Лечебные мероприятия в догоспитальном периоде при острых ингаляционных поражениях
Основные синдромы и часто
встречающиеся симптомы поражения.
Вероятные токсиканты
|
Вид и объем лечебных мероприятий
|
Местное раздражающее действие. Поражение органа зрения: жгучая боль в глазах, носоглотке, за грудиной, лакримация, чихание, кашель, головная боль
При прогрессировании развивается отек век, блефароспазм, профузная лакримация, расстройство остроты зрения
Пациенты с острыми пораженниями дезориентированы, теряют способность к координированным движениям в течение 20-30 мин.
Могут развиваться истерические реакции. Клиника конъюнктивита сохраняется несколько дней.
Вероятные токсиканты: лакриматоры, пары неорганических кислот, хлор, аммиак, этиленоксид, хлорпикрин, ацетонитрил, формальдегид, ацетонциангидрин, хлорциан, кожно-нарывные яды и пр.
|
Немедленное устранение капель и частиц токсичного вещества с поверхности ресниц, кожи лица имеющимися подручными средствами; направление движения осуществлять от глаза к периферии.
Обильное промывание переднего отдела глазного яблока 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия, физиологическим раствором или проточной водой в течение 20-30 мин с помощью резиновой груши, шприца Жанэ, ватного тампона или лоскута ткани, которые смачивают в воде, а затем отжимают над глазом.
Полоскание рта и носоглотки водой.
В конъюнктивальную полость пораженного глаза инстиллировать 0,5%-ным раствор дикаина для снятия болевого синдрома.
Пораженному надевают солнцезащитные очки.
Спустя 1 ч после струйного промывания, в конъюнктивальную полость закапывают противоожоговую смесь с унитиолом (5%-ный раствор 10 мл на 500 мл смеси)
6-12 раз/сут.
|
Поражение кожи: гиперемия и зуд открытых участков (лица и рук), волдыри, в тяжелых случаях ‒ изъязвления кожи с образованием струпа, некроз пораженных участков.
Вероятные токсиканты: неорганические кислоты, щелочи, этиленоксид хлор, аммиак, хлорпикрин, гидразин, ацетонитрил, формальдегид, хлористый метил кожно ‒нарывные яды и пр.
|
Обильное в течение 15-20 мин промывание пораженных участков кожи струей воды. Если токсичное вещество имеет щелочную реакцию – наложить примочки из 5%-ным раствора аскорбиновой кислоты или 1%-ного раствора соляной кислоты. В случае кислой реакции токсиканта – примочки с раствором соды. При болях повязки с анестезином (5%-ная мазь).
|
Интоксикационный психоз: снижение или повышение психической активности, которые могут периодически сменять друг друга, сопровождаясь заторможенностью, бредом, возбуждением, галлюцинациями.
Вероятные токсиканты: ФОС, оксид углерода, хлорпикрин, ацетонитрил, сероуглерод, сероводород и пр.
При выраженном психомоторном возбуждении, а также состоянии измененного сознания
|
Успокаивающие микстуры (экстракт валерианы, настойка пустырника с бромом и др.). При тяжелых случаях парентеральное введение диазепама 5-10 мг, аминазина, галоперидола 0,5%-ного 1-2 мл внутримышечно.
Галоперидол 0,5%-ный 1-2 мл внутримышечно, ГОМК 20%-ный раствор ‒ 5-20 мл внутривенно медленно под контролем дыхания.
Возможно применение фиксации пациента.
|
Судорожный синдром:
выраженное психомоторное возбуждение, беспокойство, судорожные подергивания мускулатуры, генерализованные судорожные приступы.
Вероятные токсиканты: ФОС, оксид углерода, хлорпикрин, ацетонитрил, сероуглерод, сероводород, триметиламин, диметиламин, гидразин и пр.
|
Фиксация, обеспечение проходимости дыхательных путей, купирование судорог. Диазепам 5-10 мг внутримышечно, магния сульфат 25%-ный 10 мл, ГОМК 20%-ный раствор ‒ 5-20 мл внутривенно медленно под контролем дыхания. В тяжелых случаях эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами
|
Поражение органов дыхания (токсический фарингит, ларинготрахеит, трахеобронхит, бронхиолит, токсическая пневмония)
Стойкий бронхоспазм
Отек гортани
Токсический отек легких
Вероятные токсиканты: неорганические кислоты, щелочи, этиленоксид, хлор, аммиак, оксиды азота, сернистый ангидрид, фосген, ацетонитрил, формальдегид, хлористый метил, ацетоциангидрин и пр.
|
Ингаляции ß2-адреномиметиков (сальбутамол, алупент, беротек). Хлористый кальций 10%-ный 10 мл внутривенно, эуфиллин 2,4%-ный 10 мл внутривенно медленно, оксигенотерапия.
Преднизолон внутривенно 60-120 мг.
Санация трахеобронхиального джерева. По показаниям трахеостомия.
Преднизолон от 300-400 до 1 000 мг внутривенно. ИВЛ с ПДКВ - 20-30 мм вод.ст.
Оксигенотерапия с пеногасителями. Препараты сурфактанта
|
Экзотоксический шок:
I стадия
II стадия
III стадия
Вероятные токсиканты: хлорированные углеводороды, ФОС, хлорпикрин, ацетонитрил, формальдегид, хлористый метил и пр.
|
Принципы противошоковой терапии:
Восстановление адекватной гемоциркуляции, ускоренное выведение токсичного вещества из организма;
- восстановление нарушенных функций органов и систем;
- восполнение ОЦК;
- инфузионно-дезинтоксикационная терапия;
- нормализация кислотно-щелочной реакции;
- стабилизация гемодинамики (вазоконстрикторы, глюкокортикоиды, поддержание ОЦК);
- поддержание адекватного диуреза.
|
Острая сердечно-сосудистая недостаточность:
Коллапс, острая недостаточность кровообращения
Вероятные токсиканты: ФОС, оксид углерода, хлорпикрин, ацетонитрил, сероуглерод, сероводород, триметиламин, диметиламин, сернистый ангидрид, метилбромид, неорганические кислоты, хлор, аммиак, фтороводород и пр.
|
- плазмозамещающие растворы;
- кристаллоиды;
- адреномиметики (норадреналин, мезатон, дапамин, добутамин и пр.);
- сердечные гликозиды (по показаниям);
- оксигенотерапия;
- дезагреганты;
-антикоагулянты и т.д.
|
Токсическая нефропатия:
Снижение диуреза, болезненные ощущения в поясничной области, явления гипергидратации.
Вероятные токсиканты: ФОС, оксид углерода с синдромом позиционного сдавления, пары тяжелых металлов, арсин (мышьяковистый водород), метилбромид и пр.
|
Искусственная детоксикация организма – гемодиализ;
- форсированный диурез;
- профилактика ОПН, экзотоксического шока.
|
Токсическая гепатопатия:
боли в правом подреберьи, гепатомегалия, болезненность при пальпации в правом подреберье, темная окраска мочи.
Вероятные токсиканты: пары хлорированных углеводородов, гидразин, триметиламин, диметиламин и пр.
|
Искусственная детоксикация, форсированный диурез.
- форсированный диурез;
- профилактика ОППН, экзотоксического шока.
Гепатопротекторная терапия:
- витамины группы В;
- глюкоза;
- эссенциале;
- метионин;
- липоевая кислота
|
Догоспитальный период оказания медицинской помощи
В первую очередь осуществляют восстановление проходимости дыхательных путей. По показаниям проводят искусственную вентиляцию легких дыхательным мешком AMBU. При большом числе пострадавших объем экстренной медицинской помощи ограничивается поддержанием витальных функций и проведением антидотной терапии (при возможности).
Пострадавшим в тяжелом состоянии после его стабилизации и санитарной обработки необходима немедленная транспортировка и лечение в условиях медицинского стационара.
При острой химической травме начальная слабо выраженная симптоматика не исключает прогрессирование патологического состояния вплоть до «тяжелого». У многих токсичных веществ эффект проявляется отсрочено, спустя несколько часов. Это необходимо учитывать при медицинской сортировке лиц с бессимптомным или легким течением поражения. Таким образом, в ходе медицинской сортировки любой человек с подозрением на экспозицию АОХВ должен быть осмотрен врачом.
Госпитальный период оказания медицинской помощи. При первом осмотре пострадавшего в медицинском учреждении врач обязан ознакомиться с сопровождающей медицинской документацией:
‒ убедиться в диагнозе отравления и оценить динамику симптоматики,
‒ осуществить дифференциальную диагностику симптомов отравления;
‒ в случае поражения стойкими токсичными веществами обеспечить проведение полной санитарной обработки;
‒ провести вторичную медицинскую сортировку по следующим категориям:
1. Лица с подозрением на отравление.
2. Лица с отравлением легкой степени.
3. Пациенты с отравлением средней степени тяжести.
4. Больные с отравлением тяжелой степени.
Диагностические мероприятия при подозрении на поражение:
Все лица с подозреваемым химическим поражением размещаются в помещении для временного наблюдения в течение 24 ч. В период наблюдения проводят диагностическое исследование. При появлении симптомов отравления начинают проведение экстренной дезинтоксикационной терпаии, обеспечивают госпитализацию пострадавшего.
Прекращение местного действия яда и его резорбции. В экстремальных ситуациях используется комплекс мер, включающий защиту органов дыхания и кожи, удаление пострадавших из зараженной зоны, частичную и полную санитарную обработку. При отсутствии специальных причем, учитывая решающее значение фактора времени, немедленное промывание глаз и кожи проточной водой в течение 15 20 мин предпочтительно отсроченному использованию имеющихся специальных растворов.
При ингаляционных поражениях веществами преимущественно местного действия рекомендуется применение муко- и бронхолитиков для подавления вторичных расстройств (бронхоспазма, рефлекторных реакций и т.д.) и удаления из верхних отделов респираторного тракта крупнодисперсных аэрозолей, а при поражениях дымами - экстренный бронхоскопический лаваж.
Удаление из организма всосавшегося яда. Существующие методы элиминационной терапии делятся на 2 группы: способы стимуляции естественных механизмов и создания искусственных путей детоксикации. К первой группе относят упомянутое выше очищение кишечника, форсированный диурез и лечебную гипервентиляцию. Для ускорения биотрансформации токсикантов важно также корригирующее воздействие на различные параметры гомеостаза (гемореологические, иммунные и др.), что достигается методами физико-химической гемотерапии. Этой же цели служит использование гипербарической оксигенации (ГБО).
Среди методов стимуляции естественной детоксикации ведущее место занимает форсированный диурез, который осуществляется с помощью водной нагрузки (через рот или парентерально), осмотической или салуретической стимуляции с последующим восполнением водно-электролитных потерь и предназначен для выведения с мочой водорастворимых ядов и их метаболитов. Лечебная гипервентиляция служит для удаления из организма летучих соединений, что достигается с помощью искусственной вентиляции легких либо ингаляций карбогена.
Литература.
Нормы радиационной безопасности НРБ-99/2009 Санитарные правила и нормативы СанПиН 2.6.1.2523-09.
Радиационные поражения человека/ под общ. ред. акад. РАМН Л.И. Ильина. - М.: ИздАТ, 2001. - Т. 2. - 432 с. с илл.
Радиационные поражения человека/ под общ. ред. акад. РАМН Л.И. Ильина. - М.: ИздАТ, 2001. - Т. 3. - 402 с. с илл.
Протоколы работы медицинского персонала на этапах оказания медицинской помощи пораженным при радиационных авариях: Рекомендации. № 40-04 от 18.07.2004. Издание для МСЧ Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем. 57 с.
Инструкция по применению комплекса радиозащитных препаратов при ликвидации последствий радиационных аварий. №38-04 от 11.05.2004. Издание для МСЧ Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем. 12 с.
Современные методы лечения костномозгового синдрома острой лучевой болезни человека: Рекомендации. ФУ «Медбиоэкстрем» № 21-04 2004г.
Синдромы острой лучевой болезни. Клинические проявления, профилактика и лечение/ Г.М.Аветисов, В.Г.Владимиров, С.Ф. Гончаров и др. М.: ВЦМК «Защита», 2003. - 244 с.
Руководство по йодной профилактике в случае возникновения радиационной аварии: Метод. Рекомендации /Г.М. Аветисов, М.И. Грачев, А.М. Лягинская, Г.П. Фролов и др. - М: Федеральное медико-биологическое агентство, 2010. - 44с.
Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации от 23 апреля 2013 г. № 70 н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями комплекса индивидуального медицинского гражданской защиты дл оказания первичной медико-санитарной помощи и первой помощи».
Аветисов Г.М., Владимиров В.Г., Гончаров С.Ф. и др. Синдромы острой лучевой болезни. Клинические проявления, профилактика и лечение. М.:ВЦМК «Защита». 2003. 244 с.
Аветисов Г.М., Грачев М.И., Лягинская А.М., Фролов Г.П. и др. Руководство по йодной профилактике в случае возникновения радиационной аварии: Методические рекомендации. М: Федеральное медико-биологическое агентство, 2010.-44с.
Руководство по йодной профилактике в случае возникновения радиационной аварии: Методические рекомендации –М: Федеральное медико-биологическое агентство, 2010. – 44с.
Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации от 23 апреля 2013 г. № 70 н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями комплекса индивидуального медицинского гражданской защиты дл оказания первичной медико-санитарной помощи и первой помощи».
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы/Российские рекомендации/ Всероссийское научное общество кардиологов, Москва, –2007, –146 с.
Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ/ Основаны на Рекомендациях рабочей группы Европейского Кардиологического Общества. Рекомендации разработаны экспертами Всероссийского научного общества кардиологов в 2001 г. и утверждены на Российском национальном конгрессе кардиологов 11 октября 2001 г.
Третье универсальное определение инфаркта миокарда/ Европейское общество кардиологов, Фонд Американского колледжа кардиологов, Американская ассоциация сердца, Всемирная Федерация Сердца, 2012, Российский кардиологический журнал, 2013; 2 (100), приложение 1.
Практическая кардиология (второе дополненное издание), Мазур Н.А. – М. : ИД «МЕДПРАКТИКА-М», –2009, 616 с.
Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита: учебник / под ред. С.А. Куценко. – СПб: Фолиант, 2004. – 528 с.
Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе пораженным при массовом ингаляционном отравлении неизвестным веществом: пособие для врачей / Воронцов И.В., Ивашина Л.И., Газиев Г.А. и др. – М.: ВЦМК «Защита», 2001. – 40 с. (Прилож. к журн. Медицина катастроф; № 7 – 2001).
Антидотная терапия в лечении пораженных при химических авариях и террористических актах с применением токсичных веществ: пособие для врачей / Г.П. Простакишин, Ю.С. Гольдфарб, Ю.Н. Остапенко, С.Х. Сарманаев – М.: ВЦМК «Защита», 2011. – 33 с.
Особенности диагностики, организационных и лечебных мероприятий при ингаляционных отравлениях токсичными химическими веществами в аварийных ситуациях / Ю.С. Гольдфарб, Г.П. Простакишин, Ю.Н. Остапенко // 3-й съезд токсикологов России (Москва, 1–5 декабря 2008 г.): тез. докл. – М.: МЗСР РФ, 2008. – С. 388-389.
Исаев В.С., Аварийно химически опасные вещества [АХОВ]. Методика прогнозирования и оценки химической обстановки: учебное пособие. М.: – 2007. – С. 56. – (Б-ка журн. «Военные знания»)
Острые отравления / Р. Лудевиг, К. Лос – М., 1983. – 560 с.
Медицинская токсикология: Национальное руководство / под ред. Е.А. Лужникова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. –928 с.
Клиническая токсикология детей и подростков: В 2 т. / И.В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин и др. – СПб.: Интермедика. 1998.
Организация медицинского обеспечения населения при химических авариях: руководство / Г.П. Простакишин, И.В. Воронцов, Ю.С. Гольдфарб и др. – М.: ВЦМК «Защита», 2004. – 222 с.
Организация медико-санитарного обеспечения при террористических актах с использованием опасных химических и отравляющих веществ: методич. рекомендации / Г.П. Простакишин, О.М. Осин, Л.И. Ивашина и др. – М.: ВЦМК «Защита», 2003. – 36 с.
Организация работы санитарно-токсикологической бригады специализированной медицинской помощи: сб. метод. док. / Г.П. Простакишин, О.М. Осин, А.А. Шапошников и др. – М.: ВЦМК «Защита», 2001. – С. 63–116.
Проблемы оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии с выбросом в окружающую среду токсичных веществ / Г.П. Простакишин, С.Х. Сарманаев, Ю.С. Гольдфарб // Медицина катастроф. – 2008. – № 1 (61). – С. 50-51.
|
