А. В. Михайлова Неотложные состояния в клинике внутренних болезней

ТЕМА 8

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА

• 
  наличие камней в желчном пузыре и (или) желчевыводящих путях;
  
• 
  наличие ранее приступа печеночной колики.
  

• 
  характерно быстрое, иногда внезапное развитие болевого приступа;
  
• 
  во время приступа колики больные беспокойны, громко стонут, иногда кричат, не лежат в одном положении, мечутся в постели;
  
• 
  по характеру боли очень сильные, мучительные, локализуются в эпигастрии и правом подреберье, иррадиируют обычно вверх, в правое плечо, шею и назад под правую лопатку;
  
• 
  при ущемлении камня в фатеровом соске боли локализуются не в правом подреберье, как при пузырной колике, а в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья;
  
• 
  тошнота и рвота рефлекторного происхождения;
  
• 
  тахикардия (до 100 уд./мин);
  
• 
  при закупорке общего желчного протока камнем или воспалительном набухании стенки протока развивается типичная картина механической желтухи: желтушное окрашивание кожи и склер, упорный кожный зуд, моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным;
  
• 
  объективно — вздутие живота, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, симптомов раздражения брюшины нет, защитное напряжение мышц отсутствует либо выражено незначительно.
  

• 
  общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ;
  
• 
  биохимический анализ крови: возможно повышение билирубина, печеночных ферментов, амилазы;
  
• 
  общий анализ мочи: возможно повышение содержания уробилина;
  
• 
  анализ кала: возможно отсутствие стеркобилина;
  
• 
  УЗИ органов брюшной полости: наличие камней в желчном пузыре и (или) желчевыводящих путях;
  
• 
  ФГДС: возможно наличие камня в фатеровом соске;
  
• 
  ретроградная холецистопанкреатография: наличие полной или частичной обтурации желчевыводящих путей и панкреатического протока.
  

• 
  атропин 0,1% — 0,5-1 мл п/к;
  
• 
  папаверин 2 % — 1-2 мл в/м;
  
• 
  платифиллин 0,2 % — 1 мл в/м;
  
• 
  но-шпа 2 % — 2 мл в/м.
  

• 
  промедол 1 % — 1-2 мл в/в;
  
• 
  пантопон 2 % — 1 мл в/м или в/в.
  

ТЕМА 9

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА

• 
  наличие диффузного заболевания печени.
  

• 
  пациент неподвижен, не реагирует на раздражители (обращение, прикосновение, укол);
  
• 
  лицо осунувшееся, изо рта исходит неприятный «печеночный» запах;
  
• 
  кожные покровы сухие, желтушные, со следами от расчесов, на коже и конъюнктивах множественные кровоизлияния, возможны носовые и маточные кровотечения;
  
• 
  возможна рвота в виде кофейной гущи;
  
• 
  артериальная гипотензия, тахикардия, пульс слабого наполнения;
  
• 
  шумное дыхание, иногда аритмичное в виде дыхания Чейна-Стокса или Куссмауля;
  
• 
  зрачки расширены и слабо реагируют на свет;
  
• 
  непроизвольные дефекация и мочеиспускание, причем количество мочи значительно уменьшено;
  
• 
  повышение температуры тела;
  
• 
  пальпация печени резко болезненна и вызывает реакцию больного в виде стона или короткого двигательного возбуждения;
  
• 
  при перкуссии печеночная тупость уменьшена.
  

• 
  биохимический анализ крови: повышение уровня билирубина, мочевины, креатинина;
  
• 
  УЗИ органов брюшной полости: признаки поражения печени;
  
• 
  электроэнцефалография: регистрируются медленные высокоамплитудные трехфазные волны.
  

• 
  удаление крови и продуктов гниения из кишечника (выполняется очистительная или сифонная клизма);
  
• 
  отмена диуретиков и восстановление баланса воды и электролитов (в/венное введение глюкозы — до 3 л 10 % раствора, инсулин из расчета 10 ЕД на 50 г чистой глюкозы, 3-6 г калия хлорида; при ацидозе в/венно капельно вводят 500–800 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната);
  
• 
  лечение инфекции;
  
• 
  диета с ограничением белка (до 20 г/сут);
  
• 
  отмена седативных средств.
  

• 
  лактулоза: каждые 2 ч по 20-30 мл до появления первого жидкого стула. Далее доза подбирается с таким расчетом, чтобы 2 раза в сутки (до 4-х раз) был мягкий стул. В качестве альтернативы 20-30 мл лактулозы может быть добавлено в воду и выполнена высокая клизма;
  
• 
  метронидазол — 800 мг/сут или ванкомицин 0,6-2,0 г в сут, или рифаксимин 1200 мг/сут в течение 5-10 дней.
  

• 
  L-орнитин-L-аспартат в/венно 20-40 мг в сут в течение 2 недель;
  
• 
  ингибитор ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов: флумазенил – начальная доза составляет 0,3 мг в 5 %-ном растворе глюкозы или 0,9 %-ном растворе хлорида натрия, затем титруется по 0,1 мг через 60 с, не превышая суммарную дозу 2 мг;
  
• 
  растворы разветвленных аминокислот: аминостерил N-гепа внутривенно 5 и 8%-ный.