Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс
|
Скачать 1.35 Mb.
|
| Раздел IV Тарифного соглашения). 83. Результатом контроля в соответствии с Договором и Перечнем являются: 83.1. неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: - исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; - уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; - возврата сумм, не подлежащих оплате, в бюджет ТФОМС. 83.2. уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; 83.3. уплата медицинской организацией штрафов за дефекты, выявленные по результатам МЭК и МЭЭ (по дефекту медицинской помощи). 84. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатом рассмотрения протокола разногласий. Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи: - дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации)), превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме; - дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам – устанавливается при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья; - доказанные в установленном законодательством РФ порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей; - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта - устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной Застрахованному медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством РФ, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза); - нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица - выявляется СМО при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии); - развитие ятрогенного заболевания - выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболевания, обусловленном неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий); - отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от Застрахованного (представителя), оформленного в установленном законодательством РФ порядке); - дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья Застрахованного, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи - выявляется СМО при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации). 85. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи СМО/ТФОМС частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату СМО/ ТФОМС в соответствии с Договором. 86. За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии Разделом IV Тарифного соглашения на основании предписания, содержащего: - заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф); - содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля); - предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, размер и срок уплаты штрафа); - заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством РФ, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль). 87. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более нарушений в соответствии с Перечнем к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится. 88. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения Застрахованному вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ. 89. Средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с законодательством РФ. XI. ОБЖАЛОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ 90. МО имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в ТФОМС в случае разногласий по результатам контроля, не урегулированных на уровне СМО, (Приложение № 18 к настоящей Инструкции). 91. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС. Медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС: - обоснование претензии с протоколом разногласий, неурегулированных на уровне СМО; - материалы рассмотрения претензии на уровне СМО; - перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; - копии актов МЭК, МЭЭ; - материалы внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации. К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии). Претензии медицинской организации, оформленные с нарушение установленного порядка, к рассмотрению ТФОМС не принимаются 92. При несогласии с выводами специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, отраженными в актах ЭКМП медицинская организация имеет право обжаловать их мотивированной Претензией (Приложение № 18 к настоящей Инструкции) в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения соответствующих актов. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС. Медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС: - обоснование претензии с протоколом разногласий; - перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; - копии актов ЭКМП; - материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации. Претензии медицинской организации, оформленные с нарушение установленного порядка к рассмотрению ТФОМС не принимаются. 93. Претензии медицинской организации по Разделу 4. «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» (Раздел IV Тарифного соглашения), а также оформленные с нарушением установленного порядка к рассмотрению ТФОМС не принимаются. 94. ТФОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП, которые оформляются решением ТФОМС. Претензии по результатам ЭКМП, проведенной экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальные Реестры экспертов качества медицинской помощи других субъектов РФ, рассматриваются ТФОМС, который принимает решение об обоснованности претензии и необходимости проведения реэкспертизы в порядке ЭКМП по данным случаям по согласованию с Депармаментом. Решение ТФОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. ТФОМС направляет решение по результатам реэкспертизы СМО и в медицинскую организацию, направившую Претензию в ТФОМС. 95. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). 96. При несогласии с решением ТФОМС медицинские организации вправе обжаловать решение в судебном порядке. XII. ОРГАНИЗАЦИЯ ТФОМС КОНТРОЛЯ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО ВЫДАН ПОЛИС ОМС 97. Организация ТФОМС контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляется в соответствии с разделами III - V настоящей Инструкции. При несогласии ТФОМС по месту страхования с результатами МЭЭ/ЭКМП, территориальные фонды согласовывают кандидатуру специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи и ТФОМС проводит соответствующую МЭЭ/ЭКМП повторно. XIII. СПЕЦИАЛИСТЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ МЭК, МЭЭ И ЭКМП 98. МЭК и МЭЭ осуществляет специалист-эксперт - врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС. 99. Основными задачами специалиста-эксперта являются: - контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям Договора путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации. - участие в организации и проведении ЭКМП и обеспечении гарантий прав Застрахованных на получение медицинской помощи надлежащего качества. 100. Основными функциями специалиста-эксперта являются: - выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и Стандартами. - отбор случаев для ЭКМП и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения ЭКМП; - подготовка материалов используемой методической базы для ЭКМП (порядки оказания медицинской помощи, Стандарты, клинические протоколы, методические рекомендации и другое); - обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке актов установленной формы и подготовка актов установленной формы; - подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного Застрахованным, и санкций, применяемых к медицинской организации; - ознакомление руководства медицинской организации с результатами МЭЭ и ЭКМП; - обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических МЭЭ и ЭКМП; - оценка удовлетворенности Застрахованных организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи, в том числе путем проведения социологического опроса (анкетирования). 101. ЭКМП осуществляет эксперт качества медицинской помощи - врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и/или ученую степень, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС, включенный в территориальный Реестр экспертов качества медицинской помощи и единый Реестр экспертов качества медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи проводит ЭКМП по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста. При проведении ЭКМП эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности/конфиденциальности. 102. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение ЭКМП с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в системе ОМС. 103. Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к ЭКМП в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения ЭКМП в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие. 104. Эксперт качества медицинской помощи при проведении ЭКМП: - использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов; - предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи; - соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию; - при проведении очной ЭКМП обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты ЭКМП; 105. Территориальный Реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих ЭКМП в рамках контроля, и является сегментом единого Реестра экспертов качества медицинской помощи. 106. Ведение территориального Реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется ТФОМС на основе единых организационных, методологических и программно-технических принципов. Персональный состав территориального Реестра экспертов качества медицинской помощи утверждается приказом директора ТФОМС и размещается на официальном сайте ТФОМС в сети «Интернет» - www.tfoms.ru в разделе «Реестр экспертов качества». Ответственность за нарушения в ведении территориального Реестра экспертов качества медицинской помощи несет директор ТФОМС. XIII. ТРЕБОВАНИЯ К ОТЧЕТНОСТИ 107. Государственные и муниципальные медицинские организации обязаны вести отдельный учет поступления и расходования средств ОМС медицинские организации иных форм собственности обязаны вести раздельный учет средств ОМС и средств, поступающих из других источников. 108. Медицинские организации и СМО представляют в ТФОМС формы ведомственной статистической отчетности и формы отчетности, утвержденные ТФОМС и ФОМС. Приложение № 1 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Руководителю медицинской организации УВЕДОМЛЕНИЕ Настоящим уведомляем, что в соответствии с Договором от ______________ № _____________/приказом ТФОМС Тюменской обалсти от ______________ № _____________, Тарифным соглашением на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе ОМС, в срок с _______ по ______ будет проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, экспертиза качества медицинской помощи, медико-экономическая реэкспертиза медицинской помощи, реэкспертиза качества медицинской помощи (нужное подчеркнуть) за период _________________________________________________. Прошу предоставить первичную медицинскую документацию, предусмотренную Инструкцией о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС за проверяемый период. Директор ТФОМС Директор регионального филиала/ Руководитель Тюменского представительства________________ (____________) (Директор СМО) ________________ (____________) «______»________________20____г. Приложение № 2 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Фирменный бланк ТФОМС/СМО АКТ * медико-экономического контроля № ___от________ (дата) Заголовочная часть: Наименование СМО_____________________________ Наименование медицинской организации ____________________________________ Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен. Содержательная часть Характеристика реестра оказанной медицинской помощи: число оказанных медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате. Констатация соответствия (несоответствия) данных счета реестру оказанной медицинской помощи. Констатация соответствия (несоответствия) тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам. Констатация соответствия (несоответствия) видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения. Результаты автоматизированного МЭК: число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи / нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость. Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Приложением № 3 к настоящей Инструкции с указанием заявленной суммы для оплаты представляется в табличном виде. Сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного медико-экономического контроля. Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи *. Итоговая сумма, принятая к оплате. Заверительная часть Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль. Должность, подпись ответственного лица СМО (ТФОМС), утверждающего Акт. Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом ________________ Дата «______»________________20____г. |
Похожие:
 |
О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности... Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского... |
 |
Приказ от 5 декабря 2012 г. N 477 об утверждении регламента взаимодействия... С целью организации взаимодействия в 2013 году участников обязательного медицинского страхования Свердловской области в связи с переходом... |
|
Во исполнение приказа фомс от 09. 09. 2016 №169 о внесении изменений... Приложением №3 к Инструкции о порядке ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным... |
|
Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи ... |
|
К «Инструкции по порядку оплаты и применению тарифов по медицинской помощи по тп омс» Условия оказания медицинской помощи в стационаре спб гбуз «Городская больница №40» |
|
А. Законные представители; 3 ... |
|
Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества... Санкт-Петербурга (далее Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26. 11. 2008 n 750-142... |
|
Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики,... |
|
Бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, совершенствования организации медицинской помощи и лекарственного... |
|
Инструкция подключения к защищенному документообороту тфомс тюменской области В рамках Федерального закона №326-фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд омс, медицинские... |
|
Программа производственного контроля разрабатывается в медицинской... ... |
|
Инструкция о порядке предоставления медицинскими организациями счетов... Тарифное соглашение на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе обязательного медицинского страхования (далее... |
|
Протокол О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи в системе омс |
|
Отчета Качество условий осуществления образовательной деятельности организации Условия для оказания психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи обучающимся |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи населению Бруцеллёз у взрослых Цель разработки протокола – внедрение медико-организационных и лечебно-диагностических подходов, которые отвечают положениям доказательной... |
|
Приказ «О порядке определения государственными учреждениями здравоохранения Новосибирской области цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские... |