Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс
|
Скачать 1.35 Mb.
|
|
Раздел IV Тарифного соглашения); - применения финансовых санкций (Раздел IV Тарифного соглашения); - организации и проведения ЭКМП. 27. В целях эффективного использования средств обязательного медицинского и социального страхования, и исключения случаев повторной оплаты медицинских услуг, оказанных вследствие несчастных случаев и профзаболеваний, установлен следующий порядок экспертизы: 27.1. сведения о принятом ТРО ФСС решении об оплате расходов на лечение Застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве ТРО ФСС не позднее 10 рабочих дней со дня принятия решения направляет в ТФОМС. 27.2. ТФОМС в течение 3 рабочих дней со дня получения сведений, поступивших от ТРО ФСС, на основании регионального сегмента ЕРЗ в системе ОМС идентифицирует Застрахованных, указанных в сведениях, и передает в течение 5 рабочих дней с даты получения сведений соответствующим СМО следующие сведения о Застрахованных, в отношении которых ТРО ФСС принято решение: 1) фамилия, имя, отчество Застрахованного; 2) номер полиса ОМС; 3) дата рождения; 4) наименование документа, удостоверяющего личность; 5) серия и номер документа, удостоверяющего личность; 6) наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность; 7) дата выдачи документа, удостоверяющего личность; 8) дата несчастного случая на производстве; 9) дата начала лечения; 10) диагноз; 11) наименование медицинской организации; 12) ОГРН медицинской организации; 13) адрес медицинской организации; 14) номер телефона медицинской организации с кодом города. Сведения передаются в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации и ЭЦП с соблюдением требований законодательства РФ по защите персональных данных (Приложение № 5 к настоящей Инструкции). При технической невозможности обеспечения ЭЦП подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться реестром на бумажном носителе, при этом реестр должен содержать дату его составления, подпись, фамилию, имя, отчество исполнителя, заверен подписью директора ТФОМС и скреплен печатью ТФОМС. 27.3. СМО, получивший от ТФОМС сведения о Застрахованном, в отношении которого ТРО ФСС принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего несчастного тяжелого случая на производстве, при проведении МЭК принимает меры по исключению оплаты данного случая оказания медицинской помощи за счет средств ОМС, а при его оплате до получения соответствующих сведений от ТФОМС при проведении реэкспертизы – о неполной оплате расходов медицинской организации при последующих расчетах. 27.4. СМО, в срок не позднее 3 дней после завершения МЭК, предоставляет в ТФОМС информацию об отклоненных от оплаты случаев оказания медицинской помощи, которые признаны тяжелыми несчастными случаями на производстве, в связи с чем, лечение застрахованных по таким случаям подлежит оплате за счет средств обязательного социального страхования (Приложение № 6 к настоящей Инструкции). 27.5. При выявлении случаев, подлежащих оплате ГУ-ТРО ФСС, оформляется акт МЭК или акт реэкспертизы, в 3-х экземплярах и данные случаи исключаются из оплаты путем уменьшения суммы оплаты текущего счета. Один экземпляр подписанного акта хранится у СМО, второй – направляется в структурное подразделение ТФОМС, третий направляется в медицинскую организацию. 27.6. ТФОМС принимает меры по исключению оплаты за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, Застрахованным за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС. 28. При проведении МЭЭ специалистами-экспертами проводится экспертиза доступности медицинской помощи, которая заключается в анализе сроков предоставления плановой медицинской помощи, сроков ожидания плановой госпитализации в стационар и дневной стационар, их сопоставлении с нормативными сроками, установленными ТПГГ. 29. СМО ежемесячно, в ходе проведения целевой МЭЭ, на основании реестра пациентов, получивших скорую медицинскую помощь по виду помощи «вызов с проведением системного тромболизиса на догоспитальном этапе», проводит сверку данных сводного реестра с реестром оказанных медицинских услуг ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи» (г. Тюмень), ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» (г. Тобольск), ГБУЗ ТО «Областная больница № 4» (г. Ишим), ГБУЗ ТО "Областная больница № 12" (г. Заводоуковск), ГБУЗ ТО "Областная больница № 20" (с. Уват), ГБУЗ ТО "Областная больница № 23" (г. Ялуторовск) для определения объема медицинской помощи, оказанной пациентам, получившим на догоспитальном этапе системный тромболизис за период 6-ти месяцев предшествующих, и 6-ти месяцев, следующих после проведения системного тромболизиса. 30. СМО ежемесячно, в ходе плановой МЭЭ проводит сверку персонифицированного реестра медицинских услуг с Регистром больных, страдающих хроническими заболеваниями для определения объема медицинской помощи, оказанной пациентам, включенным в Регистр больных, страдающих хроническими заболеваниями. 31. При проведении плановой МЭЭ специалистами-экспертами СМО проводится экспертиза соответствия предъявленных к оплате медицинских услуг, оказанных больным, страдающим хроническими заболеваниями и включенных в Регистр, стандарту оказания медицинской помощи при определенных заболеваниях (кратности наблюдения, объему диагностических исследований и профилактических мероприятий, гарантированному перечню ЛП), маршрутизации данной категории пациентов (оказание стационарной помощи и скорой медицинской помощи). 32. При проведении МЭЭ специалистами-экспертами проводится экспертиза соответствия оказания медицинской помощи утвержденному стандарту, в том числе на соответствие: - условиям оказания медицинской помощи; - срокам оказания медицинской помощи; - полноты клинического, лабораторного инструментального исследования, диагностических манипуляций; - объема лечебных манипуляций, консультаций специалистов, оперативных вмешательств; - гарантированному перечню лекарственных средств и изделий медицинского назначения, применяемых при реализации ТПГГ. При этом учитывается наличие обоснованного отклонения от утвержденных стандартов и порядков медицинской помощи, зарегистрированного в первичной медицинской документации. 33. Особенности проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления отдельных видов медицинской помощи устанавливаются в соответствии с приложениями к настоящей Инструкции, определяющими: 33.1. порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинских услуг по глазному протезированию отдельных категорий граждан (Приложение № 7 к настоящей Инструкции). 33.2. порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по слухопротезированию отдельным категориям граждан (Приложение № 8 к настоящей Инструкции). 33.3. порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинских услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов отдельным категориям граждан (Приложение № 9 к настоящей Инструкции). 33.4. порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинских услуг по оказанию гражданам в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации (Приложение № 10 к настоящей Инструкции). 33.5. порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления проведенной диспансеризации государственных гражданских служащих Тюменской области и муниципальных служащих (Приложение № 11 к настоящей Инструкции). V. ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 34. ЭКМП - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. 35. ЭКМП проводится путем проверки, в том числе с использованием автоматизированной системы, соответствия предоставленной Застрахованному медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, в том числе с применением мультидисциплинарного подхода в соответствии с письмом ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и "О направлении для использования в работе Методических рекомендаций" (вместе с "Методическими рекомендациями по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход)"). 36. ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный Реестр экспертов качества медицинской помощи и/или единый Реестр экспертов качества медицинской помощи. ФОМС, ТФОМС, СМО для организации и проведения ЭКМП поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи. 37. ЭКМП осуществляется в виде: а) целевой ЭКМП; б) плановой ЭКМП. 38. Целевая ЭКМП проводится по случаям, отобранным при МЭК и МЭЭ, а также в случаях: - получения жалоб от Застрахованного или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; - летальных исходов; - летальных исходов пациентов, ожидающих плановую госпитализацию в стационар по данным мониторинга госпитализиций; - внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; - первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; - повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи (за исключением наблюдения по беременности) в течение 30 дней - при повторной госпитализации (за исключением проведения терапии при злокачественных новообразованиях С00-С99), в течение 24 часов от момента предшествующего вызова – при повторном вызове скорой помощи; - случаи оказания медицинской помощи по профилю «НЕОНАТОЛОГИЯ» виду помощи «Поликомпонентная терапия синдрома дыхательных расстройств, врожденной пневмонии, сепсиса новорожденного, тяжелой церебральной патологии новорожденного с применением аппаратных методов замещения или поддержки витальных функций на основе динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, гемодинамики, а также лучевых, биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований» (по кодам МКБ-X - P36 Бактериальный сепсис новорожденного, P23 Врожденная пневмония); -экстренной госпитализации пациентов, ожидающих плановую госпитализацию в стационар по данным мониторинга госпитализиций; - В соответствии с письмом МЗ РФ и ФОМС от 22.12.2016 № 15-0/10/1-7577 / 12573/30-4/и: случаев проведения процедуры вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), в том числе использования лекарственных препаратов в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Минздрава РФ от 30.10.2012 № 556н "Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий"; - наблюдения по беременности из числа оплаченных счетов за оказанную медицинскую помощь женщинам, пролеченных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), в том числе в 2016 году; - прерванных случаев госпитализации, предъявленных к оплате по терапевтическим КСГ, за исключением случаев госпитализации с длительностью менее 3 дней (сверхкороткие сроки), по которым оплата осуществляется в полном объеме независимо от длительности лечения: Перечень КСГ в стационарных условиях, по которым осуществляется оплата в полном объеме независимо от длительности лечения.
|
Похожие:
 |
О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности... Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского... |
 |
Приказ от 5 декабря 2012 г. N 477 об утверждении регламента взаимодействия... С целью организации взаимодействия в 2013 году участников обязательного медицинского страхования Свердловской области в связи с переходом... |
|
Во исполнение приказа фомс от 09. 09. 2016 №169 о внесении изменений... Приложением №3 к Инструкции о порядке ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным... |
|
Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи ... |
|
К «Инструкции по порядку оплаты и применению тарифов по медицинской помощи по тп омс» Условия оказания медицинской помощи в стационаре спб гбуз «Городская больница №40» |
|
А. Законные представители; 3 ... |
|
Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества... Санкт-Петербурга (далее Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26. 11. 2008 n 750-142... |
|
Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики,... |
|
Бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, совершенствования организации медицинской помощи и лекарственного... |
|
Инструкция подключения к защищенному документообороту тфомс тюменской области В рамках Федерального закона №326-фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд омс, медицинские... |
|
Программа производственного контроля разрабатывается в медицинской... ... |
|
Инструкция о порядке предоставления медицинскими организациями счетов... Тарифное соглашение на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе обязательного медицинского страхования (далее... |
|
Протокол О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи в системе омс |
|
Отчета Качество условий осуществления образовательной деятельности организации Условия для оказания психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи обучающимся |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи населению Бруцеллёз у взрослых Цель разработки протокола – внедрение медико-организационных и лечебно-диагностических подходов, которые отвечают положениям доказательной... |
|
Приказ «О порядке определения государственными учреждениями здравоохранения Новосибирской области цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские... |