Елена Николаевна разработка рекомендаций по рациональному использованию антибиотиков для лечения инфекционных заболеваний у новорожденных
|
Скачать 376.63 Kb.
|
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫГлава 1. ИЗУЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОСОБЕННОСТИ И ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Здоровье детей в нашей стране многими экспертами оценивается как катастрофическое. Доля здоровых детей составляет в субъектах Российской Федерации от 4 до 10 процентов. Патология новорожденных является одной из актуальных проблем педиатрии. Только 30% новорожденных могут быть признаны здоровыми. В структуре заболеваемости новорожденных существенная роль принадлежит гнойно-воспалительным заболеваниям различных этиологий и локализации. Пневмония (38,6%) и сепсис (22,0%) остаются основной причиной смерти детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями. Лечение тяжелых неонатальных инфекций требует проведения антибактериальной терапии, успех которой во многом зависит от рациональности антибиотикотерапии. Выбор и использование препаратов для детей требуют особой осторожности и ответственности. Особенностями использования ЛС у детей являются зависимость дозирования от возраста и массы тела ребенка, соблюдение адекватности пути введения препарата и лекарственной формы, физиологические и патологические особенности детского организма, в частности, несовершенство процессов метаболизма многих ЛС в детском организме. Однако в настоящее время практически отсутствуют ЛС в формах и дозировках, предназначенных для лечения ребенка с первых дней жизни. Педиатрам при лечении ряда заболеваний приходится использовать ЛС для взрослых. Однако в этом случае ЛС могут оказаться для детей малоэффективными или вызвать серьезные побочные эффекты. Частота развития побочных эффектов у детей, получавших хотя бы один не адаптированный к педиатрии препарат, повышается в 1,4 раза. Антибиотики относятся к числу наиболее часто применяемых в детской практике ЛС. Они являются аллергенами и могут вызывать различные по тяжести аллергические реакции, растет частота гиперчувствительности к ним. Побочное действие антибиотиков проявляется в виде различных осложнений: дисбактериоз, суперинфекции, кандидоз. В педиатрической практике широкое распространение получила комбинированная противомикробная терапия, поскольку проведение монотерапии не всегда эффективно. Сочетание антибиотиков должно быть строго обоснованным и должно обеспечивать потенцированный терапевтический эффект. Таким образом, антибиотикотерапия должна обеспечивать клиническое и бактериологическое выздоровление, что возможно, если спектр действия используемого антибактериального препарата соответствует вероятному возбудителю (возбудителям). Особые масштабы в настоящее время в педиатрии приобрела проблема нерегламентированного применения ЛС, прежде всего, по незарегистрированным показаниям. У госпитализированных детей, включая новорожденных, доля таких назначений достигает порой 90%. Основной причиной применения ЛС по незарегистрированным показаниям является экстраполяция данных об эффективности и безопасности ЛС у взрослых на детей. Это обусловлено тем, что 75% находящихся на современном фармацевтическом рынке ЛС не изучались в адекватных клинических исследованиях в педиатрии. Особую актуальность приобретает неоправданное применение антибактериальных препаратов в ситуациях, не требующих их назначения. К самым распространенным ошибкам относится назначение антибиотиков при острых респираторных вирусных инфекциях, при том, что антибактериальные препараты не оказывают никакого влияния на течение вирусной инфекции. Наиболее типичными ошибками при назначении антибиотиков являются необоснованное назначение и неправильный выбор препарата; выбор антибиотика без учета региональных особенностей резистентности актуальных возбудителей; неадекватный режим дозирования; неадекватная продолжительность антибактериальной терапии. Таким образом, анализ источников литературы позволил констатировать неудовлетворительное состояние здоровья детей перинатального периода жизни, что определяет необходимость лекарственной терапии с учетом особенностей детского организма. Инфекционно-воспалительные заболевания являются одними из основных причин смерти и заболеваемости новорожденных детей. Успех лечения и понижение смертности от инфекционных заболеваний у детей зависит от проведения рациональной антибиотикотерапии. Проблема нерегламентированного применения ЛС должна решаться, в том числе, путем проведения сбора и анализа применения ЛС, распространения информации о нерегламентированном применении ЛС, предоставления доступной и достоверной информации по рациональному применению ЛС. Глава 2. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ И ИСПОЛЬЗУЕМЫХ АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ПАТОЛОГИЙ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Объектами исследования явились 239 историй болезни новорожденных детей (в возрасте с рождения до одного месяца) с инфекционной патологией за период с 2007 по 2009 год. На первом этапе исследования нами была изучена структура основной патологии в соответствии с основным диагнозом, явившимся причиной госпитализации, и сопутствующей патологии. Проведенный анализ свидетельствует о сложной структуре заболеваемости исследуемой группы новорожденных детей. Каждый госпитализированный ребенок имеет к основному заболеванию от 1 до 6 сопутствующих заболеваний. Все дети были тяжелобольными, в стационары они попадали сразу из родильных домов города Перми и Пермского края, а также из детских отделений районных больниц. Основными инфекционными заболеваниями являются внутриутробные инфекции (выявлено у 66,31% госпитализированных новорожденных), пневмония (у 22,08%), сепсис (у 7,53%). Выявление этиологической структуры инфекционных заболеваний проводили на основании результатов микробиологического исследования крови, мочи, мокроты, мазков из зева, глаз, пупка, носа. Анализ показал, что инфекционные болезни у госпитализированных новорожденных детей были вызваны Staphylococcus epidermidis (23,3%), Streptococcus oralis (13,3%), Candida albicans (9,3%), Enterobacter faecalis (9,3%), Enterobacter faedum (8,0%), Enterobacter hirae (6,0%), Streptococcus spp. (4,2%), Klebsiella terrigena (4,2%), Streptococcus haemolytic (4,2%), Klebsiella pneumoniae (3,7%). В 14,5% случаев возбудитель не был выявлен. Следующим этапом исследования было изучение регламентированности и рациональности применения антибиотиков у новорожденных в условиях стационара. Изучение регламентированности применения антибиотиков проводили путем сравнительного анализа соответствия фактически используемых антибиотиков при лечении новорожденных Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств для педиатрической практики (Педиатрический формуляр) и инструкциям производителя по медицинскому применению препаратов. Изучение рациональности использования антибиотиков проводили путем анализа и оценки проводимой антибиотикотерапии. При анализе регистрационных карт было установлено, что из 239 новорожденных детей антибактериальная терапия проводилась в отношении 215. Общее число назначений антибиотиков составило 482. Анализ соответствия назначаемых антибиотиков Педиатрическому формуляру показал, что из 24 разрешенных формуляром для лечения новорожденных препаратов врачи использовали только 9 – это Амикацина сульфат, Амоксициллин + клавулановая кислота, Бензилпенициллин, Ванкомицин, Цефоперазон, Цефотаксим, Цефтазидим, Цефтриаксон, Цефуроксим (таблица 1). Вместе с тем, из числа антибиотиков, включенных в Педиатрический формуляр, но не рекомендованных для применения у новорожденных детей, 9 препаратов были использованы при лечении новорожденных – это: Азитромицин, Гентамицина сульфат, Имипенем, Меропенем, Спирамицин, Хлорамфеникол, Цефазолин, Цефепим, Ципрофлоксацин. Установлено, что врачами назначались антибиотики, не входящие в Педиатрический формуляр: Ампициллин+оксациллин (Ампиокс), Мидекамицин (Макропен), Сультамициллин (Амписид), Тобрамицин (Бруламицин), Цефамандол (Цефамандол и Цефамабол). Таблица 1 – Анализ соответствия фактически назначаемых новорожденным антибиотиков Педиатрическому формуляру
Далее нами были проанализированы все фактически назначаемые антибиотики по торговым наименованиям на соответствие их применения в неонатологии, используя рекомендации Педиатрического формуляра и инструкции производителя по медицинскому применению ЛС (таблица 2). Таблица 2 – Фактически назначаемые антибиотики, включенные в Педиатрический формуляр, рекомендованные для применения у новорожденных детей
Из таблицы 2 видно, что при лечении новорожденных использовались препараты 18 торговых наименований, всего по этим препаратам было сделано 209 назначений, что составило 43,36% от общего числа назначений антибиотиков. Следовательно, более половины всех назначений приходится на препараты, не рекомендованные к применению у новорожденных педиатрическим формуляром, или не включенные в него. Из препаратов, включенных в Педиатрический формуляр, но не рекомендованных для применения у новорожденных детей, в 39 случаях применялся Цефазолин, не показанный детям до 1 месяца. В 20 случаях применялся Цефепим (18 случаев назначения Максипима и 2 Максицефа), эффективность и безопасность которого у детей до 2 месяцев не установлена. Выявлено 16 случаев назначения Сумамеда, который противопоказан детям до 12 месяцев; 16 случаев назначения Тиенама, противопоказанного детям младше 3 месяцев и т.д. Всего было выявлено 117 случаев таких назначений, что составило 24,27% (таблица 3). Таблица 3 – Нерегламентированное применение антибиотиков у новорожденных
Из препаратов, не включенных в Педиатрический формуляр, Нетромицин (Нетилмицин), Бруламицин (Тобрамицин), Амписид (Сультамициллин), Ампиокс (Ампициллин+ оксациллин) и Макропен (Мидекамицин) рекомендованы производителем для применения у новорожденных. Несмотря на то, что Нетромицин не включен в Педиатрический формуляр, врачи чаще всего назначали именно этот препарат (72 случая назначения или, 15% от общего числа назначений). Вместе с тем выявлено 52 случая назначения Цефамандола и 18 случаев Цефамабола, противопоказанных в раннем детском возрасте (до 6 месяцев). Всего было сделано 273 нерегламентированных назначений, из них в 187 случаях применяли неразрешенные к применению у новорожденных препараты, что составило 38,8% от общего числа назначений. При анализе антибиотикотерапии установлено, что первоначально при госпитализации до выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, назначалась эмпирическая (стартовая) антимикробная терапия. В 73% случаев (133 истории болезни) назначался один стартовый препарат, причем в 54% из них (72 истории болезни) лечение ограничивалось только одним курсом лечения, осле которого ребенок выписывался в удовлетворительном состоянии. Препаратами выбора при моноантибиотикотерапии в 58% случаев были Цефамандол и Цефтриаксон. Реже использовались Цефотаксим, Цефазолин, Пенициллины (Амписид, Амоксиклав), Аминогликозиды (Нетромицин, Амикацин, Гентамицин) и Макролиды (Ровамицин, Сумамед). Комбинированная антибиотикотерапия двумя – тремя препаратами была назначена 82 новорожденным, после которой 20 детей было выписано в удовлетворительном состоянии. Чаще всего врачи назначали комбинации Цефалоспорины + Аминогликозиды (62,7%), Карбопенемы + Гликопептиды (8,5%), Цефалоспорины + Карбопенемы (6,4%), Цефалоспорины + Гликопептиды, Цефалоспорины + Макролиды, Аминогликозиды + Пенициллины + Гликопептиды (каждое сочетание по 4,4% случаев), Цефалоспорины + Пенициллины, Карбопенемы + Аминогликозиды, Цефалоспорины + Аминогликозиды + Пенициллины, Цефалоспорины + Гликопептиды + Аминогликозиды (каждое сочетание по 2,3% случаев). Всего встретилось 10 комбинаций групп антибиотиков и 30 различных вариантов комбинаций по 2-3 препарата. После выявления возбудителя и установления окончательного диагноза антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя к препаратам проводилась у 123 новорожденных. В 21,14% случаев (26 историй болезни) имела место монотерапия тем же стартовым препаратом, но с увеличением дозы, либо начальный стартовый препарат был заменен на другой, более эффективный в отношении установленного возбудителя. В отдельных тяжелых случаях (5,5%) возникала необходимость в проведении трех курсов монотерапии (первый – стартовым препаратом, затем препаратами с учетом чувствительности возбудителя), четырех (2,7%) и даже пяти курсов лечения (1,1%) с заменой препаратов на каждом курсе лечения новым. Курс лечения каждым антибиотиком составлял 5-14 дней. В 97 случаях (78,86%) применяли комбинированную антибиотикотерапию с одновременным использованием 2-3 препаратов. Всего встретилось 15 комбинаций групп антибиотиков и 19 вариантов комбинаций по 2 – 4 препарата. В основном (в 44%) назначалась комбинация Цефалоспорины+Аминогликозиды. В 14% случаев Аминогликозиды+Пенициллины; по 6% - Цефалоспорины + Пенициллины, Цефалоспорины+Макролиды, Аминогликозиды+Гликопептиды. Сравнительный анализ эмпирической и этиотропной антибиотикотерапии показал, что при стартовой антибиотикотерапии назначались в основном комбинации из цефалоспоринов первого поколения с аминогликозидами, тогда как при этиотропной терапии из цефалоспоринов второго-третьего поколений в комбинациях с препаратами различных групп антибиотиков. Анализ рациональности и эффективности антибиотикотерапии проводили по следующим показателям: соответствие стандартам лечения, рациональность выбора базового антибиотика, рациональность выбора комбинации антибиотиков, адекватность курсового режима, наличие нежелательных побочных реакций, оценка эффективности проводимой терапии. Анализ соответствия проводимой антибиотикотерапии стандартам лечения мы проводили, сравнивая фактические назначения антибиотиков по всем заболеваниям, подтвержденным установленным диагнозом, с препаратами, которые рекомендованы Федеральным руководством для врачей по использованию лекарственных средств в неонатологии при этих заболеваниях. Анализ рациональности выбора базового антибиотика проводили на основании данных о бактериальных посевах, чувствительности выявленных микроорганизмов к тем или иным антибактериальным средствам, и соответствия спектра действия назначенного антибиотика по отношению к выявленному возбудителю. При анализе факторов, влияющих на выбор препарата установлено, что наиболее учитываемыми при назначении антибиотиков являются возраст больных, масса тела, сопутствующие заболевания, места локализации инфекции, степень тяжести течения заболевания. Адекватность курсового режима оценивали по длительности применения антибиотиков на основании данных историй болезни. При анализе обращали внимание на степень доношенности детей. Длительность курса лечения в стационаре сравнивали с указаниями и рекомендациями в инструкции производителя по медицинскому применению, а также с рекомендациями в научной литературе. Анализ показал, что фактическая продолжительность применения антибиотиков, количество курсов лечения зависели от степени доношенности, основного и сопутствующих диагнозов, от вида и штамма возбудителя, от выбранного противомикробного препарата, локализации основного очага инфекции, состояния защитных сил конкретного ребенка. По данным анализа среди недоношенных новорожденных детей длительную антибактериальную терапию получали 40% детей. Из них 10% с продолжительностью в среднем 54 дня и у 90% недоношенных детей продолжительность лечения составляла в среднем 27 дней. Среди доношенных новорожденных длительную антибактериальную терапию получали 25% детей. Из них у 9% детей общий курс лечения составил в среднем 50 дней, а у 91% - 26 дней. Оценка эффективности проводимой антибиотикотерапии проводилась с привлечением экспертов, в качестве которых выступили 2 клинических фармаколога и 3 врача-неонатолога, имеющих высшую квалификационную категорию, результаты проведенного анализа представлены в таблице 4. Таблица 4 – Результаты оценки эффективности проводимой терапии
Проводимую антибиотикотерапию эксперты оценили как эффективную в 23,5% случаев, в 76,5% требуется частичная коррекция терапии. Причина такой низкой оценки эффективности терапии заключается в том, что проводимое лечение в 23% случаев не соответствовало стандартам лечения, в 35% случаев нерационально был сделан выбор базового антибиотика и в 23% - нерационально подобрана комбинация антибиотиков, курсовой режим не выдержан полностью в 65% и частично в 11% случаев. Нежелательные побочные реакции проявились у 81% новорожденных, получавших антибиотики. Таким образом, результаты проведенного на этом этапе исследования свидетельствуют о нерегламентированности и нерациональности использования антибиотиков. Одной из основных причин этого, наряду с отсутствием лекарственных форм антибиотиков в соответствующих дозах для детей неонатального периода, является недостаточная информированность лечащих врачей по вопросам, связанным с особенностями применения антибиотиков в неонатальном периоде. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Вакцинопрофилактика инфекционных болезней Широкое распространение инфекционных заболеваний во все времена не только приводило к гибели многих миллионов людей, но и было основной... |
|
Техническое задание на поставку препаратов для лечения инфекционных... ... |
 |
Техническое задание Разработка компонент молекулярно диагностических... Разработка компонент молекулярно диагностических систем для выявления клинически значимых маркеров генетических, онкологических и... |
|
Методическая разработка «Оформление интерьера с помощью инновационных материалов» Чебаева Елена Николаевна, мастер производственного обучения высшей квалификационной категории |
|
Справочник Инфекционные болезни для всех ... |
|
Техническое задание на проведение комплексного энергетического обследования... С разработкой энергетического паспорта, рекомендаций и технических решений по рациональному использованию энергетических ресурсов... |
|
Мбуз «Глазовская црб» М. Е овсянников Матушкина А. Ю., телефон: 8 (341 41) 5-63-16), извещает о принятии решения о внесении изменений в извещение о проведении открытого... |
|
Активное выявление лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых... |
|
«клиническая фармакология лекарственных средств, применяющихся для... Еских навыков по выбору фармакологических групп и конкретного оптимального лекарственного препарата (с учетом данных фк, фд, взаимодействия... |
|
Медицинская академия имени с. И. Георгиевского Итш в клинике инфекционных болезней. Проблемы «детских» инфекционных болезней, которые протекают с сыпью, у взрослых. Инфекционные... |
|
Договор №24 на поставку лекарственных препаратов для лечения инфекционных... Заказчик, в лице главного врача Быкова Олега Борисовича, действующего на основании Устава и прав по должности, с другой стороны,... |
|
Задача : поиск, разработка и изучение новых лекарств для профилактики,... Фармакология – (греч. Pharmacon – лекарство) наука, изучающая взаимодействие химических соединений биологического и небиологического... |
|
Пояснительная записка Екатеринбург, 2009г Мероприятия по охране и рациональному использованию земельных ресурсов и почвенного 10 |
|
Техническое задание на поставку лекарственных средств (препараты... Техническое задание на поставку лекарственных средств (препараты для лечения заболеваний нервной системы) |
|
Закона от 12 февраля 1998 года №28-фз О мерах по сохранению и рациональному использованию защитных сооружений гражданской обороны |
|
Отчет о научно-исследовательской работе, проведенной по заказу Министерства... ... |