Геморрагические лихорадки. Глпс. Желтая лихорадка. Карельская лихорадка (болезнь Окельбо). Крымская-Конго геморрагическая лихорадка (ккгл). Лихорадка Западного Нила. Омская геморрагическая лихорадка. Ку-лихорадка
|
Скачать 1.27 Mb.
|
Лабораторная диагностика. Лабораторная диагностика ЛБ включает в себя методы выявления инфекционной этиологии заболевания и методы определения патологических изменений в органах, вызванныхинфекционным процессом. Для верификации боррелиозной этиологии используется широкий круг лабораторных (микробиологических) тестов, как прямых, так и непрямых (косвенных). Диагностическая ценность каждого из используемых тестов различна и зависит как от особенностей самого теста, так и от применения его в определенные периоды заболевания. Наиболее широко для диагностики боррелиоза используются стандартные (непрямые) серологические методы (иммунофлюоресцентные, иммуноферментные, иммунный блотинг). Однако в России большинство этих методов, а также специальные и экспериментальные методы, в т.ч. микроскопические, иммуногистохимические, культуральные, полимеразная цепная реакция (ПДР), исследования бактерицидных антител в сыворотке крови остаются пока недоступными для практической медицины. Прямые методы микробиологической диагностики. Микроскопические методы Прямые микроскопические методы исследований позволяют обнаружить боррелии в различных материалах: спинно-мозговая жидкость, кровь, синовиальная жидкость, биоптаты тканей. Микроскопические методы достаточны для определения морфологии возбудителя, но не позволяют определить его патогенные свойства. При микроскопии биоптатов тканей часто используется метод импрегнации серебром (например, окраска по Левадити). В зависимости от оснащенности лабораторий может использоваться флюоресцентная или электронная микроскопия. Концентрация боррелии в тканях (кровь, ликвор, биоптат тканей) очень низкая, поэтому, часто микроскопические методы не позволяют обнаружить их в исследуемом материале, даже после обогащения (например, центрифугированием). Поэтому отрицательные результаты микроскопических исследований не исключают присутствие боррелии в- организме пациента. Низкая диагностическая ценность прямой микроскопии ограничивает ее широкое использование у больных. Метод темнопольной микроскопии нашел широкое применение, для определения спонтанной инфицированности клещей боррелиями. Для этого исследуются гемолимфа и содержимое кишечника переносчика, однако, с помощью данного метода невозможно определить видовую принадлежность возбудителей и оценить их патогенность для человека. Культуральные методы. Существует принципиальная возможность изоляции боррелии на питательных средах из практически любого приемлемого материала (кровь, ликвор, лимфа, внутрисуставная жидкость, биоптаты тканей и т.д.). Боррелии чрезвычайно требовательны к условиям культивирования. В результате многолетних эмпирических попыток удалось создать среду, получившую наименование BSK-II (модифицированная среда Barbour-Stoenner-Kelly), пригодную для изоляции и культивирования возбудителей ЛБ. Важными условиями успешного культивирования являются: стерильный забор материала, быстрая его транспортировка и помещение в питательную среду. Для успешного выделения возбудителей важным является забор материала на ранних стадиях заболевания, до начала антибиотикотерапии. Из кожных биоптатов, взятых в области МЭ, примерно в 60% случаев удается изолировать боррелии, при ХААД процент положительных результатов несколько выше и составляет 80-90%. Существенно более низкий процент положительных результатов наблюдается при использовании крови (1%-3%), ликвора (15%-20%) или внутрисуставной жидкости (20-25%) . Полимеразная цепная реакция (ПЦР) В последние годы, для диагностики различных инфекционных заболеваний, стал широко использоваться метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР является очень чувствительным и теоретически позволяет установить присутствие нескольких единичных молекул ДНК или РНК микроорганизма в анализируемом биологическом образце. При проведении ПЦР, в качестве мишеней используются различные геномные локусы боррелии. На сегодняшний день полностью известна структура генома одного штамма боррелии американского происхождения - В31 (Borrelia burgdorferi sensu stricto), который и является референс штаммом всей группы Borrelia burgdorferi Однако генетическая структура одних и тех же генных локусов у различных геновидов боррелии отличается большой степенью их гетерогенности. Это обстоятельство накладывает определенные ограничения на выбор мишени для ПЦР, и, следовательно, на подбор праймеров такой структуры, которая бы гарантировала исключительную специфичность, не только в отношении всего комплекса B.burgdorferi.s.i., возможность их идентификации до геновида. Метод ПЦР для диагностики боррелиоза в настоящее время не унифицирован. Для полу; большей достоверности результатов ПЦР желательно использование нескольких диагностиче ПЦР-систем. В клинической диагностике ЛБ использование метода ПЦР целесообразен по нескольким причинам. Во-первых, метод ПЦР позволяет определять наличие ДНК боррелий в различ биологическом материале: клещ, кожный биоптат, кровь, моча, цереброспинальная и суставная жидкости и др. Высокая чувствительность- этого метода позволяет определять- инфицирование пациента на 7 - 14 день от момента присасывания клеща, часто еще в инкубационном периоде. Таким образом, реализуется возможность раннего лабораторного подтверждения диагноза боррелиоза. Во-вторых, метод ПЦР позволяет идентифицировать возбудитель до геновида, осуществить диагностику боррелиозных микст-инфекций, выявлять случаи повторных заражений, проводят контроль эффективности терапии по элиминации возбудителя и в отношении разных геновидов боррелий. Оптимальным сроком контрольного исследования является 1 месяц после окончания лечения. За это время происходит полное выведение из организма человека ДНК и РНК боррелий в случае успешного лечения. Непрямые истоды микробиологической диагностики (серологические методы) Непрямые методы микробиологической диагностики ЛБ направлены на определение наличия и концентрации специфических антител в организме больного. Лабораторные тесты по выявлено антител к возбудителям, благодаря своей надежности, доступности и относительной простоты техническом выполнении, остаются методами выбора в диагностике боррелиоза в настоящее время. Наряду с такими традиционно классическими тестами, как реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция связывания комплемента (РСК), реакция непрямой гемагглютинации (РИГА), используются и относительно новые методы - иммуноферментный анализ и иммунный блотинг. Специфичность и чувствительность всех этих тестов различна, что порой вызывает необходимость использование их в комбинации. На конечный результат при каждом серологическом исследовании до известной степени влияют особенности течения заболевания и выраженность антительного ответа у конкретного больного Знания закономерностей антительного ответа на иммунодоминантные антигены боррелий необходимы в оценке результатов серологических исследований. Антитела у больных ЛБ обнаруживаются обычно на 3-6 неделе от начала заболевания. Образование иммуноглобулинов класса М предшествует появлению IgO, иногда, в достаточно редких случаях, появление IgM отсрочено или они вообще не обнаруживаются на всем протяжении заболевания Первичный иммунный ответ, на ранних стадиях развития болезни, происходит на несколько антигенов, в основном это компонент флагеллина (р41) и внешнего поверхностного белка OspC, и сопровождается появлением иммуноглобулинов обоих классов (IgM и IgG). На ранних стадиях ЛБ достаточно часто регистрируются ложноотрицательные результаты. Уровень антител в крови больных повышается достаточно медленно, что является особенностью боррелиозной инфекции, а чувствительность серологических тестов не позволяет выявить в это время их низкое количество. В острой стадии, у пациентов с МЭ, антитела обнаруживаются у 20%-80% случаев, в зависимости от используемого серологического теста и длительности болезни. При безэритемной форме положительные результаты серологических тестов наблюдаются несколько чаще. По мере прогрессирования заболевания возрастает число сероположительных результатов исследований (IgM могут быть обнаружены почти в 90% случаев, IgG от - в 70%). Наиболее активно выработка антител класса IgG происходит при диссемннации» возбудителей, а также у пациентов с хроническим течением ЛБ. Важным условием серологического обнаружения антител является нормальный иммунный статус и способность иммунной системы больного отвечать адекватно на антигенный раздражитель. Отдельные случаи серонегативного ЛБ у больных с прогрессирующим течением заболевания и определенными клиническими проявлениями боррелиоза обусловлена во многом состоянием иммуносупрессии этих пациентов. Применена прямых методов диагностики ЛБ позволяет подтвердить у таких пациентов боррелиозную инфекцию. Непрямая реакция иммунофлюоресценцин (НРИФ). НРИФ была разработана и предложена в клиническую практику для диагностики ЛБ одной из первых. До сегодняшнего времени этот лабораторный тест широко используется, в том числе и в России, оставаясь наиболее дешевым и доступным для широкого круга медицинских учреждений, не требующим особого оснащения лабораторий для его проведения. В ходе реакции специфические антитела регистрируются в виде комплексов (антиген+специфическоё антитело+сыворотка против глобулинов человека меченная флюоресцином) которые фиксируются на корпускулярном антигене и светятся в ультрафиолетовых лучах. Для исследования пригодны: сыворотка крови, ликвор, внутрисуставная жидкость. Использование поливалентных (против всех классов иммуноглобулинов) или специфических (против определенных классов иммуноглобулинов) антисывороток меченых ФИТЦ позволяет определять как общее количество специфических антител, так и .антител определенных классов. Одновременное применение меченых флюоресцином сывороток против IgG и IgM повышает частоту обнаружения специфических антител незначительно (на 2-3%). Чувствительность этой серологической реакции находится в пределах 40-50% при специфичности 96-98% (по некоторым данным: до 80%). Данный уровень специфичности НРИФ позволяет принимать за положительный результат разведение сыворотки 1:40 и- выше. Получение положительных результатов НРИФ во многом зависит от сроков заболевания. В первые 2-4 недели болезни, у пациентов с МЭ, подтвердить диагноз серологически удается только у трети больных. В последующие 1-3 месяца - еще примерно у 30%. Таким образом, при исследовании парных сывороток больных и переболевших, взятых с интервалом не менее 30 дней, ретроспективно удается подтвердить ЛБ в 60-70% случаев. Диагноз безэритемной формы ЛБ всегда требует лабораторного, в том числе и серологического, подтверждения, однако, учитывая особенности иммуногенеза при этом заболевании (отсроченное по времени нарастание титров антител), в ранние сроки заболевания (конец первого месяца) диагноз можно подтвердить приблизительно в 50% случаев протекающих без эритемы. С помощью данного теста достаточно трудно оценить эффективность проведенного этиотропного лечения, т.к. даже после элиминации возбудителей титры специфических антител сохраняются на прежнем уровне относительно долго (от 3 до б месяцев) Часто у переболевших, у которых в начале заболевания результат НРИФ расценивался как отрицательный, затем регистрируется нарастание титров антител, что не связано с персистеицией возбудителей, а является результатом запаздывания иммунного ответа. Комплементарно-ферментный тест (КФ-тест) Для лабораторной диагностика ЛБ может быть использован КФ-тест, разработанный в лаборатории этиологических и патогенетических методов исследования НИИ детских инфекций (зав. лабораторией, проф. О.А.Аксенов). Метод основан на реакции РСК с окончательным тестированием результатов способом иммуноферментного анализа. КФ-тест позволяет определять антигены боррелий в исследуемом материале (ликвор, кровь, синовиальная жидкость), содержание и уровень активности специфических боррелиозных антител, общих и специфических иммунных комплексов в крови и ликворе. Преимуществом этого теста является количественная оценка результатов. Специфичность этого теста в случае определения всех показателей достигает 80-83%. Иммуноферментный анализ (ИФА). Использование для ИФА очищенных антигенов боррелий, а также рекомбинантных антигенов обусловливает высокую степень специфичности теста. ИФА имеет некоторое преимущество перед НРИФ, заключающееся в большем ее уровне чувствительности и возможности объективной оценки полученных результатов. Вместе с этим, следует отметить, что ИФА выигрывая в чувствительности у НРИФ, проигрывает последней в специфичности. Таким образом, в настоящее время именно эти реакции (НРИФ и ИФА) являются методами выбора для первого этапа пошаговой серологической диагностике ЛБ (см. далее). Метод иммунного блотинга (Western-blot) Метод Western-blot позволяет определить наличие специфических антител к определенным белкам возбудителя. Метод Western-blot обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Преимущество метода состоит в определении наличия специфических антител к определенным антигенам возбудителя, а значит, можно получить точный ответ об участии отдельных антигенов в формировании иммунного ответа на конкретной стадии инфекционного процесса. Современная лабораторная (серологическая) диагностика Лайм-боррелиоза и интерпретация результатов исследований. За последние годы в мире накоплен большой опыт по лабораторной диагностике ЛБ, который свидетельствует, что в случаях, когда арсенал исследователя ограничен одним лишь методом, подтвердить диагноз бывает достаточно трудно. Поэтому возникает необходимость использовать несколько различных тестов прямой и непрямой микробиологической диагностики для достижения одной цели - достоверности диагноза ЛБ. В широкой клинической практике немаловажное значение имеет не только высокая специфичность и чувствительность того или иного теста, но и его экономичность, доступность и простота для технического выполнения. Совершенствование серологического метода для диагностики, ЛБ позволило В последнее время в большинстве стран мира перейти от принципа трех шагового лабораторного подтверждения диагноза: РНГА, ИФА (НРИФ), иммуноблот; на двух шаговый - ИФА (НРИФ), иммуноблот. Последняя комбинация двух тестов, как показывает опыт, вполне достаточна для серологической диагностики ЛБ. Пошаговая серологическая диагностика ЛБ. Первый этан - качественная и количественная оценка наличия специфических антител (НРИФ, ИФА) Результат положительный Результат отрицательный Переход ко второму этапу Окончание исследования (для окончательного исключения ранней стадии ЛБ - повторное исследование по первому этапу через 3-4 недели после первого) Второй этап - определение специфичности IgG или IgM к определенным белкам боррелий (Western-blot) Результат положительный Результат неопределенный Результат отрицательный Подтверждение серологическое диагноза Повторное исследование через 1-2 недели после первого (не исключен Ложный результат первого исследования) Окончание исследования - ложный результат первого этапа Для исключения возможных ложноположительных результатов первого этапа исследования, применяется метод Western-blot, позволяющий обнаружить специфические антитела против определенных антигенов боррелий. Если первый этап оказался отрицательным (ИФА, НРИФ), то нет необходимости производить более детальное исследование с помощью Western-blot, так как результат, вероятно, также будет отрицательным. Однако в этих случаях нельзя окончательно исключуть боррелиозную инфекцию у пациента, т.к. заболевание (особенно на ранних стадиях своего развития) может протекать без достаточной выработки специфических антител (серонегативное течение). Поэтому, при имеющихся клинических подозрениях на ЛБ через 3-4 недели исследование повторяют. При обнаружении в сыворотке крови диагностически значимых титров антител, или их 4-х кратном увеличении (что, к сожалению, бывает не более чем в 5% случаев) - результат оценивается как положительный, подтверждающий боррелиозную инфекцию. Если пограничный или положительный результат первого этапа подтверждается вторым этапом, это означает, что серологически диагноз достоверен. По результатам иммуноблота, анализируя спектр имеющихся специфических антител к конкретным белкам боррелий, можно косвенно судить о стадии развития заболевания (ранние или поздние проявления ЛБ), а также о повторном заболевании или его рецидиве в пределах одного эпидсезона. Обнаружение специфических антител в ликворе и других биологических жидкостях. У 60-90% больных с поражениями центральной нервной системы при ЛБ специфические антитела могут определяться в ликворе. Однако их обнаружение не является решающим фактором для подтверждения боррелиозного поражения центральной нервной системы, поскольку антитела могут проникать в субарахноидальное пространство из крови. Для выяснения причастности боррелий в клинической симптоматике нарушений ЦНС необходимо выяснить наличие синтеза антител к боррелиям, обусловленное существующим патологические процессом. При боррелиозном поражении нервной системы, приблизительно в 60% случаев происходит местный синтез IgM и IgG глиальной тканью. Крайне редко в цереброспинальной жидкости у больных с ЛБ обнаруживается изолированное продуцирование IgM. Для выявления специфических антител в ликворе обычно используют НРИФ или ИФА, но предпочтение отдается методу иммуноблота. Количество антител в субарахноидальном пространстве зависит от их величины в сыворотке крови, проницаемости гематоэнцефалического барьера и пропорции интратекального синтеза. Относительное увеличение концентрации специфических иммуноглобулинов в центральной нервной системе при ЛБ (интратекальный синтез антител) можно определить путем вычисления ликвор-сывороточного индекса. Для этой цели определяется относительная концентрация (в титрах) специфических иммуноглобулинов (или иммуноглобулинов отдельных классов) и общих иммуноглобулинов (г/л) в сыворотке крови и ликворе. На практике бывает достаточным определение только иммуноглобулинов класса G. Следует отметить, что забор материала (ликвора и крови) следует проводить в один день. Расчет ликвор-сывороточного индекса (ЛСИ) проводится по формуле: ЛСИ = специфические IgG(ликвоp) x общие IgG(сыворотка) общие IgG (ликвор) x специфические IgG (сыворотка) При использовании НРИФ в качестве метода определения специфических антител, показатели индекса больше 4 считаются положительными и свидетельствуют о наличии в центральной нервной системе интратекального синтеза антител к боррелиям. Показатели индекса меньше 2 расцениваются как отрицательные. Значения между 2 и 3 - пограничные величины индекса. При использовании метода ИФА - значения больше 2 расцениваются как положительные, а 1,5-2 -пограничные значения. Иммуноблот может использоваться в тех случаях, когда наблюдается выравнивание концентраций специфических антител в ликворе и сыворотке крови. Определение широкого спектра антител в ликворе, специфичных к разным белкам боррелий, при отсутствии некоторых из них при исследовании сыворотки крови свидетельствует о преимущественно интратекальном синтезе антител. Безусловно, при ЛБ, серологические исследований ликвора должны всегда оцениваться совместно с результатами других исследований цереброспинальной жидкости (цитологических, биохимических и т.д.). Подобный подход можно использовать у больных ЛБ с поражением других органов и систем, например при поражениях опорно-двигательного аппарата (исследование внутрисуставной жидкости). |
Похожие:
 |
Инструкция №8 крымская гемморогическая лихорадка Гемморогическая лихорадка – это опасное инфекционное заболевание, вызванное вирусом. Переносчики вируса – клещи. Чаще всего они обитают... |
 |
Медицинская академия имени с. И. Георгиевского Малярия, клещевой энцефалит, болезнь Лайма, сыпной тиф и болезнь Брилля, марсельская лихорадка: этиология, эпидемиология, патогенез,... |
|
Африканская чума свиней Африка́нская чума́ свине́й (ачс), африканская лихорадка, восточноафриканская чума, болезнь Монтгомери — высококонтагиозная вирусная... |
|
Инструкция по дезинфекции сырья животного происхождения и предприятий... Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных. Коксиеллез (лихорадка Ку) |
|
Утверждено приказом мз нижегородской области от 12. 11. 07 г. №34-осн Стандарт обслуживания лихорадящих больных (лихорадка больше 5 дней при неясном диагнозе) включает |
|
Экзогенный аллергический альвеолит: проблемы диагностики В литературе встречаются и другие названия этой патологии: «гиперчувствительный пневмонит», «ингаляционная пневмопатия», «диффузная... |
|
Инструкция по акции «Стекольная лихорадка» для менеджеров дилеров и собственников компаний За каждый кв м стеклопакета с мультифункциональным стеклом, проданного в изделии, менеджер дилера получает 30 руб. (Стеклопакеты... |
|
Геморрагические лихорадки По возбудителю, а также по способу распространения инфекции различают несколько видов |
|
Профилактика трансмиссивных инфекционных и паразитарных болезней для путешественников Например, риск заражения трансмиссивными инфекциями (малярия, лейшманиозы, геморрагические лихорадки, трипаносомозы, филяриидозы)... |
|
Тема: «Основные направления профилактики и первичные противоэпидемические... |
|
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, склонное... «язвенная болезнь». Ж. Крювелье выделил (1829–1835) язвенную болезнь в отдельную нозологическую форму. Термины «пептическая язва»... |
|
Техническое задание на составление проектов горных отводов в уточненных... Государственное унитарное научно-производственное предприятие Республики Крым «Крымская гидрогеологическая режимно-эксплуатационная... |
|
Мониторинг сми за 6 декабря 2015 года Гу мчс по Ленобласти предупреждает: 6-7 декабря ожидается усиление юго-западного, западного и северо-западного ветра порывами 22-27... |
|
Омская Государственная Медицинская Академия Городская клиническая... Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом совете стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии;... |
|
Хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные и неассоциированные... Язвенная болезнь сочетанной локализации, ассоциированная и неассоциированная с нр |
|
Вирусный энтерит гусей Держи; парвовирусная болезнь гусей – сверхостро и остро протекающая болезнь гусят, характеризующаяся угнетением, энтеритом, кровоизлияниями... |