Тема: Методы и способы диагностики.
Цель занятия: сформировать представление о методах и способах диагностики заболевания.
План занятия:
1. Методы исследования:
- исследование функции внешнего дыхания,
- аллергологическое исследование,
- прочие методы исследования.
1. Методы исследования:
Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических заболеваний у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.
1.1. Исследование функции внешнего дыхания
Спирометрия – это метод определения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и составляющих ее объёмов воздуха.
Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у взрослых и детей в возрасте старше 5-6 лет. В периоде ремиссии БА (т.е. у пациентов с контролируемым течением заболевания)
показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам. Метод спирометрии позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных путей. Однако нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.
Спирография – метод графической регистрации показателей функции внешнего звена системы дыхания.
Это обязательное исследование всех функций внешнего дыхания у пациентов с бронхиальной астмой, которое позволяет установить степень бронхиальной обструкции, ее вариабельность и обратимость. Учитываются суточные колебания и недельные колебания, а самое главное – эффективность проводимого лечения.
1.2. Аллергологическое обследование
Проводится только по достижении контроля заболевания!
Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог. Наиболее часто применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными.
Определение уровня аллерген-специфических IgЕ-антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб, либо при невозможности их постановки. Исследование уровня общего IgE в сыворотки крови больного с целью постановки диагноза БА нецелесообразно, так как не дает необходимой диагностической
информации, не имеет ценности в проведении дифференциальной диагностики и никак не влияет на выбор лечения.
Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами в клинической практике не применяются в виду высокого риска.
Назальный и конъюнктивальный провокационные тесты с аллергенами проводят для уточнения диагноза при возникновении расхождений между данными анамнеза и результатов других методов диагностики, а также при множественной сенсибилизации к различным аллергенам и необходимости выбора клинически значимого аллергена для проведения АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия – это основной метод патогенетического лечения связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного пациента).
1.3. Прочие методы исследования
Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза). На рентгенограммах грудной клетки в межприступный период при неосложненной бронхиальной астме какие-либо изменения отсутствуют.
-
Общий анализ крови (ОАК) при неосложненной бронхиальной астме обычно в норме. Иногда отмечается незначительная эозинофилия. Характерно колебание числа эозинофилов - повышение ночью и в период контакта с аллергеном и уменьшение во время лечения кортикостероидами. Присоединение инфекции сопровождается снижением числа эозинофилов, увеличением числа нейтрофилов и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ при бронхиальной астме обычно в норме, а ее повышение свидетельствует о присоединении инфекции. Для диагностики бронхиальной астмы определение лейкоцитарной формулы не нужно, оно показано только при подозрении на вторичную инфекцию.
Исследование мокроты может обнаруживаться большое количество эозинофилов, специфических клеток, указывающих на возможность развития инфекции в дыхательных путях. При ухудшении состояния больного в мокроте может обнаруживаться большое количество бактерий и нейтрофилов
Компьютерная томография — современный метод визуальной диагностики, значительно более информативный, чем классическая рентгенография. Серия рентгеновских снимков объединяется компьютером в трехмерные и двумерные изображения.
Бронхоскопия – это вид диагностического исследования, основанного на эндоскопическом методе визуального обследования слизистых трахеобронхиального дерева.
ЭКГ - при неосложненной бронхиальной астме не выявляет изменений.
Задание на дом:
1. Какие методы исследования проводились для диагностики Вашего заболевания?
ЗАНЯТИЕ 4 (теория).
Тема: Поговорим о лечении.
Цель занятия: сформировать представление о методах лечения бронхиальной астмы.
План занятия:
1. Основные принципы лечения бронхиальной астмы.
2. Группы препаратов, используемые для лечения заболевания.
3. Виды и правила пользования ингаляторами.
1. Основные принципы лечения бронхиальной астмы.
В классической медицине основным принципом лечения бронхиальной астмы является постоянное проведение противовоспалительной терапии, которая позволяет уменьшать количество хронических симптомов и предупреждает обострение бронхиальной астмы на основе так называемого ступенчатого подхода.
Наиболее эффективным средством при ступенчатом подходе считается противовоспалительная базисная терапия, основанная на ингаляционном методе доставки лекарственных препаратов в бронхо-легочную систему. Такой подход обеспечивает минимальную нагрузку на желудок и печень, а также в силу размеров частиц в аэрозоли, позволяет проникать лекарству непосредственно на пораженные участки бронхов.
Также ступенчатый подход подразумевает проведение симптоматической терапии, это использование селективных адреноагонистов быстрого действия для скоростного купирования острых симптомов бронхиальной астмы. Специалисты пульмонологи придерживаются двух подходов с целью достижения контроля бронхиальной астмы при проведении базисной терапии.
Первый подход представляется более предпочтительным - это достижение контроля над симптомами заболевания путем проведения интенсивного лечения.
Второй подход - начинать лечение, соответствующее степени тяжести бронхиальной астмы и постепенно усиливать терапию, поднимаясь по ступеням, до тех пор, пока контроль не достигнут или он неустойчив. Чаще всего улучшение состояния пациента достигается в течение месяца. Но при этом необходимо проверить правильно ли он выполняет назначенное лечение и исключены ли факторы, вызывающие усиление симптомов бронхиальной астмы. После достижения контроля состояния и достижения определенных результатов и устойчивого контроля бронхиальной астмы, следует уменьшать интенсивность терапии.
Комплекс мер по лечению бронхиальной астмы подбирается строго индивидуально на основе данных о степени тяжести болезни. Степень тяжести выставляется после полного обследования и анализа симптомов болезни.
2. Группы препаратов, используемые для лечения заболевания.
Все препараты для медикаментозного лечения заболевания подразделяются на два вида: препараты для неотложной помощи или купирования обострений и препараты для контроля заболевания (плановая базисная терапия). Если совсем просто, то о большинстве лекарств от астмы можно сказать: те, которые снимают симптомы, не лечат само заболевание, а те, что лечат, в момент приступа не помогают.
Препараты для неотложной помощи (симптоматические, для облегчения симптомов).
Наиболее эффективными препаратами для облегчения симптомов (свистящих хрипов, стеснения в грудной клетке и кашля) являются бета-2-агонисты с быстрым началом действия. Несмотря на сложное название, они знакомы всем: к этой группе относятся сальбутамол (он же вентолин), беротек и т.д. Они способны быстро расширить суженые бронхи, поэтому в первую очередь применяются при острых симптомах астмы. Предпочтение отдается препаратам, которые более селективны, т.е. действуют почти исключительно на нужный тип рецепторов в бронхах, а не на сердце, например. Поэтому не рекомендуется применять неселективные старые препараты, такие как астмопент.
Холинолитики (атровент) могут применяться у тех пациентов, которые плохо переносят бета-2-агонисты. Они действуют более медленно (30-60 минут до развития максимального эффекта). Существуют комбинированные препараты, содержащие лекарства из этих обеих групп (беродуал = беротек + атровент).
Теофиллин (эуфиллин) короткого действия можно применять для неотложной помощи, но он менее эффективен, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Кроме того, возможно возникновение нежелательных эффектов, особенно у людей, получающих пролонгированные препараты этой группы (например, теопэк). В современных схемах неотложной помощи при обострениях на первом месте – бета-2-агонисты быстрого действия в ингаляторе или через небулайзер, а не эуфиллин внутривенно. Они менее эффективны, чем бета-2-агонисты, и механизм их действия, в основном, внелегочный (например, действие на дыхательную мускулатуру). На воспаление дыхательных путей они влияют слабо; их место в лечении – скорее усиление другой терапии, чем ее альтернатива.
При тяжелых обострениях применяют системные гормоны в таблетках или внутривенно коротким курсом. Важно, чтобы короткий курс оказался действительно коротким (3-10 дней), поэтому доза должна быть достаточной, чтобы прервать развитие обострения. Лучше применить более высокую дозу более короткое время, чем меньшую дозу длительно.
Но следует всегда помнить, что, поскольку астма – воспалительное заболевание, просто снимать спазм бронхов недостаточно. Во всех случаях, кроме самых легких вариантов с редкими и нетяжелыми симптомами, должна проводиться противовоспалительная терапия. Это и позволит контролировать заболевание и избежать развития тяжелых обострений, попадания в больницу и применения системных гормонов.
Ингаляционные гормональные препараты и их безопасность.
Ни для кого не секрет – стероидофобия существует. Люди боятся любых гормонов, при этом зачастую не различают, о каких собственно гормонах идет речь (ведь гормоны вырабатывают и щитовидная, и поджелудочная железа, и половые железы – не о них же речь), и не учитывают, можно ли обойтись без таких препаратов в каждом конкретном случае, и от чего они могут защитить. Чего только не напридумывали: и что на них можно «подсесть», как будто это наркотик, и что после них ничего не помогает…
Если очень коротко, все с точностью до наоборот.
Важно!
- Гормональные ингаляторы не предназначены для того, чтобы снять уже развившийся приступ удушья! Они назначаются планово, и для того, чтобы они подействовали, нужно время.
- Нельзя бросать лечение на полдороге. Если уже стало лучше, это не значит, что надо немедленно все бросить и ждать следующего ухудшения. Уменьшение дозы и/или количества лекарств можно сделать только через 3 месяца хорошего контроля астмы, причем только по рекомендации врача и «ступенчато».
Зачем они и чем отличаются от системных гормональных препаратов (в просторечии – гормонов)?
Ингаляционные гормональные препараты – самые эффективные средства для длительной терапии при бронхиальной астме. Длительное лечение с их помощью снижает частоту и тяжесть обострений, а значит, может уберечь от необходимости применять системные гормоны. Ингаляционные гормоны специально разрабатывались таким образом, чтобы действие их было местным (топическим): противовоспалительное там, где оно необходимо (в бронхах), причем при небольшой дозе, а системное (общее) действие – минимально. Страшные истории, родившиеся тогда, когда ингаляционных гормонов не было, и приходилось применять системные гормоны (гормоны в таблетках) для плановой терапии, к ингаляционным топическим гормонам не относятся.
После применения ингаляционных глюкокортикоидов, с целью предотвращения кандидоза слизистых, рекомендуется полоскать рот и горло водой, а также по возможности применять аэрозоль после еды и пользоваться спейсером.
Чем определяется доза ингаляционных гормонов?
Доза ингаляционных гормонов зависит от тяжести течения астмы до начала лечения. Чем выше степень тяжести течения бронхиальной астмы, тем большие дозы приходится применять. Самый важный фактор, влияющий на дозировку – ответ на терапию. При хорошем ответе дозу снижают до минимальной эффективной.
А привыкания к ним не происходит?
Просто, если не удается устранить контакт с аллергенами и провоцирующими факторами, потребность в противовоспалительной терапии будет сохраняться. А если причинный аллерген легко устраним, после его устранения потребность в ингаляционных гормонах снизится и удастся перейти на негормональные препараты (например, кромоны- тайлед), а то и вовсе исчезнет необходимость в поддерживающей терапии.
Доза: какая?
На некоторых препаратах указана отмеренная доза, т.е. та, которая находится в капсуле или блистере, или отмеряется дозирующим устройством. В то же время на некоторых современных препаратах (например, симбикорт) указывают «доставленную дозу», т.е. ту, которая реально попадет в дыхательные пути при правильном пользовании ингалятором. В комбинированных препаратах дозу нередко указывают через дробь (симбикорт 160/4,5 мкг = пульмикорт 160 мкг + формотерол 4,5 мкг в отмеренных дозах).
Негормональные препараты для контроля астмы.
«Длительного» (сальметерол: серевент, сальметер; формотерол: оксис, форадил) – вторые по важности препараты при бронхиальной астме. Они добавляются (именно добавляются, а не назначаются вместо!!!) к ингаляционным гормональным препаратам, начиная со средней степени тяжести бронхиальной астмы. Доказано, что сочетание этих двух групп препаратов превосходит по своей эффективности вдвое большую дозу ингаляционных гормонов.
Кроме ингаляционных и бета-2-агонистов длительного действия назначаются кромоны (тайлед, и т.д), они безвредны, но эффективность и противовоспалительная активность их невелика, поэтому они применяются в основном при легкой астме. Антилейкотриеновые препараты (аколат, сингуляр) могут быть эффективны при аспириновой астме и синдроме постнагрузочного бронхоспазма (это форма астмы, при которой затруднение дыхания возникает не при выполнении физической нагрузки, а через 5-30 минут после этого). Также они эффективны при хронических аллергических ринитах.
Конец формы
Начало формы
Конец формы
3. Виды и правила пользования ингаляторами.
Применение ингаляционной терапии — это самый эффективный и распространенный в медицине способ лечения бронхиальной астмы.
Дозирующие аэрозольные ингаляторы
Дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ) являются на сегодняшний день самыми распространенными в мире системами доставки лекарственных препаратов в легкие. Ими пользуются 2/3 пациентов с легочной патологией.
Принцип работы
В баллончике находится лекарственный препарат в виде суспензии и пропеллент – специальное вещество, которое создает избыточное давление в несколько атмосфер и обеспечивает вытеснение лекарства во внешнюю среду. Благодаря такому вытеснению при активации специального механизма образуется аэрозоль.
Достоинства ДАИ:
• быстрота выполнения ингаляции;
• в процессе использования не требуется заправка лекарственных средств;
• портативность и удобство;
• низкая стоимость устройства.
Недостатки ДАИ:
Очень быстрое образование аэрозольного облака. Скорость вылета частиц после активации механизма ДАИ более 100 км/ч. Это приводит к тому, что 80% лекарственного средства оседает на задней стенке глотки, 10% остается в ингаляторе и только 10% достигает легких. В безфреоновых ДАИ скорость вылета аэрозольного облака значительно меньше, поэтому доза достигаемого цели лекарственного средства в несколько раз больше. Однако, как показывает практика, каждый пятый пациент не способен даже после обучения соблюдать правильную технику ингаляции. Это значительно ограничивает применение такого рода ингаляторов у некоторых групп пациентов: детей младших возрастов, лиц старших возрастных групп с тяжелой формой бронхиальной астмы.
• «Феномен остатка». После высвобождения нормативного количества доз (200 доз) в баллончике может еще остаться до 20 доз препарата с непредсказуемой концентрацией лекарственного средства.
• По мере хранения ДАИ эффективность лекарственного средства постепенно снижается.
• Раздражающее действие холодной струи аэрозоля (у фреона температура струи составляла -30 °С, у его заменителей – +3 °С).
Чтобы преодолеть вышеперечисленные недостатки, были созданы новые конструкции ДАИ: комбинированные со спейсерами, активируемые дыханием и ингаляторы типа soft mist.
Дозирующие аэрозольные ингаляторы, комбинированные со спейсерами.
В конце 70-х гг. XX в. было изобретено специальное приспособление-насадка, которое назвали спейсером. Это устройство представляет собой специальный резервуар, который находится в виде насадки на дозирующих аэрозольных ингаляторах. Благодаря тому, что аэрозоль поступает сначала в такой резервуар и только затем в дыхательные пути, скорость вылета частичек существенно замедляется и легких достигает до 45% всего лекарственного средства (при ДАИ без спейсера – не более 20%), а на глотке оседает не более 17% медикамента. Использование спейсера позволяет решить также проблему координации вдоха и активации ингалятора, благодаря чему становится возможным применение ДАИ у детей младшего возраста, пожилых, ослабленных и тяжелых пациентов.
К достоинствам данного метода, кроме того, относится и уменьшение раздражающего действия холодной струи аэрозоля.
К недостаткам использования ДАИ в сочетании со спейсером относятся большой объем спейсера, который может достигать 750 мл.
Дозирующие порошковые ингаляторы
В качестве альтернативы ДАИ в XX в. были разработаны дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ). Первый такой прибор был создан в 1940 г. для ингаляций пенициллина пациентам с бронхолегочными инфекциями, но в то время он не получил широкого распространения и не был использован при лечении пациентов с бронхиальной астмой. Только в конце 60-х гг. XX в. был создан порошковый ингалятор для лечения пациентов с бронхиальной астмой.
Различают следующие виды ДПИ:
• Однодозовые капсулъные – препарат находится в желатиновых капсулах, которые помещаются в ингалятор и перед использованием прокалываются (такую систему называют – спинхалер), либо в блистерах по 4 – 8 разовых доз (дискхалер, ротахалер).
• Мультидозовые резервуарного типа – весь препарат содержится в резервуаре, и перед ингаляцией необходимо провести манипуляции для высвобождения дозы препарата (турбухалер, циклохалер, изихалер).
• Мулътидозовые блистерные – препарат содержится в блистерах – по 60 разовых доз, в процессе лечения не требуется перезарядки (мулътидиск, дискус).
Принцип работы
Во время вдоха в ингаляторе создаются вихревые потоки и лекарственный препарат, проходя через специальное устройство, «разбивается» до частиц размером менее 5 мкм. Благодаря тому, что частицы попадают в дыхательные пути медленно, со скоростью вдоха, до 40% лекарственного препарата достигает цели. Однако оставшаяся часть лекарства оседает в глотке.
Достоинства ДПИ:
• не требуется координации вдоха и активации ингалятора;
• портативность, удобство в обращении;
• отсутствует раздражение слизистой, связанное с высокой скоростью поступления аэрозоля;
• температура порошка соответствует условиям хранения ингалятора;
• не содержат пропеллентов;
Недостатки ДПИ:
• для активации генерации аэрозоля требуется вдох со значительным усилием;
• высокая стоимость устройства;
• невозможность использования спейсера;
• сложность использования высоких доз.
Применение небулайзерной терапии при БА.
Обострение бронхиальной астмы – ситуация, когда проведение небулайзерной терапии просто необходимо. Это связано с тем, что на фоне обострения эффективность дозированных аэрозольных ингаляторов резко ухудшается, и только применение небулайзера позволяет доставить в суженные бронхи необходимые высокие дозы препаратов.
Любое обострение бронхиальной астмы требует консультации врача. Но кроме этого каждый пациент должен иметь согласованный с врачом план действий на случай обострения. В этом плане указывают симптомы, требующие усиления терапии, обращения к врачу или вызова скорой медицинской помощи.
Задание:
1. Назовите основные виды лекарственных средств, которые используются для лечения БА?
ЗАНЯТИЕ 4 (практика).
|
