Клинические рекомендации для врачей общей практики хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия

Скачать 0.57 Mb.

Название	Клинические рекомендации для врачей общей практики хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия
страница	4/6
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6

Класс I

Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST более 1 мм, наличие ритма электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые не позволяют интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В)
Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В)

Класс II а

Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (интервенционным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием) (В).
Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В).
Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, например, у женщин с атипичной болью в груди (В).
Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С).
Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В).

Если больной не может выполнить адекватную физическую нагрузку, то перечисленные выше показания (Класс I, IIа) подходят для проведения фармакологических стресс-тестов.

Коронароангиография и МСКТ сердца и сосудов

Коронароангиография коронарных артерий и МСКТ представляют собой методы, при проведении которых в сосудистое русло вводится рентгеноконтрастное вещество, на фоне чего производится серия рентгеновских снимков или КТ-сканов.

Этот инвазивный метод позволяет выявлять наличие атеросклеротического процесса, его локализацию и распространенность, учитывать степень стенозирования, выраженную в процентах, а также определять обструктивные поражения в венечных артериях, оценивать местную и общую сократительную функцию левого желудочка. Коронароангиография, в основном, направлена на определение тактики лечения пациента (хирургическая, медикаментозная) и стратификации сердечно-сосудистого риска.

Класс I

Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества) и высокая вероятность наличия коронарной болезни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (В)
Остановка сердца в анамнезе (В)
Серьезные желудочковые аритмии (С)
Раннее развитие среднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (чрескожного вмешательства на коронарных артериях или аортокоронарного шунтирования) (С).

Класс II а

Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С).

Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С).

Рекомендации по лабораторному обследованию больных стенокардией

Класс I (все больные)

Уровни липидов натощак, включая ОХС, ЛПНП, ЛПВП, Триглицериды (В).
гликемия натощак (В).
ОАК, гемоглобин, лейкоформула (В).
уровень креатинина (С).

Класс I (при наличии клинических показаний)

маркеры повреждения миокарда (тропонин Т, I) приналичии признаков нестабильности или ОКС (А).
показатели функции щитовидной железы (С).

Класс II а

пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В).

Класс II b

высокочувствительный С-реактивный белок (В).
липопротеин (а), АпоА и апоВ (В).
гликированный гемоглобин (В).
NT-proBNP – концевой фрагмент мозгового натриуретического пептида (В).

В динамике:

Класс II a

1/ липидный профиль и гликемия натощак ежегодно (С).
Инструментальные методы.
Критерии ранней диагностики.

Учитывая высокие показатели уровня смертности и заболеваемости по причине ИБС во всем мире, одной из приоритетных задач практического здравоохранения является первичная и вторичная профилактика заболеваний обусловленных атеросклерозом. Ранняя диагностика стенокардии представляет собой трудно выполнимую задачу, обусловленную рядом факторов: высока распространенность субклинического атеросклероза, наиболее опасного состояния для развития острой коронарной катастрофы, клинический дебют ишемии нередко проявляется острым инфарктом миокарда, ряд больных имеют безболевую форму хронической ишемии миокарда, что существенно затрудняет диагностический поиск.

Таким образом, на первый план реализации поставленной задачи выступает выявление и ранняя коррекция имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска. Только нивелирование имеющихся факторов риска на ранней стадии развития атеросклеротического процесса позволит существенно улучшить прогноз, замедлив прогрессирование болезни.

Следует отметить когорту пациентов нуждающихся в активном выявлении маркеров ишемии миокарда без клинических проявлений стенокардии. К данной категории относятся пациенты с сахарным диабетом, пожилые, а также имеющие несколько факторов сердечно-сосудистого риска. Успешное выявление маркеров ишемии миокарда и своевременная коррекция факторов риска позволит существенно снизить заболеваемость и смертность по причине ИБС. Поэтому велика роль клинициста первичного звена здравоохранения и врачей общей практики в реализации приоритетного направления современной медицины – своевременной профилактики социально-значимых хронических неинфекционных заболеваний.

Принципы терапии стабильной стенокардии напряжения в амбулаторных условиях

Перед началом лечения больного с хронической формой ИБС необходимо провести стратификацию сердечно-сосудистого риска. Стратификация риска проводится для того, чтобы оценить прогноз и выбрать адекватную стратегию лечения. Прежде всего, необходимо выделять лиц, относящихся к группе высокого риска, у которых наиболее вероятна польза более агрессивного лечения. Критерием высокого риска считается сердечнососудистая смертность >2% в год, среднего риска - от 1 до 2% в год и низкого риска <1% в год. В настоящее время не разработана оптимальная модель оценки риска, поэтому может быть использован альтернативный подход, основанный на результатах клинических исследований. Стратификации риска основывается на клинической оценке (выраженность симптомов и данные осмотра), результатах нагрузочного тестирования, оценке функции левого желудочка и у отдельных пациентов – по распространенности коронарного атеросклероза по результатам коронарной ангиографии. Инвазивная стратегия предназначается больным с высоким риском осложнений или больным с плохо поддающейся медикаментозному контролю стенокардией. Фармакотерапия является разумной альтернативой инвазивному подходу в лечении большинства больных стабильной стенокардией.

Модификация факторов риска и изменение стиля жизни включает такие мероприятия, как:

отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя;
снижение массы тела (рекомендуется так называемая средиземноморская диета: овощи, фрукты, рыба, птица);
борьба с гиподинамией, занятия ЛФК с определением индивидуальной схемы физических нагрузок
коррекция дислипидемии при помощи диеты и/или медикаментов;
обязательным является немедикаментозная коррекция артериальной гипертензии, сахарного диабета, а также других состояний и заболеваний ухудшающих сердечно-сосудистый прогноз.

Необходимо отметить, что для определения режима индивидуальной физической активности полезно провести тест с физической нагрузкой на тредмиле и определить примерную частоту сердечных сокращений во время появления электрокардиографических признаков ишемии миокарда или загрудинных болей. В этом отношении особенно показательно длительное мониторирование электрокардиограммы во время повседневной физической активности.

Медикаментозная терапия

В настоящее время, в эру доказательной медицины, применение различных групп лекарственных средств должно быть выбрано с позиции класса и уровня доказанности (табл. 2, 3). Выделение данных критериев позволяет практикующему врачу выбрать схему терапии с максимальной возможностью достижения поставленных целей лечения.

Таблица 2

Классы рекомендаций

Класс I	Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общезнаны
Класс II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа	Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb	Польза/эффективность менее убедительны
Класс III	Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Таблица3

Уровни доказательств

А	Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В	Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С	Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Медикаментозная терапия, направленная на улучшение сердечно-сосудистого прогноза включает в себя применение:

антитромбоцитарных препаратов,
гиполипидемических средств,
блокаторов РААС – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II);
бета-адреноблокаторов (БАБ).

В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние блокаторов кальциевых каналов на прогноз у больных стабильной ИБС, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС (верапамил), могут быть альтернативой БАБ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не имеющих дисфункции левого желудочка. А также блокаторы кальциевых каналов могут быть использованы у пациентов с вазоспастической стенокардией, наряду с применением нитратов.

Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел).

Прием антитромбоцитарных средств является обязательным компонентом лечения ИБС. Основным антитромбоцитарным препаратом остается ацетилсалициловая кислота (АСК) (класс I, уровень А), в основе антитромбоцитарного действия которого лежит ингибирование циклооксигеназы 1 и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2, в результате чего наступает желаемый эффект – снижение агрегации тромбоцитов. Ингибиция циклооксигеназы 1 является ключевым механизмом не только в реализации терапевтического эффекта, но и в развитии нежелательных желудочно-кишечных явлений. Поэтому дозирование АСК должно быть рациональным, при котором выраженность антитромбоцитарной активности максимальна, а вероятность развития нежелательных явлений минимальна.

Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут. Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. При невозможности назначения АСК может использоваться клопидогрел, как средство с доказанными эффективностью и безопасностью (класс IIа, уровень В).

Клопидогрел (75-150 мг/сут) и тиклопидин (500 мг/сут) являются неконкурентными блокаторами АДФ-рецепторов, вследствие чего тормозится АДФ-зависимая агрегация тромбоцитов. По антитромбоцитарной активности данные препараты сопоставимы с АСК. Поскольку механизм действия клопидогрела не связан с ингибированием циклооксигеназы 1 желудочно-кишечные нежелательные явления развиваются реже по сравнению с препаратами АСК.

Двойная антитромбоцитарная терапия показана лишь в двух случаях: после коронарного стентирования клопидогрел применяют в комбинации с АСК в течение определенного срока (до 12 мес.), а также после развития острого коронарного синдрома. Комбинированная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии не обоснована и не показана.

Бета-адреноблокаторы. Несомненно положительное влияние постоянного приема БАБ у пациентов со стенокардией на снижение показателей смертности и частоты развития сердечно-сосудистых осложнений. Блокада β₁-адренорецепторов позволяет добиться отрицательного хронотропного и инотропного эффектов, играющих большую роль в облегчении работы ишемизированного миокарда. Снижение ЧСС приводит к увеличению диастолического компонента сердечного цикла и, таким образом, к увеличению времени для поступления крови по венечным артериям в ткани сердца, что является приоритетным в условиях хронической ишемии. Немаловажное значение также играет «экономичный режим» работы сердца. Блокада β₂-адренорецепторов главным образом влияет на гладкомышечные клетки сосудов и бронхов. Действие именно на эти рецепторы приводит к развитию нежелательных явлений, таких как бронхоспазм, эректильная дисфункция, усугубление нарушений углеводного и липидного обменов, часто заставляющих клинициста отказаться от назначения БАБ. Оптимальным решением в такой ситуации является назначение высокоселективных (кардиоселективных) БАБ. Термин селективность означает способность блокировать β₁-адренорецепторы по отношению к β₂-адренорецепторам (селективность = β₁/ β₂). Чем выше селективность, тем в большей степени БАБ блокируют β₁-адренорецепторы, оказывая влияние именно на миокард. Кардиоселективностью и доказанным благоприятным влиянием на сердечно-сосудистый прогноз обладают небивалол, бисопролол, метапролола сукцинат замедленного высвобождения, карведилол. Именно эти БАБ рекомендованы к применению у пациентов с хронической ишемией миокарда. Важно отметить целевые уровни ЧСС для больных стенокардией – 55-60 ударов в минуту, достижение которых оптимально для максимального эффекта симпатоадреналовой блокады, улучшения сердечно-сосудистого прогноза и уменьшения количества стенокардитических приступов.

Показаниями к назначению БАБ у пациентов со стенокардией являются наличие перенесенного инфаркта миокарда (ПИКС) и осложнение сердечной недостаточностью (класс I, уровень А).

БАБ назначают в утренние часы 1 раз в сутки, за исключением карведилола (табл. 4).

Таблица 4

Дозирование БАБ у пациентов с ИБС

БАБ	Начальная дозировка, мг/сут	Максимальная дозировка, мг/сут
Бисопролол	5 мг 1 р/сут	20
Небиволол	5 мг 1 р/сут	10
Метопролол	50 мг 1 р/сут	200
Карведилол	25-50 мг 2 р/сут	100

1 2 3 4 5 6

	Клинические рекомендации для врачей общей практики хроническая ишемическая... Организация медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией на амбулаторном этапе		Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты на Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»
	Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,...		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного...		Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»
	Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»		Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»
	Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»		Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) геморрой России Руководства для врачей по колопроктологии [2, 3, 4]. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности...
	Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,...		Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета... Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, врачей-онкологов, врачей-гематологов, врачей-терапевтов, врачей...
	Клинические рекомендации по вопросам планирования семьи и подбора... По вопросам планирования семьи и подбора методов контрацепции для врачей общей практики		Клинические рекомендации для врачей общей практики ангиоотек Мкб-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-Всемирной...

Клинические рекомендации для врачей общей практики хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия

Класс I

Класс II а

Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В).

Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, например, у женщин с атипичной болью в груди (В).

Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С).

Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В).

Рекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией.

Класс I

Остановка сердца в анамнезе (В)

Серьезные желудочковые аритмии (С)

Класс II а

Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С).

Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С).

Похожие: