр можно проводить в положении на спине. При этом достигается полная оценка двигательной и чувствительной сфер. Благодаря этому удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и точно определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным моментом для выбора тактики восстановительного лечения и оценки эффективности реабилитации в динамике. ОСЛОЖНЕНИЯ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ ТБСМ Повреждения позвоночника и спинного мозга в восстановительном и позднем периодах ТБСМ вызывают целый ряд осложнений, которые могут быть классифицированы следующим образом: 1) инфекционно-воспалительные осложнения; 2) трофические нарушения; 3) нарушения функции тазовых органов; 4) деформации опорно-двигательного аппарата. К инфекционно-воспалительным осложнениям в восстановительном и позднем периодах ТБСМ относят хронический эпидурит, при котором хронический воспалительный процесс распространяется на эпидуральную клетчатку, и арахноидит, протекающий по типу хронического продуктивного воспалительного процесса и приводящий к сдавлению спинного мозга. Одним из наиболее тяжелых и частых осложнений, развивающимся при повреждении спинного мозга травматического характера, являются пролежни мягких тканей. Пролежни возникают по данным различных авторов у 43-90% взрослых пациентов с патологией спинного мозга. Расстройства движения, чувствительности и тазовых функций, характерные для поражения спинного мозга, затрудняют уход за больными, создавая условия для образования пролежней на фоне нарушенной нейротрофики. Снижение иммунного статуса больного способствует инфицированию пролежневых ран и вызывает у 20-40% взрослых пациентов развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося выраженной интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. В 7-9% наблюдений эти больные погибают от раневого сепсиса. Пролежневые очаги значительно затрудняют проведение реабилитационных мероприятий. Одним из решающих в настоящее время является и экономический аспект проблемы лечения пролежней, которые заметно увеличивают материальные затраты на уход, лечение и реабилитацию пациентов. По данным зарубежных авторов примерно четвертая часть средств, расходуемых на лечение больных с повреждением спинного мозга, тратится именно на лечение пролежней. Поэтому изучение возможностей современных альтернативных технологий способных изменить клиническую, медико-социальную и экономическую составляющую лечения и реабилитации пациентов после спинальных травм с пролежнями играет ключевое значение для здравоохранения РФ. Нарушение функции тазовых органов чаще всего зависит от уровня и степени повреждения спинного мозга, при этом развиваются следующие формы нейрогенного мочевого пузыря: 1) норморефлекторная, когда мочеиспускание наступает при нормальном объеме мочевого пузыря в условиях нормального, пониженного или повышенного тонуса; 2) гипорефлекторная, характеризующаяся низким внутрипузырным давлением, снижением силы детрузора и резко заторможенным рефлексом мочеиспускания, что приводит к перерастяжению мочевого пузыря и большому количеству остаточной мочи; 3) гиперрефлекторная, при которой опорожнение мочевого пузыря происходит по типу автоматизма и сопровождается недержанием или неудержанием мочи; 4) арефлекторная с отсутствием пузырного рефлекса, перерастяжением мочевого пузыря или истинным недержанием мочи. Расстройство функции мочевого пузыря, как правило, осложняется развитием инфекции в мочевыводящих путях, что на фоне дистрофических процессов в слизистой оболочке пузыря приводит к развитию уросепсиса. Деформация опорно-двигательного аппарата заключается в деформациях позвоночника в виде кифоза или сколиоза вследствие пареза или паралича мышц туловища с резким нарушением статики, а также к деформациям конечностей вследствие изменения тонуса мышц, нейрогенных артропатий и параоссальных и параартикулярных оссификаций. Одной из причин возникновения деформаций опорно-двигательного аппарата является отсутствие адекватной ортопедической профилактики в процессе лечения больного с ТБСМ. Лабораторные и инструментальные методы диагностики Для оценки тяжести заболевания, прогнозирования результатов восстановительного лечения, контроля динамики и целенаправленного поиска реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде ТБСМ необходимо использовать весь современный лабораторно-инструментальный диагностический комплекс, имеющийся в распоряжении врача. Лабораторные исследования Ни одно из лабораторных исследований не проводится в медицинской практике так широко, как анализ крови. Клинический анализ периферической крови позволяет врачу предположить ту или иную патологию, что определяет дальнейшую тактику обследования и лечения больного. В восстановительном и позднем периодах ТБСМ необходимо уделять особое внимание клеточному составу крови, количеству гемоглобина и СОЭ, чтобы своевременно обнаружить наличие болезней крови, анемии, воспалительного, инфекционного или аллергического процесса и не усугублять их течение проведением реабилитационных мероприятий. Учитывая вынужденное положение, малоподвижный образ жизни, а также изменение вязкости и свертываемости крови и тенденцию к повышенному тромбообразованию у больных с ТБСМ, рекомендовано обязательное исследование коагулограммы у всех пациентов этой группы еще до начала восстановительного лечения. Изменение показателей биохимического анализа крови приобретает диагностическое значение лишь в совокупности с клиническими признаками поражения внутренних органов и служит врачу указанием к дальнейшему обследованию пациента и выявлению патологии внутренних органов с помощью других диагностических методов. Особое внимание следует уделить больным с поражением на уровне Th9-S4 сегментов, так как эти сегменты осуществляют иннервацию органов брюшной полости и малого таза, а дефект спинного мозга на этом уровне сопровождается, как правило, нарушением деятельности внутренних органов. Исходя из того, что среди наиболее частых осложнений у больных с ТБСМ выявлено нарушение функции тазовых органов и инфекционно-воспалительные заболевания, общий анализ мочи - один из распространенных методов обследования. Изменение состава мочи, ее плотности, наличие патологических примесей является противопоказанием к проведению реабилитационных мероприятий и требует диагностики и лечения патологического процесса. Рентгенологическая диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга Современные рентгенографические исследования - это важный информативный и широко распространенный метод определения изменений анатомической структуры позвоночника у больных с ТБСМ. Рентгенография в 3 проекциях позволяет выявить изменения оси позвоночника, смещение и вывихи позвонков, патологию кранио-вертебрального перехода и C2 позвонка, наличие костной деформации, и, в некоторых случаях, изменение тени паравертебральных мягких тканей. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы. Однако рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии ответить на все вопросы, возникающие у реабилитолога, и только проведение компьютерной томографии (КТ) позволяет выявить полный объем костной травмы. При этом сама процедура не требует сложных укладок больного, а время обследования занимает всего несколько минут. Компьютерная томография позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах не всегда видны, будучи скрытыми дужками позвонков. Практика обследования больных со спинальной травмой показала, что метода КТ недостаточно для точной оценки спинно-мозгового канала, тем более что и резкость изображения значительно снижается при изменении формата снимка. Миелография является дополнительным методом исследования, позволяя определить проходимость субарахноидального пространства и выявить уровень блока, наличие разрывов твердой мозговой оболочки спинного мозга. Для установления нижней границы блока субарахноидального пространства производят восходящую миелографию (введение контрастного вещества в промежутке L4-L5 или L5-S1 позвонков) с наклоном головного конца рентгеновского стола вниз. Для определения верхней границы блока выполняют нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в большую или боковую затылочную цистерну) с подъемом головного конца рентгеновского стола. Поворачивая пациента на столе, после введения контрастного вещества врач может увидеть характер заполнения субарахноидального пространства контрастным веществом, обтекание "препятствий", локализацию компремирующего субстрата. Метод компьютерной миелографии более чувствителен, поэтому для диагностики используют меньшее количество контрастного вещества, что является его преимуществом. Кроме того, при компьютерной миелографии удается выявить локализацию и протяженность компрессии спинного мозга, проходимость субдурального пространства, размеры спинного мозга и позвоночного канала. В тех случаях, когда возникают сомнения в трактовке проведенных исследований, когда клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгенологическую и КТ-картину и есть необходимость визуализировать спинной мозг, целесообразно проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ позволяет видеть мягкотканые структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, киста), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков. В диагностике посттравматических грыж дисков метод МРТ занимает ведущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на МР-томограммах может быть выявлена посттравматическая грыжа диска. У некоторых больных после травмы позвоночника в остром периоде рентгенологических признаков повреждения позвонков не наблюдается, а через 3-6-8 месяцев внезапно или после незначительной физической нагрузки в месте прежней травмы появляется резкая боль, и при проведении рентгенографии позвоночника выявляется компрессионный перелом позвонка (болезнь Вернея-Кюммеля, посттравматический спондилит). Объясняется это тем, что в момент травмы происходит кровоизлияние в тело позвонка, нарушается его кровоснабжение и возникает асептическое воспаление, переходящее в асептический некроз костных балок, в результате чего позвонок через несколько месяцев "проседает". С помощью метода МРТ такие кровоизлияния в тела позвонков легко обнаружить в остром периоде спинальной травмы. Электрофизиологические методы исследования нарушений двигательных и чувствительных функций Электронейромиографическое (ЭНМГ) диагностическое обследование позволяет качественно и количественно определять функциональное состояние нервно-мышечной системы в условиях длительной адинамии и гиподинамии больного с ТБСМ и проводится с целью выявления степени сохранившегося произвольного сокращения скелетной мышцы или эффективности лечебно-восстановительного процесса в результате проведенного хирургического вмешательства, лечебной электростимуляции или физкультурно-реабилитационных мероприятий. Электронейромиографию в зависимости от методов отведения и регистрации электрической активности мышц подразделяют на интерференционную, локальную и электростимуляционную. Интерференционная электронейромиография - метод отведения электрической активности от мышц накожными электродами при произвольных, вызванных или спонтанных сокращениях мышц, отражающий суммарную электрическую активность мышечных волокон. Этот метод является наиболее распространенным в клинической практике и применяется для определения нарушения возбудимости и сократимости мышц или функционального состояния нервно-мышечного аппарата, что отражается в изменениях частотных и амплитудных параметров ЭНМГ. Однако у пациентов с ТБСМ этот метод в большинстве случаев невозможен к применению, так как у этой категории больных мышцы глубоко паретичны, что не позволяет использовать дозированную нагрузку, а отведение ЭНМГ осуществляется во время максимально возможного сокращения мышцы, и затем проводится спектральный анализ и интегрирование за определенный промежуток времени. Локальная электронейромиография - метод отведения электрической активности от мышечных волокон, входящих в состав отдельных двигательных единиц, с помощью коаксиальных игольчатых электродов, погруженных в мышцу, или накожных электродов во время произвольных и спонтанных сокращений скелетных мышц. Этот метод является одним из самых чувствительных электрофизиологических методов, позволяющих выявить электрическую активность и изменение функционального состояния отдельных двигательных единиц, являющихся элементарными структурами нервно-мышечного аппарата. Метод локальной ЭНМГ можно использовать в диагностических целях для определения функционирования эфферентных путей у больных с ТБСМ после нейрохирургических операций, лечебно-реабилитационных процедур, лечебной электростимуляции, а также при определении развития атрофического процесса мышц после длительной гиподинамии или адинамии больного. Электростимуляционная электронейромиография - наиболее информативный из диагностических методов при обследовании больных с ТБСМ, который применяется для определения нарушения функции моносинаптической рефлекторной дуги с помощью регистрации Н-ответа. Это играет большую роль в диагностическом заключении о функциональном состоянии спинномозговых сегментарных нейрональных структур и объясняет возможный механизм нарушения спинномозговых функций в различные посттравматические сроки и на различных уровнях поражения спинного мозга. Другим распространенным электрофизиологическим методом исследования функционального состояния ЦНС является электроэнцефалография (ЭЭГ). Учитывая большой процент сочетанной травмы у больных с ТБСМ, проведение электроэнцефалографии в стандартных отведениях необходимо для исключения эпилептической активности и снижения порога судорожной готовности, что является прямым противопоказанием для проведения интенсивной медикаментозной и физической стимулирующей терапии. Для оценки функционального состояния афферентных нервных путей спинного мозга и периферических нервных афферентных волокон у больных с ТБСМ используется другой метод электроэнцефалографии - метод вызванных потенциалов. Этот метод регистрирует колебания электрических потенциалов в коре головного мозга при многократном раздражении периферического нерва и основан на выявлении электрической активности мозга при раздражении дистального звена различных анализаторов: зрительного, слухового, чувствительного. Особенность методики обследования больных с ТБСМ с целью выяснения сохранности проведения возбуждения через область травмы или выявления нарушения афферентной проводимости спинно-мозговых путей заключается в том, что периферическое звено чувствительного анализатора раздражают ритмическим импульсным током пороговой силы. При этом суммируются до 500-1000 ответов на стимуляцию периферического нерва, а для электрического раздражения, чаще всего, выбирают крупные периферические нервные стволы. Вызванные потенциалы отводятся электродами, фиксированными на голове в проекции соматосенсорного поля коры головного мозга. Основными показателями изменения функционального состояния чувствительного анализатора являются наличие вызванного потенциала, его латентный период, величина его амплитуды и скорость проведения возбуждения в определенных участках сенсорного пути, причем отводящие электроды, кроме расположенных на голове, могут находиться на уровне разных сегментов спинного мозга или на нервных сплетениях. Отведение потенциалов по ходу распространения возбуждения дает возможность дополнительно получать информацию о функциональных нарушениях сегментарной и спинно-мозговой эфферентной проводимости у больных с ТБСМ. Для исключения у больных с ТБСМ противопоказаний к реабилитационным нагрузкам со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения пациентам адекватного восстановительного лечения и коррекции терапии всем больным с ТБСМ необходимо проводить в динамике электрокардиографию. Особенно тщательно нужно обследовать больных с поражением на уровне Th3-Th5 сегментов, поскольку эти сегменты осуществляют иннервацию сердца, и дефект спинного мозга на этом уровне может сопровождаться нарушением сердечной деятельности. Методы клинического анализа движений Клинический анализ движений регистрирует и изучает локомоцию обследуемого пациента, используя при этом три основных двигательных теста - ходьба, основная стойка и произвольные циклические движения в суставах и сегментах тела. Клинический анализ походки позволяет оценить ее ритмичность, перекаты стопы по опоре, функцию суставов нижних конечностей, включение мышц в двигательный акт, динамическую функцию конечностей и другие параметры, позволяющие оценить функциональное состояние всего опорно-двигательного аппарата. Изучение баланса тела спокойно стоящего человека называется стабилометрией и включает информацию о положении проекции общего центра тяжести на плоскость опоры, его колебания около среднего положения, амплитудно-частотные и другие характеристики. Стабилометрия позволяет оценить состояние системы контроля баланса тела, опорно-двигательной, нервной, вестибулярной, зрительной систем и чувствительной сферы. Кроме того, метод очень сенситивен к воздействию на обследуемого любыми известными реабилитационными процедурами: ЛФК, физиотерапия, медикаментозная и мануальная терапия и т.д., поэтому может использоваться не только для функциональной диагностики двигательной патологии, но и для планирования лечебного процесса, динамического наблюдения в период реабилитации, оценки отдаленного результата и долговременного прогнозирования восстановительного лечения с последующей коррекцией индивидуальной реабилитационной программы пациента. Методы клинического анализа движений у больных с ТБСМ имеют ограничение: их применяют только к пациентам, умеющим самостоятельно ходить или ходить с помощью средств дополнительной опоры (костыли, трости и др.) и самостоятельно стоять без дополнительной поддержки или опоры в течение 30-60 секунд. Ультразвуковые методы диагностики Чтобы исключить противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий всем больным с ТБСМ необходимо проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, поскольку длительное вынужденное положение этих пациентов приводит к развитию застойных явлений, трофических нарушений и дискинетических синдромов. Особенно тщательно нужно обследовать больных с поражением на уровне Th9-S4 сегментов, так как эти сегменты осуществляют иннервацию органов брюшной полости и малого таза, и дефект спинного мозга на этом уровне сопровождается, как правило, нарушением деятельности внутренних органов. Для диагностики нарушений кровоснабжения головного мозга, легких, печени, конечностей, органов малого таза и определения показателей центральной гемодинамики больным с ТБСМ рекомендуется проводить ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), которая позволяет получить большое количество диагностической информации о скорости движения крови по исследуемому участку сосудистого русла, направлении движения крови, объеме кровяной массы, движущейся с определенными скоростями, и, исходя из этих параметров, обосновать суждение о нарушении правильности кровотока, состоянии сосудистой стенки, наличии атеросклеротического стеноза или закупорки сосудов, а также оценить коллатеральное кровообращение. У больных с ТБСМ необходимо проводить исследование венозной циркуляции в нижних конечностях, учитывая значительную частоту и опасность малосимптомных флеботромбозов у этой группы пациентов. С этой целью применяется более современная методика - дуплексное сканирование, которая позволяет не только оценить линейную скорость кровотока по магистральным сосудам, но и получить в реальном времени изображение сосудистой стенки, уточнить морфологию патологических образований и измерить степень стеноза артерий. Нейропсихологическое обследование Последствия травмы позвоночника и спинного мозга в связи со стойкими и выраженными функциональными нарушениями, стойкой утратой двигательных функций, длительностью периода восстановления, сенсорной и социальной депривацией, утратой профессионального, а нередко и семейного статуса приводят к патологическим реакциям личности на болезнь, а впоследствии к деформации личности и девиантному поведению, что препятствует активной направленности на преодоление дефекта. У больных с последствиями спинальной травмы в ранний и промежуточный периоды доминируют депрессивные реакции, аутизация, ощущения отчуждения и изоляции, а также гиперкомпенсаторные реакции гетероагрессии и самообвинения. В восстановительном и позднем периодах психопатологические реакции личности на болезнь, имевшие место на раннем этапе, нередко сменяются рентными установками, тенденцией к манипуляциям окружающими, инфантилизацией личности и другими психопатологическими формированиями. В восстановительном периоде ТБСМ особенно велика вероятность развития у больных психопатологических состояний, связанных с резким нарушением привычного жизненного стереотипа, несбывшимися ожиданиями быстрого восстановления нарушенных функций, осознанием тяжести развившихся нарушений. Психоэмоциональные расстройства, в первую очередь тревожные и депрессивные, обычно существенно нарушают активность больного при проведении восстановительного лечения, поэтому их раннее выявление очень важно для реабилитолога. Для оценки показателя тревожности и депрессии рекомендуется применять шкалу НИИ психоневрологии им. В.М. Бехтерева. Таблица 5 ШКАЛА ДЕПРЕССИИ НИИ ПСИХОНЕВРОЛОГИИ ИМ. В.М. БЕХТЕРЕВА Инструкция Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже утверждений и для каждого из них выберите ответ, соответствующий тому, как вы себя чувствуете в последнее время. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.
|
