Сценарий учебной студенческой конференции
«Безопасность пациента:
ошибки выполнения лекарственных назначений и их предупреждение»
Преподаватель
1 слайд: Добрый день, уважаемые коллеги.
Сегодня мы проводим практическое занятие по МДК 07.02 «Безопасная среда для пациента и персонала» (ПМ 07. Выполнение работ по профессии «Младшая медицинская сестра по уходу за пациентом») в форме учебной студенческой конференции.
Аудиозапись: клятва Гиппократа
2 слайд: Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств.
Гиппократ Хиосский (460-377 г.г. до н.э.)
И хвала тем людям, которые посвятили свою жизнь искусству врачевания. Медицина это не только самое благородное, но и самое ответственное занятие.
3 слайд: Primum non noce're
Прочтите, пожалуйста, вслух это латинское выражение и переведите.
4 слайд: Primum non noce're – ПРЕЖДЕ ВСЕГО НЕ НАВРЕДИ
Более 25 столетий назад Гиппократ в своей знаменитой «Клятве» предостерег от причинения больному «всякого вреда и несправедливости». Это деонтологическое требование приобрело еще большее нравственное и профессиональное значение в наше время, когда чрезмерно расширился арсенал лекарственных средств, биопрепаратов, увеличилось число людей с аллергической предрасположенностью, повысилась степень риска лекарственных осложнений. «Не навреди» - древняя медицинская заповедь продолжает оставаться актуальной, несмотря на огромные достижения современной дисциплины.
5 слайд: Современная медицинская статистика показывает, что в развитых странах одному из десяти пациентов наносится вред во время получения медицинской помощи, вследствие чего 16% из них получают инвалидность; 14% - впоследствии умирают.
6 слайд: Эта серьезная проблема определила наш выбор темы конференции: «Безопасность пациента: ошибки выполнения лекарственных назначений и их предупреждение».
Мы постарались наполнить ее таким содержанием, которое является наиболее актуальным для вас как студентов 1 курса на настоящий момент.
7 слайд: Errare humanum est
Прочтите, пожалуйста, еще одно очень распространенное латинское выражение и переведите.
8 слайд: Errare humanum est – человеку свойственно ошибаться (Сенека Луций Анней – ок. IV в. до н.э.)
Людям свойственно ошибаться, но за ошибки медицинских работников пациентам приходится расплачиваться своим здоровьем и даже жизнью.
9 слайд: Цель конференции: осветить проблему безопасности пациентов при получении медицинской помощи; вскрыть причины медицинских ошибок при выполнении лекарственных назначений и наметить пути их предупреждения.
Нам очень хочется, чтобы сегодняшняя конференция стала ярким событием, вносящим вклад в осмысление проблем безопасности пациентов, с которыми сталкиваются на практике средние медицинские работники.
Также мы хотим, чтобы наша конференция нашла эмоциональный отклик в ваших сердцах и душах. Мы покажем вам горе, боль и страдание родственников пациентов, чьему здоровью был нанесен ущерб, иногда непоправимый, по вине медиков.
10 слайд: Часть медицинских ошибок с причинением вреда здоровью обусловлена объективными причинами: физическими и нервно-психическими перегрузками медиков, технологическими ошибками, возникновением экстремальных ситуаций и т.д.
11 слайд: Другая часть медицинских ошибок, которой нет никакого оправдания, вызвана безответственными действиями медицинских работников, халатностью, небрежностью, элементарной медицинской безграмотностью, нравственно-этической ущербностью (невежеством), которые классифицируются в качестве преступления и юридически наказуемы.
12 слайд: На современном этапе при выполнении различных вмешательств медицинская сестра несет равную с врачом ответственность за безопасность пациента.
13 слайд: Проблема безопасности пациентов настолько велика, что ВОЗ организовала глобальную сеть пациентов «Пациенты за безопасность пациентов», которую возглавляют пациенты, и которая отстаивает безопасность пациентов.
14 слайд: Сегодня мы рассмотрим одну из основных составляющих безопасности пациентов при оказании медицинской помощи – безопасность выполнения лекарственных назначений. На конкретных примерах проанализируем причины ошибок распределения и приема лекарственных препаратов, совершаемых медицинским персоналом. Приведем рекомендации по их предотвращению.
15 слайд: Во избежание ошибок необходимо соблюдать очень простое правило лекарственной безопасности: Правило 5 «П»:
Правильный пациент
Правильный препарат
Правильная доза и концентрация
Правильный путь введения
Правильное время введения
16 слайд: А сейчас давайте последовательно рассмотрим каждый из факторов обеспечения безопасности пациента при выполнении врачебных назначений средними медицинскими работниками:
«Правильный пациент»: проблема идентификации пациентов
«Правильный препарат»: ошибочное введение лекарственных средств
«Правильная доза и концентрация»: ошибки дозирования
-
«Правильный путь введения»: ошибки при выборе места введения лекарственного средства
«Правильное время введения»: ошибки при раздаче лекарственных средств
Аудиозапись: сигнал сирены машины скорой помощи
Заключение (по окончании всех докладов студентов)
17 слайд: Резюмируя все вышесказанное, можно сделать вывод: правила лекарственной безопасности на разных этапах медикаментозной терапии должен соблюдать весь медицинский персонал, имеющий отношение к оказанию медицинской помощи.
Необходимо сделать все возможное, чтобы медицинские ошибки при выполнении врачебных назначений не случались и не повторялись. Чтобы свести долю таких ошибок к минимуму, важно понять причины каждой допущенной ошибки и искать пути их устранения.
Медицинские ошибки зачастую возникают из-за неведения и пробелов в знаниях. Получение прочных знаний, освоение профессиональных компетенций, регулярное повышение квалификации в течение всей жизни являются важнейшими составляющими безопасности пациентов.
18 слайд: Спасибо за внимание
Докладчик 1
Слайд 1: «Правильный пациент»:
Проблема идентификации пациента
Слайд 2: Информация о том, как в той или иной больнице перепутали пациентов, и о трагических последствиях этой путаницы попадает в средства массовой информации с закономерной регулярностью.
Слайд 3: Организация лекарственной помощи предполагает обязательную процедуру идентификации пациента. Ошибка идентификации может привести к грубой ошибке лекарственной терапии, когда препарат принимает не тот пациент, которому он назначен, а другой – например, его однофамилец или имеющий похожую фамилию. Следует подчеркнуть, что идентификация пациентов важна не только при проведении лекарственной терапии, но и при взятии биологических материалов для исследования, при переливании крови, в операционных блоках, ожоговых отделениях, родильных домах и т. д.
Видео: «Перепутали детей»
В основе любых действий медперсонала должна лежать четкая идентификация пациента (его биоматериалов, документов). Подойдя к пациенту, медработник должен убедиться, что это тот пациент, которому назначена процедура, что это его история болезни, его пробирка с кровью и т.п. Любая путаница здесь может привести к самым тяжелым последствиям, вплоть до смерти или инвалидизации пациента.
Слайд 5: Нелепая ошибка медсестры стоила жизни пациентке
Нелепая ошибка медсестры стоила жизни пациентке в больнице штата Виржиния Inova Fairfax Hospital.
Две женщины, ожидавшие операций в одной палате, решили поменяться местами. Одна из них хотела лечь ближе к окну. На эту перемену не обратила внимания медсестра, которая должна была взять анализ крови у одной из пациенток. В результате во время операции женщине перелили кровь не той группы. Уже к концу операции врачи стали замечать, что кровь почему-то не свертывается. В послеоперационной палате у женщины началась аллергическая реакция и отказали почки. Врачи два дня боролись за ее жизнь, но она умерла.
Администрация больницы официально признала, что смерть пациентки стала результатом халатности одного из сотрудников.
Несмотря на стремительное развитие высоких технологий, человеческий фактор продолжает играть ключевую и, подчас, трагическую роль в современной медицине.
Слайд 6: Для того чтобы избежать ошибок идентификации, медицинские работники должны соблюдать следующие правила:
-
перед выполнением лекарственного назначения необходимо произвести идентификацию больного;
-
уточняя фамилию больного, не следует задавать закрытых вопросов, предполагающих краткие ответы «да» или «нет», вопрос должен быть открытым: «Назовите, пожалуйста, вашу фамилию»;
-
рекомендуется использование как минимум двух идентификационных признаков (следует попросить больного назвать не только его фамилию, но также имя и отчество);
Слайд 7:
4. при проверке информации необходимо использовать активный, а не пассивный метод (пациент сам должен назвать себя);
5. категорически запрещено использовать номер палаты или кровати в качестве идентификационных признаков (например, «больной из палаты № 5, справа от окна»);
6. все емкости для исследований должны подписываться.
Видео: «В артемовской больнице перепутали трупы пациентов»
Слайд 9: Идентификация пациентов без сознания,
находящихся в состоянии комы или медикаментозного сна
- Если в отделение поступает пациент, находящийся без сознания, медицинский работник обязан проявить повышенную внимательность.
- Пока не станет возможной положительная идентификация пациента, необходимо обеспечить его временную контрольную идентификацию (например, прикрепить к телу больного с помощью браслета или другого подходящего устройства больничный номер).
- Если пациент находится в коме или загружен, то находящиеся рядом медицинская сестра, родственник или друг пациента могут помочь идентифицировать пациента, сообщив его имя, адрес или дату рождения.
- Необходимо также записать данные человека, который подтвердил идентичность пациента.
- Любое несовпадение сведений о пациенте должно быть зарегистрировано в медицинской документации и доложено старшему по должности.
Чтобы предотвратить ошибки в некоторых российских медицинских организациях уже используются идентификационные браслеты с двухмерными штрих-кодами или с радиочастотными идентификационными системами, которые позволяют вносить в эти браслеты большое количество закодированной информации о пациенте (вплоть до полной истории болезни). Информация о пациенте вносится или извлекается с помощью встроенного в такой браслет электронного чипа для хранения записей.
Видео «В роддомах Кемерово – идентификационные штрих-коды»
Слайд 11: Спасибо за внимание
Докладчик 2
Правильный препарат:
Слайд 1: Ошибочное введение лекарственных средств
Проблема медицинских ошибок актуальна для всех стран на всех континентах, но пока только развитые государства заняли активную позицию по предотвращению медицинских ошибок. Большинство организаций пришли к независимому заключению, что каждой фатальной ошибке предшествовали около 329 незначительных небрежностей.
Слайд 2: Около 50% всех медицинских ошибок и 75% побочных реакций можно предотвратить благодаря созданию налаженной работы медицинских работников.
Слайд 3: Основные причины, почему медицинские сестры ошибочно вводят пациентам «не то» лекарство:
Слайд 4:
Использование емкостей из-под лекарств для немедицинских веществ.
Пример: Кабинет ангиографии одной из московских больниц. Перед проведением исследования пациенту в сосудистое русло вводят рентгенконтрастное вещество. Обычно необходимо несколько ампул для одного пациента. Для удобства набора в шприц препарат из ампул сначала сливают в стерильный флакон. Обычно это делает медицинская сестра. Врач, вошедший в рентгеноперационную, не обнаружив медицинскую сестру, решил не ждать. Он увидел флакон с раствором, стоящий на манипуляционном столике, набрал в шприц раствор, ввел пациенту. Буквально «на игле» пациенту стало плохо, процедура была срочно прекращена, а пациент через несколько часов скончался. Когда пациента уже увезли из операционной, зашла санитарка отделения, которая искала флакон с хлорамином, который она отлила, чтобы унести домой… Родственникам сообщили, что пациент умер от анафилактического шока на рентгенконтрастный препарат.
Переливание (пересыпание) медицинских препаратов из одной емкости в другую, повторное применение емкостей из-под использованных препаратов (также предусматривают, что в случае повторного использования флаконов и других емкостей из-под лекарств, при их сдаче на склад (в аптеку) с них должны быть убраны все имеющиеся наклейки с надписями).
Пример: У пациентки с аллергией на амидопирин развился анафилактический шок при капельном введении антибиотика, разведенного в физиологическом растворе, находящемся в стандартном стеклянном флаконе. Раствор был приготовлен в больничной аптеке. Пациентка скончалась. Как выяснилась при расследовании случая, во флаконе был 1% раствор амидопирина, хотя на флаконе имелась этикетка с надписью «Физиологический раствор».
Слайд 5:
Сходный дизайн упаковок, емкостей, ампул, таблеток различных препаратов.
Совместное хранение сходных по дизайну емкостей (упаковок, ампул).
Слайд 6
Видео «Смертельная клизма для 4-летнего мальчика»
Пример: В отделении кардиореанимации внезапно ухудшилось состояние пациента с мелкоочаговым инфарктом. В ходе осмотра врач заподозрил гипогликемическую кому. Пациенту начали вводить глюкозу, однако положительной динамики почему-то не наблюдали. Долго не могли понять, и только утром, когда заступила на смену медицинская сестра и поинтересовалась, какие медикаменты заканчиваются и, что нужно заказать в аптеке. При пересчете флаконов с гепарином обнаружили, что стоит схожий по внешнему виду флакон с инсулином. Именно из него ночная медицинская сестра набирала шприц, когда надо было делать гепарин.
Слайд 8:
Отсутствие практики выделения потенциально опасных препаратов (инсулин, концентрированный раствор хлорида натрия и др.) с соответствующими отметками на емкостях (упаковках) и отдельным хранением.
Пример: Город Вельск облетела страшная новость: в областной больнице из-за халатности медсестры погибла новорожденная девочка.
Женщине сделали кесарево сечение. Срок был ранний - 33 недели, и двойняшки появились на свет слабенькие. Их состояние вызывало у врачей
серьёзное опасение, и девочек отправили в Архангельскую областную детскую больницу, новорожденных поместили в реанимацию, где им был назначен курс интенсивной
терапии. На вторые сутки одной из них стало лучше, и её перевели в палату общей терапии. Здесь-то и произошла трагедия: медсестра перепутала флаконы с препаратами. Вместо 10% раствора глюкозы поставила капельницу с 10% раствором натрия хлорида. Препараты стояли на столике рядом. Сменившая ее медицинская сестра заметила ошибку, когда внутривенное введение уже заканчивалось.
|
