Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
2014
Содержание:
Уровни доказательств
1. Определение
2. Коды по МКБ-10
3. Классификация
4. Диагностика и дифференциальный диагноз
5. Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения пациента в амбулаторных или стационарных условиях.
5.1. Показания для госпитализации
6. Рекомендации по ведению и обследованию амбулаторных пациентов.
7. Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов
7.1. Критерии достаточности антибактериальной терапии
7.2. Продолжительность антибактериальной терапии.
8. Профилактика
Список литературы
Список сокращений
БЭ –бронхоэктазы
ЗСН – застойная сердечная недостаточность
КТ – компьютерная томография
МКБ-10 – международная классификация болезней 10 пересмотра
ОГК – органы грудной клетки
РКИ – рандомизированные клинические исследования
СД – сахарный диабет
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
PaO2 – напряжение кислорода в крови
SatO2 – сатурация кислорода в крови
Описание уровней доказательности, использованных в рекомендациях
Категория доказательности
|
Источники
|
Определение
|
А
|
Рандомизированные контролируемые
исследования (РКИ). Большое
количество данных
|
Доказательность основана на результатах хорошо спланированных РКИ, которые предоставляют данные, соответствующие данным в популяции, для которой представлены рекомендации. Категория А требует проведения значительного количества исследований с участием большого количества пациентов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения.
|
В
|
Рандомизированные контролируемые
исследования (РКИ).
Ограниченное количество данных
|
Доказательность основана на результатах РКИ,однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию.
|
C
|
Нерандомизированныеклинические исследования.
Наблюдательные исследования
|
Доказательность основана на неконтролируемых или нерандомизированных исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов.
|
D
|
Мнение экспертов
|
Заключение экспертов основано на выбранном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме
|
Определение.
Внебольничная пневмония - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Код по МКБ-10J13, J14, J15, J16, J18
Классификация внебольничной пневмонии.
Типичная (бактериальная, вирусная, грибковая, микоплазменная, паразитарная),
Развившаяся у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (синдром приобретенного иммунодефицита/СПИД, прочие заболевания/патологические состояния)
Аспирационная пневмония/абсцесс легкого.
Диагностика.
Диагностики пневмонии основывается на клинико-инструментальных критериях. Наиболее достоверен диагноз (определенный диагноз)при наличии клинических, лабораторных и рентгенологических данных. Подтверждение пневмонии рентгенологическими методами особенно важно и является одним из критериев качества медицинской помощи.
Таблица 1. Критерии диагноза пневмонии
Диагноз
|
Инфильтрация легочной ткани на рентгенограмме
|
Физические признаки *
|
Острая лихорадка в начале заболеванияТ>38,0°С
|
Кашель с мокротой
|
Лейкоцитоз >10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%
|
ОпределенныйА
|
да
|
Любые 2 критерия
|
Неточный/ НеопределенныйА
|
нет**
|
да
|
да
|
да
|
да
|
МаловероятныйА
|
нет**
|
нет
|
да
|
да
|
да
|
*фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука
**отсутствие или недоступность рентгенологически подтвержденной инфильтрации
Микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике считается недостаточно информативной и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препаратаВ. Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапииВ.
При выявлении рентгенологических изменений необходимо проводить дифференциальный диагноз при синдромосходных патологических состояниях:
ТЭЛА/инфаркт легкого
застойная сердечная недостаточность
злокачественные новообразования (центральный рак легкого с обтурацией бронха, бронхиолоальвеолярный рак)
острый респираторный дистресс-синдром внелегочного происхождения
лекарственные пневмопатии
лучевой пневмонит
васкулиты (системная красная волчанка, гранулематозВегенера)
гиперчувствительный пневмонит
острая эозинофильная пневмония
облитерирующий бронхиолит с организхующей пневмонией
мукоидная закупорка бронха
Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения пациента в амбулаторных или стационарных условиях.
Для оценки тяжести пневмонии предложено множество прогностических шкал, использование которыхпозволяет выделить группу лиц с низким риском неблагоприятного исхода и лечить их амбулаторно, а также выделить группу лиц нуждающихся в госпитализации в стационар или отделение интенсивной терапии. Хорошо известной шкалой для оценки тяжести пневмонии и степени риска летального исхода является индекс PSI (thePneumoniaSeverityIndex).Однако определение индекса связано с определением множества критериев, что невозможно в амбулаторных условиях в полном объеме.В амбулаторной практике для оценки степени тяжести и прогноза ВП возможно использование более коротких шкал CURB-65 или CRB-65. В их основе лежит оценка 5 и 4 параметров соответственно. Симптомы и признаки:
С (Confusion) – нарушение сознания;
U (Urea) – азот мочевины крови >7 ммоль/л (отсутствует в шкале CRB-65);
R (Respiratory rate) – частотадыхания (ЧД) ≥30/мин;
B (Вloodpressure) – низкое диастолическое (ДАД) или систолическое (САД) артериальное давление: ≤ 60 мм рт. ст. и <90 мм рт. ст. соответственно;
65 – возраст ≥ 65 лет.
С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала CRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочевины крови. Каждый признак составляет 1 балл. Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное – 4 балла. Чем больше признаков находит врач у конкретного больного, тем выше риск неблагоприятного исхода и тем быстрее необходима госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. При выявлении 0 баллов риск летальности составляет 1,2%, и пациенты могут лечиться амбулаторно. При наличии 1- 2 баллов риск летальности – 8,15%. Пациенты должны быть госпитализированы в стационар. Если число баллов более 3-4, риск летальности высокий 31% и показана неотложная госпитализация.Недавние сообщения свидетельствуют об эффективности и сопоставимости индекса PSI и шкалыCRB-65 и других шкал в определении риска смертности у пациентов с ВП старше 65 лет.
Однако прогностические шкалы оценивают состояние пациента на момент осмотра врачом и не учитывают возможность быстрого прогрессирования болезни. Кроме этого необходимо учитывать дополнительные данные, например декомпенсация сопутствующего заболевания, и социальные факторы, не связанные с тяжестью пневмонии.Поэтому решение о госпитализации остается клиническим решением врача.
Тяжелое течение ВП встречается в 20% случаев и является показанием для госпитализации.
5.1 Показания для госпитализации (при наличии как минимум одного из следующих признаков).
Объективные данные:
ЧД ≥ 30 в мин.
САД < 90 мм рт. ст., ДАД< 60 мм рт. ст.
ЧСС ≥ 125/мин
температура тела <35,5°С или ≥40,0°С
нарушение сознания
Лабораторные и рентгенологические данные:
лейкоцитоз > 20,0х109/л или < 4,0 х109/л
SаО2<90% (пульсоксиметрия)
гемоглобин <100 г/л, гематокрит <30%,
многодолевое поражение
наличие полости распада, плевральный выпот
быстрое прогрессирование размеров инфильтрата более чем на 50% за 2 сут.
внелегочные очаги инфекции
сепсис
Стационарное лечение предпочтительно также в случаях:
возраст старше 60 лет
наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, БЭ, СД, ХСН, ХПН, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела, онкология, цереброваскулярные заболевания)
беременность
неэффективность стартовой антибактериальной терапии
желание пациента и/или членов его семьи
невозможность адекватного ухода в домашних условиях
Рекомендации по ведению и обследованию амбулаторных пациентов.
Своевременное назначение антимикробной терапии сокращает продолжительность болезни, уменьшает риск осложнений и понижает смертность ВП. Выбор антимикробного препарата (АМП) у амбулаторных больных производится эмпирически. Клинические и рентгенологические данные не имеют большого прогностического значения в определении этиологии пневмонии. Помимо сбора анамнеза и физикальных методов обследования минимальный (обязательный) объем диагностических исследований включает рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и общий анализ крови. Для выявления сопутствующей кардиальной патологии, жизнеугрожающих нарушений ритма, электролитных нарушений обязательным является анализ ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Рекомендованная длительность временной нетрудоспособности при неосложненной ВП нетяжелого течения составляет 20 дней (4 визита). За это время врач должен оценить состояние пациента и эффективность лечения.
Таблица 2. Рекомендации по ведению и обследованию амбулаторных пациентов
Мероприятие
|
1-й день
(1-й визит)
|
3-й день (2 визит) (при отсутствии эффекта от терапии – пересмотр лечения, диагноза и показаний к госпитализации)
|
6-7 день
(3-й визит)
|
10-14 день
(4-й визит)
|
1.Физикальные методы исследования
|
Жалобы, анамнез, осмотр, термометрия
|
да
|
да
|
да
|
да
|
2.Функциональные методы исследования
|
Обязательные (ЭКГ)
|
да
|
по показаниям
|
по показаниям
|
по показаниям
|
Дополнительные (спирография, пульсоксиметрия)
|
да
|
-
|
-
|
да
|
3.Лабораторные исследования
|
Обязательные (общий анализ крови)
|
да
|
да
|
нет
|
да
|
Дополнительные (глюкоза, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, альбумин, билирубин, К, Na)
|
да
|
нет
|
нет
|
по показаниям
|
Общий анализ мочи
|
да
|
нет
|
нет
|
по показаниям
|
Посев мокроты на микрофлору*
|
да
|
нет
|
нет
|
нет
|
4. Методы визуализации
|
Обязательные (рентгенография ОГК)**
|
да
|
да
|
нет
|
по показаниям
|
Дополнительные (КТ)
|
по показ.
|
по показаниям
|
нет
|
по показаниям
|
*Никакие диагностические тесты не должны задерживать начало антибактериальнойтерапииВ
**Отсутствие рентгенологического подтверждения диагноза не должно служить основанием для отказа от антибактериальной терапии (АБТ)В
Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов
Необходимо начать антибактериальную терапию в течение 8 ч с момента
установления диагноза. Учитывая, что состояние пациента с пневмонией может быть Телефонный контакт с пациентом на следующий день от начала лечения позволит выявить случаи быстрого прогрессирования болезни, декомпенсации сопутствующих заболеваний и решить вопрос о госпитализации пациента до 2 визита. Продолжительность АБТв большинстве случаев составляет 7-10 дней. При нетяжелом течении пневмонии предпочтительным является прием антибиотиков внутрьС. Клинических данных, подтверждающих преимущество какого-либо антибиотика из числа рекомендованных (амоксициллин, макролиды) для пациентов без модифицирующих факторов риска, не получено А. К модифицирующим факторам риска относятся сопутствующие заболевания (ХОБЛ, СД, ЗСН, цирроз печени, алкоголизм, наркомания) и/или прием антибиотиков ≥2 дней за последние 3 мес. Сам по себе возраст старше 60 летне оказывает влияния на бактериальную этиологию пневмонии, однако в этой возрастной группе наиболее часто отмечаются сопутствующие заболевания.При наличии модифицирующих факторов риска возможно сочетание беталактамных антибиотиков с макролидомВ.
Таблица 3.Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов
Мероприятие
|
1-й день (1-й визит)
Телефонный звонок на след.день от начала лечения
|
3-й день (2 визит) (при отсутствии эффекта от терапии – пересмотр лечения, диагноза и показаний к госпитализации)
|
6-7 день
(3-й визит)
|
10-1 4 день
(4-й визит)
|
1.Режим – домашний с постепенным расширением до общего
|
2. Обязательная антибактериальная терапия*
|
Нетяжелая ВП у пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний, не принимавших антибиотики ≥2 дней за последние 3 мес.
|
Аминопенициллины
|
амоксициллин 0,5 – 1 г 3 раза в сутки внутрь во время еды
|
смена на азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки внутрь до еды
|
+
|
по показаниям
|
Макролиды
|
азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки внутрь до еды
или
кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь независимо от еды
или
кларитромицинCP 1г 1 раз в сутки внутрь во время еды
|
смена на амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в сутки внутрь во время еды
или
левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки независимо от еды
или
моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки независимо от еды
|
+
|
по показаниям
|
Нетяжелая ВП у пациентов ≥60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ЗСН, цирроз печени, алкоголизм, наркомания) и/или принимавшими антибиотики ≥2 дней за последние 3 мес.
|
Ингибиторозащищенные пенициллины
|
Амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в сутки внутрь во время еды
или 1 г 2 раза в сутки
|
азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки внутрь до еды
или
кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь независимо от еды
или
кларитромицинCP 1г 1 раз в сутки внутрь во время еды
или
левофлоксацин 0,5 г й раз в сутки независимо от еды
или
моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки независимо от еды
|
+
|
по показаниям
|
Цефалоспорины IIпоколения
|
Цефуроксимакцетил 0,5 г 2 раза в сутки внутрь после еды
|
+
|
по показаниям
|
Респираторные фторхонолоны
|
левофлоксацин 0,5 г й раз в сутки независимо от еды
или
моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки независимо от еды
|
+
|
+
|
По показаниям
|
Сочетание беталактамного антибиотика с макролидом
|
амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки в/в
или
ампициллин/сульбактам 1-2 г 4 раза в сутки в/в
или
цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/в или в/м
или
цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки в/в или в/м
в сочетании с азитромицином 0,5 г в сутки внутрь до еды
|
+
|
+
|
По показаниям
|
Дополнительная лекарственная терапия включает нестероидные противовоспалительные препараты, бронхолитики по показаниям. Физиотерапевтические методы лечения – на 3 визите
|
*Отмена антибиотика при достижении критериев достаточности антибактериального леченияС.
7.1. Критерии достаточности антибактериальной терапииС:
температура <37,5 °С
отсутствие интоксикации
ЧД<20 в мин
отсутствие гнойной мокроты
отсутствие отрицательной рентгенологической динамики
количество нейтрофилов <80%, юных<6%
7.2. Продолжительность антибактериальной терапии.
Не являются абсолютным основанием для продолжения антибактериальной терапии или смены антибиотика следующие признакиД:
Субфебрилитет
Остаточные изменения на рентгенограмме
Сухой кашель
Сухие хрипы при аускультации
Увеличение СОЭ
Профилактика
С целью профилактики пневмококковой инфекции и гриппа рекомендуется вакцинировать всех лиц с факторами риска пневмококковых заболеваний, а также с повышенным риском осложнений гриппа. Применяютпневмококковую и гриппозную вакцины приотсутствия у пациента признаков острой инфекции. Обе вакцины можно безопасно вводить одновременно в разные руки. Возраст старше 65 лет является основным показанием для проведения ежегодной вакцинации против гриппа и ревакцинации у пожилых пневмококковой вакциной через 5–10 лет после первичной вакцинации.
Рекомендовано вакцинировать неконъюгированной пневмококковой вакциной (Комитет советников по иммунизационной практике, 1997):
Лица старше 65 лет без иммунодефицитаА
Лица от 2 до 65 лет с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (застойная сердечная недостаточность,кардиомиопатии)А, легких (ХОБЛ) А, сахарным диабетомВ, печени (цирроз)В, алкоголизмомВ, ликвореейВ, с аспленийА
Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений у здоровых лиц моложе 50 лет высокаА. У лиц старше 65 лет вакцинация вакцинация менее эффективна, но снижает частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, внебольничной пневмонии, госпитализации и смертиС.
Рекомендовано вакцинировать следующие целевые группы населения (октябрь-первая половина ноября):
Лица старше 50 лет
Лица, проживающие в домах длительного ухода
Взрослые и дети с хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями
Взрослые и дети с сахарным диабетом, заболеваниями почек, гемоглобинопатиями, имунодефицитными состояниями
Женщины во 2-3 триместрах беременности
Литература
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. – М., 2010. – 84 с.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред акад. А.Г.Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 768 с
М. Вудхед и др. Клиническое руководство по ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей. Рабочая группа Европейского респираторного общества по сотрудничеству с Европейским Обществом по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ESCMID) // Пульмонология. – 2006. - №3. - С.14-61
Планы ведения больных. / Под ред. О.Ю. Атькова, Е.И. Полубенцевой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 544 с.
</20></100></90>
|
