А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких Москва зао «Издательство бином»
|
Скачать 8.77 Mb.
|
Лечение В фазе обострения болезни при повышении температуры тела больные подлежат освобождению от работы. Это, в первую очередь, относится к имеющим резко выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, к работающим на открытом воздухе, в горячих цехах, в детских учреждениях, в учреждениях общественного питания, учебных заведениях, больничных учреждениях. При выраженной интоксикации и угрозе осложнения пневмонией, особенно у больных пожилого возраста, целесообразна госпитализация. Курение табака категорически запрещается Учитывая большую роль респираторной вирусной инфекции в обострении болезни, проводятся всевозможные мероприятия по ускорению выведения антигенного материала (токсинов) из организма. Рекомендуется обильное питье теплой жидкости: горячий чай с лимоном, медом, малиновым вареньем, чай из липового цвета, из сухой малины, подогретые щелочные минеральные воды — столовые и лечебные (боржом, смирновская и др.); официнальные «потогонные» и «грудные» сборы лекарственных трав. Полезны паровые («не глубокие») индифферентные ингаляции. Из противовирусных препаратов назначаются ремантадин по инструкции, интерферон или интерлок в виде инстилляций по 2-3 капли в каждый носовой ход с интервалом 3 часа либо в виде ингаляций по 0,5 мл 2 раза в сутки в течение 2-5 дней; противогриппозный -глобулин (при гриппе и др. респираторных вирусных инфекциях), противокоревой -глобулин (при адено- и РС-инфекциях). Все -глобулины вводятся внутримышечно по 2-3 дозы, ежедневно или через день, обычно б инъекций в зависимости от состояния больного. Возможно однодневное местное применение иммуноглобулинов (закапывание в нос) с интервалом в 3 часа. При наличии проявлений (лекарственной) аллергии и нарастании уровня эозинофилов в мокроте и крови (> 5%) показано назначение лекарств десенсибилизирующего действия: задитен, фенкарол, препараты кальция, антигистаминовые препараты, аскорбиновая кислота. Среди других противовирусных препаратов целесообразно назначить чигаин (действующее начало — секреторный IgA) по 3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день. Эти меры, как правило, вызывают обильное потоотделение, снижают повышенную температуру тела, улучшают общее самочувствие. При увеличении степени гнойности мокроты (изменение цвета мокроты из светлого в желтый, зеленый), нарастании нейтрофильного лейкоцитоза в периферической крови, сохранении симптомов и проявлений интоксикации и симптомов эндобронхита (см. выше) целесообразно назначить -лактамные антибиотики — природные и полусинтетические пенициллины, препараты широкого спектра действия — амоксициллин клавулановая кислота, аугментин или макролиды эритромицин, а из тетрациклиновой группы — доксициклин под контролем определения чувствительности выделенной патогенной флоры; из числа сульфаниламидов следует предпочесть депо-препараты — сульфадиметоксин (мадрибон) 1-1,5 г в сутки и др.; из производных хиноксолина — хиноксидин (0,45 г pro die) диоксидин (1%) в ингаляциях (5-10 мл), из комбинированных препаратов — бисептол (бактрим) по 1 -2 драже 2-3 раза в день. Указанные химиопрепараты применяются под контролем клинических симптомов обычно не дольше 2-х недель. Противовоспалительный эффект лечения может быть усилен назначением противовоспалительных препаратов (например, ацетилсалициловой кислоты 1,5 г pro die). Для очищения бронхов от избыточного вязкого секрета следует назначить отхаркивающие средства внутрь или в ингаляциях: 3% р-р йодистого калия (на молоке, после еды), настои и отвары термопсиса, алтея, трав «грудного сбора» и составленных на их основе микстур, в теплом виде до 10 раз в сутки. Эффективными бронхолитическими препаратами являются амброксол, бромгексин, ацетилцистеин. Очищение бронхов в значительной мере зависит от степени гидратации бронхиального содержимого, этому, несомненно, способствуют ингаляции теплых раствора бикарбоната натрия или гипертонического раствора. Секретолитически действуют ингаляции простагландина, снижая вязкость бронхиального секрета и, в части случаев, усиливая мукоцилиарный клиренс. При функционально нестабильном бронхите и бронхоспастическом синдроме в комплекс лекарственной терапии должны быть включены короткодействующие р2-агонисты (беротек и его аналоги), холинолитики или их комбинация. При стихании признаков активности воспалительного процесса указанные выше противоинфекционные лекарства можно заменить ингаляциями сока чеснока или лука, которые готовят ex temporae в день ингаляции, смешивают с раствором новокаина (0,25%) в пропорции 1:3; используя до 1,5 мл раствора на одну ингаляцию (два раза в день), всего 9-12 — 15 процедур. Указанное выше лечение в сочетании с применением витаминов С, А, группы В (B1, В6, B12), биостимуляторов (сок алое, прополис, корень солодки, облепиховое масло, продигиозан и др.), методиками лечебной физкультуры (Кокосов А. Н., Стрельцова Э. В., 1987) и др. физическими методами восстановительного лечения (Клячкин Л. М. и др., 1997) обычно позволяет ликвидировать обострение у абсолютного большинства больных катаральным бронхитом. При гнойном эндобронхите такое лечение следует дополнить санациями бронхиального дерева, сочетающими бронхоскопии и эндобронхиальные вливания противоинфекционных (в соответствии с чувствительностью микробной флоры) и секретолитических препаратов. Продолжительность курса лечения зависит от быстроты ликвидации нагноительного процесса в бронхиальном дереве. Для этого обычно достаточно 2-4 лечебных бронхоскопий с интервалами 3-7 дней. Если клинически при повторной бронхоскопии выявляется отчетливая положительная динамика воспалительного процесса в бронхах, курс санаций завершается уже с помощью эндотрахеальных вливаний или аэрозольных ингаляций с йодинолом и др. средств симптоматического действия. Для профилактики обострений простого хронического бронхита рекомендуется исключить факт активного и пассивного курения, проводить закаливающие (водные) процедуры и методики реабилитационной ЛФК (Кокосов А. Н., Стрельцова Э. В., 1981, 1987), повышающие неспецифическую резистентность и толерантность физических нагрузок, рациональное трудоустройство с проф(пери-) ориентацией в случае необходимости (Кокосов А. Н., 1982, Макарова О. В., Митропольский А. Н., 1984, Савинов В. А., 1995) В периоды межсезонья следует рекомендовать приемы адаптогенов (элеутерококк, китайский лимонник и др.), а также антиоксидантов (витамин С, рутамин и др.). В период ремиссии воспалительного процесса необходимо радикально санировать очаги в носоглотке, ротовой полости, исправить дефекты носовой перегородки, затрудняющие дыхание через нос. При функционально нестабильном хроническом бронхите должен проводиться ежегодный спирографический контроль. Реабилитация Для целей восстановительного лечения и реабилитации этих больных следует более широко использовать возможности санаторно-курортного лечения на климатических курортах. У больных после 50 лет и со множественной патологией со стороны других органов и систем предпочтение следует отдавать местным санаториям с учетом возрастного снижения адаптационных возможностей организма больного. Сравнительно новой формой лечения в нашей стране являются отделения реабилитации, расположенные в загородной зоне (Кокосов А. Н.,1981, 1994; Поташов Д. А.,1988), а также профилактории крупных промышленных предприятий. По нашим многолетним наблюдениям (Кокосов А. Н.,1981, 1994) регулярно проводимые реабилитационные мероприятия могут обеспечить медицинскую и в значительной мере профессиональную реабилитацию больных хроническим простым бронхитом. ЛИТЕРАТУРА Бойков А. Г. Вопросы классификации хронического бронхита с позиций патоморфолога. Клиника и лечение хронического бронхита. — Л., ВНИИП, 1980. — с. 110-112. Ko6bi.wicKin'i B.I/.. Кокосов А.Н.. ЧерияковчД.Н и др. Функционально морфологические исследования муко-цнллиариой системы на этапах болезни у больных хроническим бронхитом. Тер. арх., 1997. —№3: 12-16. Кокосов А.Н.. Кыиаев Н.Н. Клинико-функциональная характеристика хронического бронхита. Сб.научн.трудов ВНИИП МЗ РФ. — Л., 1980. — с. 42-49. Кокосов А.Н. (ред.) Реабилитация больных неспецифическими заболеваниями легких. Сб.научн.трудов ВНИИП МЗ РФ. — Л., 1981.—с. 102. Кокосов A.lt, Гсрасип В.А. Хронический бронхит. — Л., «Медицина», Л. о. 1984. — с. 90-119. Кокосов А.Н. Проблема реабилитации больных нетуберкулезными заболеваниями легких: перспективные направления и некоторые итоги Пульмонология, 1994. —№1: 13-19. Кокосов А.П., Стрельцова Э.В. Лечебная физическая культура в реабилитации больных с заболеваниями легких. Издание 2-е, перер. ч лопол. — Л., «Медицина» Л. о,, 1987. — с. 143. Клячкин Л.М., Малявин А.Г., Поиомаренко Г.Н. и др. Физические методы лечения в пульмонологии. — СПб, 1997.—с. 2-293. Ласкин Г.М. Диагностическое значение диффузионной способности легких у больных хроническим бронхитом. Автореф. дис. канд. мед. н.-Л., 1983. — с. 13. Лешукоам Ю.В. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких. Автореф. дис. д-ра мед. н. — СПб, 1996.—с. 38. Макарова О.В„ Митропольский А.Н. Врачебно-трудовая экспертиза при хроническом бронхите. Обзорная информация. — М., — ЦВНТИ Минсобеса РСФСР, вып. 6, — 1984. — 28 с. Марчук Г.И., Барбенцова Э.П. Хронический бронхит. Иммунология. Оценка тяжести, клиника, лечение. — М., Ред. журнала «Успехи физических наук», 1995. — с. 478. Мягкое Н.Н, Назар П.С. Хронический бронхит. — Киев, изд., «Здоровье», 1994. — с. 3-150. Невзорова В.А., Зуга М.В., Гелъцер Б.И. Роль окиси азота в регуляции легочных функций (обзор). Тер. Архив, 1997. — №3: 68-73. Поташов Д.А. Этапно-восстановительное лечение и диспансеризация угрожаемых, реконвалесцентов и больных неспецифическими заболеваниями легких. Автореф. дис. д-ра. мед, н. — Л., 1988. — с. 30. Пояодзей ИД, Александрова Н.И., Суховская О.А и др. Иммунный статус больных хроническим бронхитом в динамике наблюдения. Сб. научн. трудов ВНИИП МЗ РФ. — Л., 1988. — с. 58-66. Савинов В.А. Хронические неспецифические заболевания легких у жителей сельской местности: распространенность, факторы риска и профилактика (на материалах Саратовской области). Дис. в виде научи, доклада на соискание д-ра мед. н. — Спб, 1995. — с. 93. Яковлева Н.В. Особенности респираторной вирусной инфекции и клеточного иммунитета при острой и хронической бронхолегочной патологии. Автореф. дис. д-ра мед. н. — СПб, 1994. — с. 50. Bames PJ„ lodfrey H Chronic obstructive pulmonary disease. Martin Dunitz ltd., 1997. — p. 45-51. 10 А. Г. Чучалин, 3. Р. Айсанов, Е. Н. Калманова Функциональный диагноз у больных хронической обструктивной болезнью легких ХОБЛ на сегодня является одним из самых распространенных заболеваний и одной из самых частых причин смерти. Столь плачевная ситуации во многом обусловлена поздней диагностикой этого заболевания, когда трудно замедлить или сделать обратимым «естественное течение болезни» (natural history of the disease). Хорошо известно, что выраженные симптомы заболевания проявляются тогда, когда легочная функция уже существенно нарушена, а назначаемая терапия и отказ от курения уже не будут столь эффективными. Поэтому ранняя диагностика респираторных нарушений при ХОБЛ является проблемой чрезвычайно актуальной. Для того, чтобы продемонстрировать справедливость тезиса о том, что диагноз ХОБЛ — это прежде всего диагноз функциональный, имеет смысл привести цитаты из основных документов наиболее авторитетных международных научных сообществ в области респираторной медицины. В определении последнего консенсуса Европейского Респираторного Общества (ERS), выработанного в 1995 г., говорится, что ХОБЛ — «это состояние, характеризующееся снижением максимальных экспираторных потоков и медленным форсированным опорожнением легких». В рекомендациях Британского Торакального общества (1997 г.) ХОБЛ определяется как «хроническое медленно прогрессирующее расстройство, характеризующееся ограничением воздушного потока (проявляется снижением fev] и соотношения FEV1/FVС, которое не претерпевает существенных изменений в течение нескольких месяцев...». «Диагноз ХОБЛ в клинической практике требует объективных спирометрических подтверждений наличия обструкции дыхательных путей, которые не возвращаются к норме после лечения» (BTS). Таким образом, диагноз ХОБЛ в значительной мере является диагнозом функциональным и вполне естественно, что методы, позволяющие выявить именно нарушения бронхиальной проводимости, определить их выраженность и степень обратимости представляются наиболее важными и играют первоочередную роль в постановке окончательного клинического диагноза. ХОБЛ является результатом сочетания у больного проявлений хронического обструктивного бронхита и эмфиземы, причем долевое соотношение этих проявлений в общей картине заболевания у каждого конкретного больного может варьировать. Основными функциональными синдромами при ХОБЛ являются: нарушение бронхиальной проводимости, изменение структуры статических объемов, нарушение эластических свойств и диффузионной способности легких, снижение физической работоспособности. Нарушение бронхиальной проходимости Критерии бронхиальной обструкции Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся хроническим ограничением воздушного потока, является наиболее важным документируемым фактором в диагностике ХОБЛ. Общепринятыми методами регистрации бронхиальной обструкции являются спирометрия и пневмотахометрия, проведенные при выполнении форсированного экспираторного маневра. Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока, или хроническая обструкция, является падение показателя объема форсированного выдоха за первую секунду — FEV1 до уровня, составляющего менее 70% от должных величин. Обладая высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении маневра, он позволяет документально зарегистрировать у пациента наличие обструкции и в дальнейшем мониторировать состояние бронхиальной проводимости и ее вариабельность. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года несмотря на проводимую терапию. Очень важной проблемой является ранняя диагностика ХОБЛ, т.к. поражение преимущественно мелких бронхов диаметром менее 2-3 мм (Morrell N. W. et al., 1994), характерное для дебюта заболевания, очень долго не проявляется спирометрически и не регистрируется при бодиплетизмографическом измерении сопротивления дыхательных путей. В этом случае более эффективным показало себя исследование так называемой парциальной кривой поток-объем (Garyard et al., 1975). Одним из методов, который позволяет зарегистрировать поражение или «болезнь» мелких бронхов является определение так называемого «внутригрудного компрессионного объема» (Vcomp). Последний является той частью внутрилегочного объема воздуха, которая вследствие нарушения проводимости мелких бронхов, во время форсированного экспираторного маневра подвергается компрессии и определяется разницей между изменением легочного объема и интегрированным ротовым потоком. Обратимость обструкции Выявить нарушение бронхиальной проходимости, определить ее тяжесть и преимущественные уровни поражения — это начальный этап в программе постановки функционального диагноза ХОБЛ. Следующим шагом является определение степени обратимости обструкции под действием бронходилатационных препаратов. Для того, чтобы ответить па вопрос о том, является ли данная обструкция преимущественно обратимой или необратимой, обычно используются пробы с ингаляционными бронходилататорами и исследуется их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом на объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1). Параметры, обозначающие уровень форсированных экспираторных потоков при различных уровнях выдыхаемой форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, FVС), не могут сравниваться между собой, т. к. сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. В связи с этим другие показатели кривой поток-объем (за исключением FEV1), являющиеся в основном производными и расчетными от форсированной жизненной емкости легких, не рекомендуется использовать. При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ необходимо помнить, что обратимость обструкции — величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания. Броходилатационный ответ на препарат зависит от того, к какой группе он принадлежит, от путей введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза; время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; состояние легочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности исследования. Хотя определение обратимости бронхиальной обструкции и считается рутинным исследованием для проведения дифференциального диагноза между БА и ХОБЛ, тем не менее в нашей стране до сих пор отсутствуют общепринятые национальные стандарты по выполнению этой процедуры, а также утвержденные руководства по методике количественного расчета бронходилатационного ответа и определению самого понятия — «обратимость». В связи с этим в настоящее время приходится во многом ориентироваться на документы и стандарты наиболее авторитетных и признанных в мире респираторных научных сообществ. Поскольку астма в официальных документах функционально определяется как преимущественно обратимая обструкция, а ХОБЛ — как преимущественно необратимое или частично обратимое нарушение бронхиальной проводимости, то на первый план при определении и клиническом документировании обратимости обструкции выходят три фактора, определяющих достоверность результатов проведения теста на обратимость: 1) выбор назначаемого препарата и дозы; 2) достижение критериев воспроизводимости как исходного, так и повторного теста; 3) способ расчета бронходилатационного ответа. |
Похожие:
 |
«Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких,... Тема: «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни лёгких» |
|
Акушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция глазные болезни Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,... |
 |
Методическое обеспечение темы «Лечение трахеитов, острого и хронического... Перечень общих и профессиональных компетенций, знаний и умений, практического опыта, подлежащих формированию по теме |
|
Техническое задание № п/п Наименование товара Требования к качеству товара Ед изм Показания к применению: Острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит,... |
|
Олег Леонидович Иванов Кожные и венерические болезни «Кожные и венерические... В учебнике на современном уровне представлены этиология, патогенез, клиническая картина, лечение и профилактика основных нозологических... |
|
Consilium Medicum том 11 / №11 2009 поражение легких различного генеза Хаммена–Рича и др представляет собой своеобразный патологический процесс в легких неясной природы, характеризующийся нарастающей... |
|
И. А. Шурыгин мониторинг дыхания пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия 2000 ... |
|
Регуляторные механизмы иммунного ответа при внебольничной пневмонии... Диссертация выполнена во Владивостокском филиале гу дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского Отделения... |
|
Систем из металлических и полиэтиленовых труб сп 42-101-2003 зао... Разработан коллективом ведущих специалистов ОАО «Гипрониигаз, ао «вниист», оао«Мосгазниипроект», ои «Омскгазтехнология», зао «Надежность»,... |
|
Общие методические указания по изучению дисциплин: «Эпизоотология... Эпизоотология и инфекционные болезни животных. Инфекционные болезни и организация противоэпизоотических мероприятий: Метод указания... |
|
Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист... |
|
Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист... |
|
Иван Александрович Гончаров Обломов Роман в четырех частях изд. "Обломов"... Роман в четырех частях изд. "Обломов" Москва, Государственное издательство детской литера |
|
Программа: авторская программа профильного курса «Информатика и икт»... Учебник: Угринович Н. Д. Информатика и икт. Профильный уровень: учебник для 11 класса / Н. Д. Угринович. – 2-е изд., испр и доп.–... |
|
Методические рекомендации разработаны на основании методических рекомендаций... Методические рекомендации предназначены для разъяснения основных организационных вопросов и методики занятия с пациентами |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |