ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Утверждаю__________________
Зав. кафедрой, проф., д.м.н. Х.Х. Ганцева
«______»___________________2015 год
Методическая разработка лекции по дисциплине
«Внутренние болезни. Клиническая фармакология»
Специальность 31.05.03 - Стоматология / Очная форма обучения
Модуль- Внутренние болезни
Тема лекции «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней».
Курс: 3, семестр VI
Продолжительность лекции: 2 часа
Контингент слушателей: студенты специальности стоматология (очная форма обучения)
Учебная цель:
Дать студентам современные знания по оказанию неотложной и первой врачебной помощи пациентам с неотложными состояниями: гипертонический криз, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, приступ бронхиальной астмы, комы при сахарном диабете, эпилептический статус, анафилактический шок, падение артериального давления (коллапс, обморог) и др.
Иллюстративный материал и оснащение: презентация лекции, мультимедийное сопровождение лекции
Подробный план лекции:
Специфика амбулаторного приема у врача-стоматолога
массовый вид специализированной помощи, которая нередко оказывается на фоне сопутствующей патологии
челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной, требующая адекватного анестезиологического обеспечения
нет возможности обследования больного с соматической патологии у врача-стоматолога
Психоэмоциональное напряжение больного
Неотложная помощь- вид экстренной медицинской помощи, которая оказывается врачом при возникновении симптомов, угрожающих жизни больного, или при резком ухудшении состояния здоровья.
Выживаемость пациентов зависит от трех главных факторов:
1) раннее распознавание остановки кровотечения;
2)немедленное начало основных реанимационных мероприятий;
3) вызов реанимационной бригады для проведения специализированных реанимационных мероприятий.
Обморок- приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связанной с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса.
Чаще обмороки наблюдаются у молодых людей.
Пациентов лучше по возможности лечить в горизонтальном положении.
Неотложная помощь и лечение при обмороке:
Придать пациенту горизонтальное положение (в стоматологическом кресле)
Снять галстук, ослабить тугой воротничок, пояс, обеспечить доступ свежего воздуха (раскрыть окна).
Установить устный контакт с пациентом дать ему глюкозу
Прекратить лечение зубов, если нет срочности
Рефлекторно воздействовать на дыхательный и сердечно-сосудистый центры (вдыхание паров 10% раствора нашатырного спирта, натереть им виски: лицо и грудь опрыснуть холодной водой;
Провести точечный массаж рефлексогенных зон:
жэнь-гжун (на 1/3 расстояния между основанием перегородки носа и красной каймы верхней губы),
чэн-цзянь (в центре подбородочного углубления)
хэгу (на наружной поверхности кисти в области угла, образующего между большим и указательным пальцами.
При затяжном течении обморока ввести 10% раствор кофеин-бензоната натрия - 1 мл п/к. Если нет эффекта, то вводится 5% раствор эфедрина - 1 мл п/к или мезатона 1% - 1 мл п/к, а в случае брадикардии атропина сульфат 0,1% - 0,5 1 мл 1 п/к.
При выходе из обморочного состояния обеспечить проходимость дыхательных путей, затем покой, оксигенотерапия, горячий чай. Запись ЭКГ.
Коллапс возникает при изменении соотношения между ОЦК и емкостью сосудистого русла. сновными патогенетическими факторами коллапса являются резкое падение сосудистого тонуса, особенно-венозного, уменьшение ОЦК.
Алгоритм неотложных мероприятий при коллапсе
1.придать больному горизонтальное положение
2.преднизолон 1-2 мг/кг массы тела больного в/в (60-90 мг)
3.внутривенная инфузия: физиологический раствор, 5%-глюкоза не менее 500 мл
4. Мезатон 1%-1 мл на 400 мл физиологического раствора 20-40 кап. В мин.
5.Госпитализация
Анафилактический шок - тяжелое проявление гиперчувствительности (аллергии) немедленного типа, возникающее в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован.
Клинические варианты анафилактического шока:
1.Типичная форма (падение АД)
2. Гемодинамический вариант: на первое место выступают симптомы поражения ССС: слабость пульса или его исчезновение, значительное снижение АД, глухость тонов сердца, сильные боли в области сердца.
3. Асфиксический (астмоидный) вариант: в клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазм разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого.
4. Церебральный вариант: преимущественные изменения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца.
5. Абдоминальный вариант: характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпи- и мезогастрии, признаки раздражения брюшины.
Неотложная помощь при анафилактическом шоке
Целью лечения является восстановление АД и ОЦК
Прекратить введение препарата, вызвавшего шок. Вызвать СМП «на себя»
Уложите пациента на плоскую поверхность и приподнимите ножной конец. Удалить съемные протезы. Если больной бессознания голову повернуть набок, выдвинуть нижнюю челюсть, фиксировать язык для предупреждения асфиксии.
Ингаляция увлажненного кислорода
Место введения препарата обколоть 0,1% раствором адреналина 0,3-0,5 мл с физ.раствором (4-5 мл)
При выраженных нарушениях дыхания и снижения АД адреналин вводят под язык 0,5 мл, возможно интратрахеально (прокол трахеи ниже щитовидного хряща через коническую связку)
Провести венепункцию( лучше 2-х )и начать в/в введение препарата (0,5 мл адреналина разводят в 250 мл 5% глюкозы). Если состояние не улучшается ввести дополнительно струйно очень медленно!!! 0,5 мл 0,1% в 10-20 мл глюкозы. Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл. Можно использовать 1 мл 1% мезатона или 1 мл 0,2% норадреналина.
Контроль эффективности по уровню АД через 2-3 мин.
Преднизолон 90-120 мг или 8-16 мг дексаметазона в/в. Введение гормонов повторяют через 4 часа в суточной дозе 3-5 мг/кг.
Димедрол 2% (взрослым -1 мг/кг ,детям 0,5 мг/кг) или раствор супрастина 2% 2-4 мл, клемастин 2 мл
При обструкции дыхательных путей: эуфиллин 2,4% -10 мл в/в медленно на 20мл физ. раствора, далее продолжить вводить эуфиллин 2,4%-10-15 мл на 400 мл физ. р- ра.
При отсутствие эффекта и нарастании бронхообструктивного синдрома (стридорозное дыхание) проводится трахеотомия
При нестабильности гемодинамики продолжить в/в инфузию кристаллоидов (нативная плазма, реополиглюкин, реоглюман), вводится 200 мг допамина в 200 мл 5% р-ра глюкозы
При сердечной недостаточности ввести1 мл 0,06% коргликона или 0,05% строфантина 1 мл.
Больного нужно тепло укрыть, обложить грелками.
Гипертонический криз- пароксизмальное повышение АД выше обычного для больного уровня, сопровождающееся соответствующей клинической симптоматикой и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов- мишеней.
Лечение:
1.Каптоприл (капотен) 25-50 мг под язык или клонидин (клофелин) 0,075-0,150 мг под язык
Нифедипин 10 мг под язык
2. Действия этих препаратов можно усилить приемом 20-40 мг фуросемида под язык
3. По специальным показаниям (тахикардия) возможно применение β- блокаторов ( пропранолол 20-40 мг внутрь)
При отсутствие эффекта, либо невозможности приема препарата per os, рекомендуют
нитраты (перлингонит, изокет) в/в кап.по 10 мл 0,1% р-ра в 200-400 мл физ.р-ра
эналаприл 1 мл (1,25 мг) в/в струйно, медленно, максимально до 5 мл с последующей госпитализацией.
Диагноз «ОКС»- является временным, этапным, при исследовании кардиоспецифичных биомаркеров в крови (тропонинов T или I, МВ-фракции КФК) пациенту выставляется диагноз «нестабильная стенокардия» или «острый инфаркт миокарда».
Лечение ОКС
Прекращение вмешательства, покой, доступ свежего воздуха
Прием нитратов сублингвально при АД выше 100 мм рт.ст. в таб. По 0,5 мг каждые 5 мин., нитросорбида по 10 мг 1-2 таблетки или в виде спрея по 1 дозе 2-3 раза.(при контроле АД) Суммарно не более 3 мг.
Противопоказания для нитратов: исходная гипотония (систолическое АД ниже 90 мм рт ст, брадикардия (пульс ниже 50 в мин
Обезболивание: морфин 1% (0,4-0,8 мл, затем по 0,2 мл пятиминутным интервалом), промедол 2% 1-2 мл.
При отсутствии наркотических анальгетиков (на частном приеме) баралгин 5-10 мл в/в струйно на физ. Растворе
Дезагреганты: терапия аспирином (нагрузочная доза 160-325 мг разжевать) в сочетании с клопидогрелем (плавикс) (накопительная доза 300 мг, далее по 75 мг ежедневно)
Пациенты с ОКС подлежат госпитализации бригадой СМП в отделение интенсивной терапии.
Пациент с высоким риском ИМ нуждается в проведении коронарографии в раннем периоде (48ч) или в экстренном порядке (2,5 ч), для последующего ЧКВ (сцентирование имеет преимущество перед ангиопластикой) (Рекомендации Европейского кардиологического общества).
Отек легких - это острое состояние, в основе которого лежит патологическое накопление внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах, приводящее к снижению функциональных способностей легких.
1.вызвать «на себя» бригаду скорой помощи
2. положение пациента с возвышенным головным концом. При развернутом отеке легких- положение сидя со спущенными ногами.
3. Быстродействующие нитраты сублингвально (нитроминт 1-2 дозы, или нитроглицерин 2 таб, или нитросорбид 10 мг)
4. Увлажненный кислород (лучше пропущенный через 70% спирт)
5. Наркотические анальгетики (морфин 1%-1 мл дробно по 0,2-0,5 мл, промедол 2%-1 мл), показаны при возбуждении больного
6. При высоком АД : эналаприл 0,5-1 мл в/в, фуросемид 40-80 мг в/в струйно.
7. С целью более быстрого урежения частоты сердечных сокращений иногда применяют бета-блокаторы (беталок-зок, пропранолол - внутривенно 1-2 мг на изотоническом растворе NaCl или 5% растворе глюкозы).
8.Госпитализация.
Бронхиальная астма
Острые приступы бронхиальной астмы (БА) и обострения хронической астмы любой степени тяжести являются неотложными состояниями и требуют незамедлительных мероприятий по оказанию неотложной помощи.
Неотложная помощь при приступе БА
Обеспечить доступ свежего воздуха. Возможно провести рефлексотерапию с интенсивным точечным массажом югулярной ямки, середины грудины и области мечевидного отростка.
Ингаляции β2-агониста: беротека, беродуала, сальбутамола, саломола и др. по 100-200 мкг в 1 дозе.
По 2-4 вдоха через 20 мин. в течение 1 часа. Дальнейшие ингаляции прекратить во избежание развития астматического статуса!
Средства доставки: ДАИ (дозированный аэрозольный ингалятор), ДАИ со спейсером, небулайзер.
Если пациент использует Симбикорт Турбухалер для базисного лечения БА разрешено использование данного препарата для купирования приступа.
Вызвать СМП
В/В эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра в 10 мл физ.р-ра, медленно
Преднизолон 90 мг или дексаметазона 8 мг (В/в медленно капельно), либо пероральный прием преднизолона 5-10 мг с последующей госпитализацией.
Методы контроля знаний и навыков: Контроль уровня усвоения на практических занятиях, так же через тестирование и собеседование на итоговом контроле (экзамены).
Литература:
Основная учебная
|
1. Маколкин, Владимир Иванович. Внутренние болезни: учебник / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В.А. Сулимов - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2013. - 768 с.: табл. - ISBN 978-5-9704-2576-3
|
Дополнительная учебная
Ганцева Х.Х. Основы фармакотерапии внутренних болезней: учебное пособие для студ., обучающихся по спец. 060101- Лечебное дело, 060103- Педиатрия, 060105- Стоматология / Х.Х. Ганцева, Л.И. Самигуллина; Башкирский гос. Мед. ун-т.- Уфа: БГМУ, 2005.-124с.
Моисеев В.С., Моисеев С.В., Кобалава Ж.Д. Болезни сердца: Руководство для врачей - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008.- 528с.: ил.
Неотложная помощь в терапии и кардиологии/ Под ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.И. Гринштейна.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009.-224с.: ил.
Автор методической разработки _________________доц. А.Н. Ишмухаметова
Дата обсуждения на кафедральном совещании«_______________»__________г.
Зав. кафедрой ________________________________ проф. Х.Х. Ганцева
Дата пересмотра методической разработки «_______________»__________г.
|
