Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кемеровская региональная общественная организация
«Ассоциация врачей акушеров-гинекологов»
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник Департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
______________ В.К. Цой
« 10 » февраля 2015г.
Клинические рекомендации
«Консультирование перед медицинским абортом»
Кемерово 2015
Клинические рекомендации «Консультирование перед медицинским абортом» разработаны для врачей-акушеров гинекологов Кемеровской области, утверждены Советом Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация врачей акушеров-гинекологов»
|
Президент Ассоциации
____________________
проф. Н.В. Артымук
«05» февраля 2015 г.
Рекомендации разработаны коллективом авторов:
|
Артымук Н.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Грачева Т.Ю. – д.м.н., заведующий курсом медицинского права, профессор кафедры ППС в сфере защиты прав потребителей, благополучия человека и медицинского права ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Дикке Г.Б. – заслуженный деятель науки и образования, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов Минобрнауки»
Зеленина Е.М. – к.м.н., заместитель начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области
Марочко Т.Ю. - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Рыбников С.В. - д.м.н., заместитель директора ГБУЗ КО «Областной клинический перинатальный центр имени Л.А. Решетовой»
Черняева В.И. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Рецензенты:
Белокриницкая Т.Е. – профессор, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кабакова Т.В. – главный специалист Кемеровской области по акушерству и гинекологии
Методические рекомендации «Консультирование перед медицинским абортом» включают последовательность действий, перечень вопросов для обсуждения и методологию проведения консультирования при обращении пациентки по поводу искусственного прерывания беременности в сроке до 12 недель беременности. Рекомендации разработаны для врачей акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения и слушателей циклов последипломного образования.
© Коллектив авторов, 2015
Вопрос прерывания беременности по желанию женщины остается актуальным для Кемеровской области, несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние 10 лет (с 2005 по 2014 год) в снижении абсолютного количества медицинских абортов на 35,8% (с 31003 до 1980 соответственно). В 2014 году показатель медицинских абортов составил 28,9 на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет, что выше общероссийского показателя (25,7 на 1000 женщин фертильного возраста). Для сравнения – в Германии этот показатель составляет 6,1, в Швейцарии – 7,1 (2012).
Нежелательная беременность – это всегда (даже в условиях либерального законодательства) высокий риск небезопасного аборта и материнской смертности. Именно поэтому во всем мире идет активная борьба с нежеланными беременностями и их последствиями на основе современных стратегий репродуктивного выбора, предполагающих:
А – применение методов плановой контрацепции;
В – применение экстренной контрацепции;
С – прерывание нежелательной беременности в безопасных условиях современными методами.
То есть прерывание беременности в идеале должно стать исключительно редким явлением – лишь в случае контрацептивных «неудач».
Консультирование перед абортом является обязательным компонентом качественного оказания медицинской помощи женщинам при обращении в медицинские организации по поводу нежелательной беременности и включает 3 этапа:
1. Мероприятия, направленные на сохранение беременности и психологическая помощь.
2. Информирование о процедуре прерывания беременности в случае, когда принято решение о ее прерывании.
3. Консультирование по контрацепции в целях профилактики повторного аборта.
Основными принципами консультирования при проведении аборта является предоставление полной и достоверной информации по вопросу репродуктивного выбора и соблюдение прав пациентки.
ЦЕЛИ И СОДЕРЖАНИЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПЕРЕД АБОРТОМ
Мероприятия, направленные на сохранение беременности
и психологическая помощь
Известие о беременности ставит женщину перед необходимостью быстро, в короткие сроки принять решение – сохранить или прервать ее. В связи с этим психологическое состояние женщины можно расценивать как «кризис», который в психологии определяют так – обстоятельства, требующие от человека серьезного пересмотра собственных представлений о себе и окружающем мире за относительно короткий промежуток времени.
Поэтому консультирование данного этапа преследует две цели:
помощь в принятии решения;
оказание психологической поддержки.
Помощь в принятии решения
Согласно Федеральному закону РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» женщине предоставлено право самостоятельно решать вопрос о материнстве.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 572н (ред. от 17.01.2014) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960) врачу (или другому медицинскому работнику) рекомендуется направить беременную в кабинет медико-социальной помощи женской консультации или в центр медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, для консультирования психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе).
При отсутствии такого центра консультирование проводит медицинский работник с высшим или средним медицинским образованием, прошедший специальное обучение. Причем, консультирование указанными специалистами проводится при информированном добровольном согласии женщины (п. 104 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 572н (ред. от 17.01.2014) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»).
Информированное добровольное согласие предполагает предоставление пациентке информации о целях, методах, возможном риске, вариантах, последствиях и результатах данного вмешательства.
Применительно к вопросу о данном виде помощи, целью и результатом консультирования будет решение в пользу сохранения беременности и рождения ребенка.
Некоторые категории женщин могут особо нуждаться в такого рода помощи, хотя сами могут этого и не осознавать. К ним относятся женщины, действующие по принуждению (родителей, мужа, других лиц), больные ВИЧ/СПИДом или иными экстрагенитальными заболеваниями (поскольку могут иметь неправильные представления о возможности рождения здорового ребенка при этом заболевании), женщины с низким материальным достатком (возможно, они не знают о мерах поддержки, которые оказывает государство молодым матерям, семьям с детьми), безработные, женщины, испытывающие насилие в семье или подвергшиеся противоправным действиям, незамужние, несовершеннолетние, не имеющие постоянного места жительства, оказавшиеся без паспорта, страхового полиса, гражданства РФ.
В доброжелательной деликатной форме врачу необходимо выяснить причины настоящей нежелательной беременности и отказа от рождения ребенка, и в зависимости от конкретной ситуации направить женщину к соответствующему специалисту (психолог, социальный работник, правоохранительные службы, юрисконсульт, центр ВИЧ/СПИД, терапевт и др.).
Каждый из указанных специалистов решает вопросы в пределах своей компетенции. Психолог выясняет психологические факторы отказа от рождения и, в случае возможности их устранить, помогает женщине это сделать. Социальный работник содействует в оформлении документов по получению выплаты пособий при рождении ребенка, информирует органы социальной защиты населения обо всех выявленных беременных, находящихся в социально опасных условиях, для оказания им материальной помощи. Юрисконсульт разъясняет женщинам, намеренным прервать беременность, их льготы, предоставляемых государством в связи с рождением ребенка, трудовых прав беременных.
При обращении несовершеннолетних для прерывания нежелательной беременности следует руководствоваться частью 2 ст. 54 Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», где указано, что несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет и несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше 16 лет, имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него (то есть привлечение родителей (законных представителей) для принятия решения и дачи информированного добровольного согласия на аборт не требуется).
Для предупреждения обвинений в сокрытии преступлений со стороны правоохранительных органов врачам акушерам - гинекологам необходимо помнить, что наличие беременности (признаков действий сексуального характера) у лица, не достигшего 16-летнего возраста, требует извещения о противоправных действиях. Это предусмотрено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012 № 565н «Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий» (пп.12 пункта 2). В этом случае заполняется Извещение, приведенное в приказе, передается телефонограмма в территориальный орган МВД России и оформляется запись в журнал регистрации о фактах противоправных действий в регистратуре. Насильственные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16 летнего возраста, относятся к деяниям, предусмотренным статьей 134 Уголовного кодекса, медицинский работник, скрывших данный факт, подлежит ответственности по статье 316 УК РФ – Укрывательство преступлений.
Согласно 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» женщине предоставляется время ожидания для принятия решения о прерывании беременности:
1) не ранее 48 часов с момента обращения: при сроке 4-7 и 11-12 недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;
2) не ранее 7 дней с момента обращения при сроке 8-10 недели беременности.
Данное положение является обязательным для исполнения на всей территории РФ, во всех медицинских организациях государственной, муниципальной, частной форм собственности, поскольку законодательно закреплено. За его нарушение в Кодексе Российской Федерации об административных правонарушениях (ст. 6.32) предусмотрены штрафы.
За нарушение требований законодательства о получении информированного добровольного согласия штраф составит для граждан от 1 тыс. до 3 тыс. рублей, для должностных лиц - от 5 тыс. до 10 тыс., для юридических лиц - от 40 тыс. до 100 тыс. рублей.
За нарушение сроков законодательства, установленных для аборта, включая так называемое «время тишины», даваемое для принятия решения об аборте, штраф составит для граждан от 4 тыс. до 5 тыс. рублей, для должностных лиц - от 10 тыс. до 30 тыс., для юридических лиц - от 100 тыс. до 150 тыс. рублей.
В этой статье под гражданами подразумеваются медицинские работники, не являющиеся должностными лицами, под должностными лицами – главный врач (директор), заместители главного врача, заведующие консультацией или отделением, под медицинскими организациями – медицинские учреждения или организации вне зависимости от формы собственности.
Кроме того, пациенткам следует предоставить информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствие с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 79 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).
В данном законе имеется также статья (ст. 4) о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи в соответствие с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Психологическая помощь и поддержка
Среди факторов, влияющих на приемлемость аборта, присутствуют личностные факторы. Переживания, вызванные нежелательной беременностью, по мнению экспертов ВОЗ, являются общей проблемой для женщин, принадлежащих к любой этнической или религиозной группе, независимо от уровня их образования или принадлежности к определенной социальной группе.
Изменения в психо-эмоциональном статусе пациенток объясняются социальными обстоятельствами и факторами психологического здоровья, предшествующими аборту. Качественные научные исследования неизменно устанавливают отсутствие причинно-следственных отношений между абортом и проблемами психо-эмоционального благополучия, поэтому, если женщина испытывает тревожность, депрессию или иные симптомы психического нездоровья, ей может понадобиться помощь медицинского психолога или, даже, психиатра.
В большинстве случаев женщины переживают обычное беспокойство по поводу предстоящей процедуры прерывания беременности и ее исхода. В этих случаях эффективность и безопасность используемых методов должны рассматриваться в первую очередь, о чем пациентке необходимо предоставить соответствующую информацию (см. следующий раздел). При этом сведения о побочных эффектах и возможных осложнениях должны быть достоверными, основанными на доказательствах и в соответствие с выбранным методом. Информация, преувеличивающая вред здоровью, должна быть исключена, поскольку она не останавливает женщин, принявших решение о прерывании нежелательной беременности, а только усиливает беспокойство, и может повлиять на исход.
Доброжелательность, отсутствие осуждающих интонаций или попыток оказать давление, поддержка женщины независимо от принятого ею решения и обоснованная уверенность в благополучном исходе – являются вполне достаточными для улучшения психо-эмощионального состояния женщины перед абортом.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ВЫБОРУ МЕТОДА
И ИНФОРМИРОВАНИЕ О ПРОЦЕДУРЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
После предоставления дней ожидания, во время следующего визита к врачу, он, в первую очередь, должен спросить пациентку, является ли ее решение о прерывании беременности окончательным.
Цель консультирования перед проведением аборта – предоставление информации пациентке для принятия решения о выборе метода прерывания беременности и обезболивания в соответствии с ее эмоциональным состоянием, а также уменьшения рисков побочных эффектов и осложнений медицинского аборта.
Консультирование по выбору метода прерывания беременности
и обезболивания
Согласно рекомендациям ВОЗ выбор метода прерывания беременности и метода обезболивания должен осуществляться самой пациенткой на основании информации, предоставленной врачом.
Врач должен информировать женщину об особенностях процедуры, возможных рисках и осложнениях, необходимости последующего наблюдения и контрацепции.
Обсуждаемые вопросы должны охватывать следующие темы:
знания женщины о методах прерывания беременности, в том числе о медикаментозном аборте;
предыдущий опыт прерывания беременности;
мнение о том, чем медикаментозный аборт отличается от хирургического;
методы, используемые для обезболивания, при медикаментозном и хирургическом абортах;
общее репродуктивное и соматическое здоровье.
Получив информацию от пациентки, врач должен определить, является ли медикаментозный аборт наилучшим методом для нее, в противном случае следует остановиться на вакуумной аспирации.
После того, как метод выбран, необходимо дать информацию о процессе проведения аборта, продолжительности процедуры, ее стоимости (если аборт выполняется на платной основе в учреждениях частной формы собственности или в рамках добровольного медицинского страхования), роль пациентки при проведении аборта.
Необходимо обсудить следующие особенности медикаментозного аборта: он проводится на ранних сроках, является простой, безопасной и эффективной процедурой, не требующей хирургического вмешательства, выполняется в соответствии с протоколом и предполагает несколько визитов пациентки к врачу, поскольку требуется некоторое время, прежде чем произойдет выкидыш. У некоторых женщин могут отмечаться болезненные сокращения матки, тошнота и диарея. Поясните, что женщина может увидеть плодное яйцо, однако ее необходимо предупредить о том, что оно может выглядеть как сгусток крови или ткани. Кровянистые выделения могут продолжаться дольше, чем после хирургического аборта. При неэффективности медикаментозного метода необходимо проведение вакуумной аспирации для его завершения, так как препараты могут обладать тератогенным эффектом и приводить к порокам развития плода.
Если женщина уже имеет опыт медикаментозного прерывания беременности, необходимо спросить ее о переносимости препаратов, количестве выделений и их продолжительности, степени болевых ощущений и тошноты. Также нужно рассказать о том, какая тактика принята в клинике при неэффективности медикаментозного аборта, например, возможно ли проведение вакуум-аспирации, или эта помощь будет оказана в другом медицинском учреждении.
Чем спокойнее женщина относится к развитию побочных эффектов, тем лучше она их перенесет и тем выше будет удовлетворение от всей процедуры.
|
