Номер и тема занятия:
4.28 Хронические воспалительные заболевания кишечника
Вид занятия: Клиническое практическое занятие.
Продолжительность занятия: 6 часов (2 ч семинарское занятие, 4 ч самостоятельная работа студентов)
Цель занятия: ознакомить с классификацией, этиологией, патогенезом, особенностями клиники, диагностики, дифференциальной диагностики хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей с последующим определением тактики лечения.
Тема и ее актуальность. К хроническим воспалительным заболеваниям толстой кишки (ВЗТК), согласно МКБ-Х, относят неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и недифференцированные эрозивно-язвенные колиты. Актуальность проблемы обусловлена, прежде всего, тем, что численность больных неспецифическими воспалительными заболеваниями неуклонно растет. Распространенность данных заболеваний в настоящее время среди детей разных стран оценивается от 3,4 до 16-20 на 100000. Эти патологические процессы, формируясь в детском и молодом возрасте, протекают в последние годы тяжелее, чаще становятся резистентными к традиционному лечению, и поэтому раньше приводят к инвалидизации пациентов.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):
Анатомо-физиологические особенности кишечника;
Методы исследования кишечника;
Семиотика хронических заболеваний кишечника;
Классификацию неспецифических воспалительных заболеваний кишечника у детей
Методику проведения фиброколоноскопии, показания и противопоказания.
Основные принципы лечения ( диетотерапия, противовоспалительные препараты, иммуносупрессивная терапия)
Показания к хирургическому лечению
Фармакодинамику основных препаратов, используемых при лечении неспецифических воспалительных заболеваний кишечника у детей.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
Собрать целенаправленный анамнез (с выявлением провоцирующих и предрасполагающих факторов).
Обследовать больного с оценкой данных объективного исследования, выделения признаков колитического синдрома, анемии, внекишечных проявлений.
Проводить исследования функционального состояния органов и систем, степень нарушения их функций:
- студент должен продемонстрировать практические навыки обследования больного с заболеваниями органов пищеварения (оценить физическое развитие, пальпация живота);
- студент должен уметь интерпретировать данные копрологического исследования, иммунограммы, колоноскопии, УЗИ, назначить необходимые обследования по дополнительным тестам;
Выделять основные клинические синдромы, оценивать тяжесть состояния.
Проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися гемоколитом (колиты инфекционной этиологии, гемангиомы, дивертикулярная болезнь, опухоли).
Назначить необходимое обследование по дополнительным тестам, включая колоноскопию, КТ, МРТ, исследование уровня фекального кальпротектина.
Интерпретировать полученные данные, начиная с анамнеза.
Обосновать клинический диагноз, формулировать согласно классификации.
Назначать адекватное лечебное питание, режим, патогенетическую и посиндромную терапию при воспалительных заболеваниях кишечника
Прогнозировать исход заболевания, отметить индивидуальность конкретного случая.
Составить план диспансерного наблюдения, этапы лечения.
Соблюдать этику и принципы деонтологии.
Схема интегративных связей по теме: «Хронические воспалительные заболевания кишечника»
Нормальная и топографическая анатомия – строение толстой и тонкой кишки, отделы, топография.
Нормальная физиология — функции тонкой и толстой кишки
Гистология — строение толстой и тонкой кишки
Патологическая анатомия – морфологические изменения толстой и тонкой кишки при ВЗК, дифференциальные признаки
Пропедевтика детских болезней — методика обследования детей с заболеваниями органов пищеварения.
Микробиология – знание возбудителей, приводящих к развитию гемоколита
Хирургические болезни –заболевания, сопровождающиеся явлениями гемоколита – дивертикулярная болезнь, полипы, опухоли, гемангиомы и т.д.
Клиническая фармакология — механизмы и побочные действия препаратов аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероидов, иммуносупрессивных препаратов, биологических агентов, энтеральное питание, принципы назначения инфузионной терапии.
Реанимация и анестезиология – показания к переливанию компонентов крови, парентеральное питание
Содержание занятия:
Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.
(основные вопросы для обсуждения):
Классификация хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей
Современные представления о патогенезе воспалительных заболеваний кишечника у детей
Кишечные и внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника у детей (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), определение индекса активности
Местные и системные осложнения воспалительных заболеваний кишечника
Основные методы диагностики воспалительных заболеваний кишечника у детей.
Дифференциальный диагноз хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей
Основные принципы лечения (диетотерапия, противовоспалительные препараты, иммуносупрессивная терапия, хирургическое лечение)
Диспансерное наблюдение детей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника.
II. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме (пальпация области живота, пальпация сигмовидной и слепой кишки, их характеристика, оценка внекишечных проявлений, интерпретация анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования на клиническом примере).
III. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
Основные понятия, категории по теме занятия:
Неспецифический язвенный колит
Болезнь Крона
Недифференцированный колит
Колитический синдром
Внекишечные проявления
Индекс активности неспецифического язвенного колита и болезни Крона
Гормонозависимость, гормоночувствительность, гормонорезистентность
Перечень тем рефератов к занятию:
Дифференциальный диагноз гемоколита
Принципы диетотерапии при воспалительных заболеваниях кишечника. Показания к энтеральному питанию.
Дифференцированный подход к назначению препаратов аминосалициловой кислоты с учетом локализации, активности заболевания
Сравнительная характеристика инструментальных методов диагностики воспалительных заболеваний кишечника (УЗИ, ЭГДС, колоноскопия, рентгенологические методы)
Современные подходы в терапии воспалительных заболеваний кишечника (применение биологических агентов)
Образовательные технологии, используемые на занятии: Основная – технология модульного обучения, дополнительно – технология проблемного обучения. Пример проблемной ситуации: «В приемный покой поступает мальчик 9 лет с жалобами на учащенный стул с примесью крови». В виде деловой игры обсуждаются различные варианты диагностического алгоритма, вопросы дифференциального диагноза и лечебной тактики. Роли: родители (анамнез заболевания), врач приемного покоя, врач-эндоскопист, врач-лаборант, врач-гастроэнтеролог, врач клинический фармаколог, врач-рентгенолог, врач-паталогоанатом, детский хирург.
Учебно-методическое обеспечение занятия:
Основная литература:
Детские болезни: учебник в 2х т./Н.П.Шабалов. – 6-е изд., перераб. и доп. – СПб: Питер, 2010. – 928 с.: ил., тв. (учебник для ВУЗов)
Дополнительная литература:
Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей. Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня, Б.С.Каганова. Москва, 2007, 324с.
-
Гастроэнтерология детского возраста / С. В. Бельмер, Т. В. Гасилина, Н. И. Капранов [и др.]; под ред. С. В. Бельмера, А. И. Хавкина. – М.: ИД Медпрактика, 2003. - 360 с.
-
Детская гастроэнтерология / Т. Г. Авдеева, Ю. В. Рябухин, Л. П. Парменова [и др.] - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 192 с.
-
Детская гастроэнтерология. Избранные главы. /Под ред. А. А Баранова, Е. В Климанской, Г. В.Римарчук. – М., 2002. –592 с.
-
Рациональная фармакотерапия детских болезней: руководство для практикующих врачей. Т. XV. В 2 кн. Кн. 2 / под общ. ред. А. А. Баранова, Н. Н. Володина, Г. А. Самсыгиной. - М. : Литтерра, 2006. - 1087 с. : ил.
Педиатрия по Нельсону/ Ричард Э.Берман, Роберт М. Клигман и Хол Б.Дженсон, ред.пер. А.А. Баранов. – 17-е изд. – М.: Рид Элсивер, 2009. – 824 с.: ил.,тв.
Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А. Детские болезни Учеб. в 2-х т. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. ISBN 5-9231-0451-2, ISBN 5-9231-0452-0
-
Белоусов Ю. В. Педиатрическая гастроэнтерология: Новейший справочник / Ю. В. Белоусов. - М.: Эксмо, 2006.
-
Григорьев П. Я. Клиническая гастроэнтерология: учебник для студентов медицинских вузов, врачей и курсантов учреждений последипломного образования / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко.—М.: Медицинское информационное агентство, 2001.—704 с. 42.
Детская гастроэнтерология / Т. Г. Авдеева, Ю. В. Рябухин, Л. П. Парменова [и др.] - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 192 с.
Мазурин А.В., Воронцов И.М. «Пропедевтика детских болезней», Спб, Фолиант, 1999
Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 "Педиатрия" / Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Электронное издание.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 1 CD-ROM (в/00062).
Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766).
Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э.Н.Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гатиятуллин и др.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.- 162 с. (к/14790).
www. Pediatriajornal/ru .
www.jpna. 2008.com
Материально-техническое обеспечение занятия:
Компьютер, мультимедийное оборудование
Истории болезни детей с воспалительными заболеваниями кишечника (находящиеся на госпитализации в отделении гастроэнтерологии, хирургическом отделении), амбулаторные карты развития ребенка, выписки из историй болезни.
Таблицы: «Классификация воспалительных заболеваний кишечника», «Эндоскопическая и морфологическая характеристика воспалительных заболеваний кишечника», «Алгоритм назначения препаратов аминосалициловой кислоты при воспалительных заболеваниях кишечника», «Лечебное питание при воспалительных заболеваниях кишечника», «Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника», «Сравнительный анализ частоты встречаемости отдельных симптомов при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона», «Педиатрический индекс активности болезни Крона».
Мультимедийные презентации «Болезнь Крона (клинический случай)», «Неспецифический язвенный колит (клинический случай)», «Воспалительные заболевания кишечника. Практическое руководство», «Авторские лекции по педиатрии», «Детская гастроэнтерология на компакт-диске»
Ситуационные задачи, тестовый контроль.
ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки:
Классификация неспецифических воспалительных заболеваний кишечника у детей (рабочая классификация НЯК, болезни Крона)
Патогенез неспецифических воспалительных заболеваний кишечника у детей
Кишечные и внекишечные проявления неспецифических воспалительных заболеваний кишечника у детей (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона),
Местные и системные осложнения НЯК и болезни Крона
Основные методы диагностики неспецифических воспалительных заболеваний кишечника у детей.
Методика проведения фиброколоноскопии, показания и противопоказания.
Дифференциальный диагноз неспецифических воспалительных заболеваний кишечника у детей (клинические, эхографические признаки, морфологические критерии, особенности эндоскопической картины)
Основные принципы лечения (диетотерапия, противовоспалительные препараты, иммуносупрессивная терапия)
Показания к хирургическому лечению
Фармакодинамика основных препаратов, используемых при лечении неспецифических воспалительных заболеваний кишечника у детей.
«Д»-наблюдение и профилактика рецидивов
Контроль исходного уровня знаний и умений.
Задания для самоконтроля:
Задание 1. Решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме.
-
Частота стула при среднетяжелой форме НЯК:
2-3 раза в сутки
4-6 раза в сутки
7-10 раз в сутки
более 10 раз в сутки
до 2 раз в сутки
-
К местным осложнениям НЯК относятся:
токсическая дилатация толстой кишки
кишечное кровотечение
перфорация
гнойный парапроктит
все вышеперечисленное
-
Дифференциальный диагноз НЯК проводят со всеми перечисленными заболеваниями, кроме:
болезнь Крона
дизентерия
полипы толстой кишки
болезнь Гиршпрунга
амебиаз
-
Какие препараты используются в качестве базисной терапии НЯК?
аминосалицилаты
глюкокортикоиды
НПВС
антибиотики
цитостатики
-
Больному с НЯК следует назначить диету:
№1
№5
№4
№7
№15
-
К лабораторным показателям тяжести течения НЯК относятся:
показатели красной крови
уровень СРБ
диспротеинемия
СОЭ
все вышеперечисленное
-
При НЯК воспаление захватывает:
все слои
слизистую оболочку
слизисто-мышечный слой
мышечный
серозный
-
Стул при НЯК -
«малиновое желе»
дегтеобразный
фрагментированный
с примесью крови и слизи
ахоличный
-
При болезни Крона может поражаться:
пищевод
желудок
тонкий кишечник
толстый кишечник
все вышеперечисленное
-
К гистологическим признакам НЯК не относится:
эпителиоидно-клеточные гранулемы
поверхностный фиброз
псевдополипы
инфильтрация собственной пластинки и подслизистого слоя
криптогенные абсцессы
|
Эталоны ответов к тестам: 1–2, 2-5, 3-4, 4-1, 5-3, 6-5, 7-2, 8-4, 9-5, 10-1
Если возникли затруднения при ответе на данные тесты рекомендуется вернуться к «Блоку информации по теме». Если ответы не вызывают затруднений – задание 2.
Задание 2. Заполните таблицу 1.
Таблица 1.
Клинические и лабораторные изменения, при наличии которых необходимо заподозрить воспалительные заболевания кишечника
Клинические признаки
|
Лабораторные изменения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответ: правильное заполнение таблицы
Таблица 1.
Клинические и лабораторные изменения, при наличии которых необходимо заподозрить воспалительные заболевания кишечника
Клинические признаки
|
Лабораторные изменения
|
Хроническая диарея > 4 недель
|
Положительная реакция Грегерсена,
|
Рецидивирующая абдоминальная боль
|
Лейкоциты в стуле
|
Кровь в стуле
|
Ускорение СОЭ
|
Перианальные изменения
|
Лейкоцитоз
|
Клинические симптомы анемии
|
Тромбоцитоз,
|
Задержка физического развития и пубертата
|
Анемия
|
Необъяснимые подъёмы температуры
|
Повышение СРБ
|
Похудание
|
гипоальбуминемия
|
Кожные проявления: узловатая эритема, гангренозная пиодермия
|
|
Суставной синдром
|
|
Если правильно заполнена таблица 1 – задание 3(если возникли сложности – вернитесь к «Блоку информации по теме».
Задание 3. Заполните таблицу 2
Таблица 2.
Параметры, необходимые для определения педиатрического индекса активности болезни Крона
Ответ: правильное заполнение таблицы 2.
Параметры, необходимые для определения педиатрического индекса активности болезни Крона
Параметры
|
Боль в животе
|
Характер и частота стула
|
Общее самочувствие
|
Лихорадка
|
Артриты
|
Увеиты
|
Узловатая эритема
|
Гангренозная пиодермия
|
Данные, полученные при пальпации живота
|
Поражение периректальной области
|
Масса тела
|
Рост
|
Гематокрит
|
СОЭ
|
Содержание альбуминов
|
Если правильно заполнена таблица 2 – задание 4 (если возникли сложности – вернитесь к «Блоку информации по теме».
Задание 4. Заполните таблицу 3.
Таблица 3.
Эндоскопические признаки неспецифического язвенного колита и болезни Крона
Ответ: правильное заполнение таблицы 3.
Эндоскопические признаки неспецифического язвенного колита и болезни Крона
НЯК
|
Болезнь Крона
|
Диффузное поражение слизистой оболочки толстой кишки с обязательным вовлечением прямой кишки
|
Афтоидные язвы на фоне неизмененной слизистой
|
Контактная или спонтанная кровоточивость
|
Линейные язвы
|
Зернистость
|
«Булыжная мостовая»
|
Отсутствие сосудистого рисунка
|
Стенозы
|
Эрозии и/или мелкие язвы с налетом фибрина
|
Поражение подвздошной кишки
|
Микроабсцессы
|
Относительное снижение воспаления по направлению к прямой кишке
|
Если правильно заполнена таблица 3 – задание 5 (если возникли сложности – вернитесь к «Блоку информации по теме»).
Задание 5: заполните таблицу 4
Таблица 4.
Выбор оптимальной формы лекарственной формы Месалазина при неспецифическом язвенном колите
Форма НЯК
|
Лекарственная форма Месалазина
|
|
|
|
|
|
|
Ответ: правильное заполнение таблицы 4.
Таблица 4
Выбор оптимальной формы лекарственной формы Месалазина при неспецифическом язвенном колите
Форма НЯК
|
Лекарственная форма Месалазина
|
Проктит
|
Свечи
|
Проктосигмоидит
|
Микроклизмы
|
Левосторонний и тотальный колит
|
Таблетки или гранулы и микроклизмы
|
Задание 6.
Проведите клиническое обследование ребенка с воспалительным заболеванием кишечника
Анализ амбулаторной карты
Сбор анамнеза
Объективный осмотр с обследованием всех органов и систем
Проведение оценки физического развития, используя центильные таблицы.
Заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, имеющегося в истории болезни.
Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.
Проведите дифференциальный диагноз.
Выпишите в тетрадь лекарственные препараты, получаемые больным, объясните механизм их действия, обоснуйте назначения.
Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.
Проведите внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи согласно медико-экономическим стандартам (МЭС).
Контроль конечного уровня усвоения темы (тестовый контроль и решение ситуационных задач).
Тестовые вопросы:
-
К аминосалицилатам, не содержащим сульфапиридин относятся все перечисленные препараты, кроме:
пентаса
месалазин
салофальк
сульфасалазин
асакол
-
Какие побочные эффекты вызывает сульфапиридин :
угнетение кроветворения
токсический гепатит
поражение почек
аллергические реакции
все вышеперечисленное
Какое утверждение неверно в отношении препарата «Пентаса» ?
Месалазин выделяется уже при рН > 1
Месалазин выделяется, начиная с желудка и двенадцатиперстной кишки
20% месалазина инактивируется в тонкой кишке
Месалазин выделяется только при рН > 6
В толстую кишку поступает 25-30% месалазина
Терапия неспецифических воспалительных заболеваний кишечника у детей предусматривает применение:
препаратов 5 - АСК
цитостатиков
глюкокортикостероидов
цитостатиков
все перечисленное верно
5. Какое утверждение неверно в отношении глюкокортикоидной терапии при неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника у детей ?
Используются при высокой активности заболевания
Используются при наличии тонкокишечной локализации
Используются для поддержания ремиссии
Используются для индукции ремиссии
Используются при наличии внекишечных проявлений
6. Согласно рекомендациям ECCO, применение будесонида показано при следующих состояниях, кроме:
Болезнь Крона легкой и умеренной степени тяжести
Тяжелая болезнь Крона
Неспецифический язвенный колит легкой и умеренной степени тяжести
Поражение восходящей ободочной кишки
Терминальный илеит
Ответы:1-4, 2-5,3-4, 4-5, 5-3, 6-3
Задача 1.
Девочка 14 лет, на протяжении 1,5 лет предъявляет жалобы на боли в животе, появляющиеся во время дефекации. Стул 2-3 раза в сутки, неоформленный/с примесью крови и гноя. В течение последнего года наблюдается нарастающая слабость, снижение аппетита, похудение. Кожные покровы бледные.
Ребенок от 6-й беременности, вторых стремительных родов на 37-й неделе. При рождении масса 2800 г, длина 48 см. Искусственное вскармливание с рождения.
Осмотр: кожа чистая, бледная. Живот умеренно вздут. При глубокой пальпации по ходу толстой кишки отмечается болезненность, урчание. Печень+1 см от края реберной дуги.
Общий анализ крови: Hb - 114 г/л, Ц.п. - 0,83, Эр - 3,8х1012/л; Лейк -11,8х109/л; п/я -14%, с/я - 55%, э - 2%, л - 23%, м - 6%, СОЭ - 18 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность - 1021; белок-нет; сахар-нет; эп. пл. - небольшое количество; Л-1-2 в п/з; Эр - нет; слизь -немного.
Биохимический анализ крови: общий белок - 56 г/л, альбумины - 52%. глобулины; α1 - 5%, α2 - 13%, β - 10%, γ - 20%; амилаза - 54 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 12 мкмоль/л, из них связ. - 2 мкмоль/л.
Копрограмма: цвет темно-коричневый, неоформленный; рН - 7,5; мышечные волокна - небольшое количество; крахмал внутриклеточный - немного; йодофильная флора - незначительное количество; слизь - много; Л- 15-20 в п/з; Эр - 14-17 в п/з.
Анализ кала на скрытую кровь: реакция Грегерсона - положительная.
Колоноскопия: осмотрена вся ободочная и 30 см подвздошная кишки. Слизистая оболочка подвздошной кишки в виде «булыжной мостовой». Подвздошно-ободочная кишка представлена чередованием пораженных и непораженных зон. Неравномерный отек слизистой оболочки чередуется c участками глубоких изъязвлений. Язвы продольные, определяются поперечные фиссуры.
Гистология: поражены всё оболочки кишечной стенки, отмечается глубокий фиброз, эпителио-клеточные гранулемы с клетками Пирогова-Лангерганса.
Задание
Ваш диагноз и его обоснование.
Какие клинические симптомы характерны для данной патологии?
Укажите алгоритм дифференциальной диагностики.
Перечислите характерные эндоскопические признаки данной патологии.
Какие характерные морфологические признаки данной патологии?
Перечислите характерные осложнения.
Составьте план лечения для данного ребенка.
Тактика диспансерного наблюдения.
Возможно ли рассмотрение вопроса об инвалидности при данной патологии?
Какие дополнительные методы обследования надо провести?
Имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию?
Оцените результаты общего анализа крови.
Оцените результаты биохимического анализа крови.
Назовите этиологию заболевания.
Как правильно собрать кал на скрытую кровь?
Задача 2.
Мальчик 2 лет. В течение 6 месяцев у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 месяца в кале появились прожилки крови, редко сгустки крови, за последние 3 недели примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Амбулаторное лечение курсами антибиотиков, бактериофагом и пробиотиками без стойкого эффекта.
Ребенок доношенный, 1 в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 1 года атонический дерматит, пищевая аллергия на морковь, цитрусовые, белок коровьего молока.
Мать 27 лет, здорова. Отец 32 года, здоров. Бабушка (по матери) - гастрит, колит, лактазная недостаточность.
Осмотр: рост 85 см, масса 11,5 кг. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, на коже лица и голеней участки гиперемии, расчесов, корочек. Сердце - ЧСС 116 ударов в минуту, тоны звучные, мягкий систолический шум в V т. Боткина, не связанный с тоном, экстракардиально не проводится. Живот вздут, болезненный при, пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой спазмированы. Печень +1,5; +2; в/3, плотновата, симптомы Мерфи, Керра - положительны.
Общий анализ крови: Hb - 96 г/л; Ц.п. - 0,8; Эр - 3,7x1012/л; ретикулоциты - 18%о; Лейк - 12,0х109/л; п/я - 7%, с/я - 43%, э - 5%; л - 36%, м - 9%, СОЭ -18 мм/час; тромбоциты - 330х109/л.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачная; рН - 5,5; плотность -1018; белок - нет, сахар - нет; Л - 2-3 в п/з, Эр - нет
Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумины -53%, глобулины; α1 - 6%, α2 - 14%, β - 13%, γ - 14%, АлАТ - 40 Ед/л, АсАТ - 36 Ед/л, ЩФ - 162 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 45 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 3 ед, общий билирубин - 13 мкмбль/л, из них связ. - 0 мкмоль/л, железо - 7 мкмоль/л, ОЖСС - 79 мкмоль/л (норма 36-72),СРБ(++).
Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна непереваренные в умеренном количестве, нейтральный жир - нет, жирные кислоты - немного, крахмал внеклеточный - довольно много. Резко положительная реакция Грегерсона. Л - 12-15-30 в п/з, Эр - 30-40-50 в п/з, слизь - много.
Колонофиброскопия: осмотрены ободочная и 30 см подвздошной кишки. Слизистая оболочка подвздошной кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, отечна, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, линейными язвами до 0,6 см на стенках восходящей и поперечной кишок. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, выражена контактная кровоточивость. Лестничная биопсия.
Гистология фрагментов слизистой оболочки ободочной кишки: интенсивная лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, уменьшение в эпителии крипт бокаловидных клеток, криптогенные абсцессы.
Задание
Сформулируйте диагноз.
Обоснуйте его.
Укажите алгоритм дифференциально-диагностического ряда.
Современные представления об этиопатогенезе заболевания.
Эндоскопические различия между неспецифическими колитами.
Укажите характерные гистологические признаки заболевания.
Чем отличаются по локализации детский и взрослый тип заболевания?
Оцените общий анализ крови.
Какие синдромы можно выявить в биохимическом анализе крови?
Имеются ли изменения в копрограмме?
Укажите критерии тяжести заболевания.
Какие лабораторные показатели характеризуют активность заболевания?
Обоснуйте основные принципы лечения.
Назначьте диету ребенку.
Какие препараты являются выбором в лечении заболевания?
Какова продолжительность лечения?
В каких случаях назначается гормонотерапия?
Какие характерные осложнения для данного заболевания?
Задача 3
Мальчик 5 месяцев. Болен в течение 3 дней: ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивания, затем рвота (до 2-3 раз в сутки), жидкий стул (5-6 раз в сутки) и повысилась температура тела до 37,5-38,6°С. На третий день состояние ухудшилось: адинамия, сонливость, отказ от еды, участился стул до 12 раз в сутки (жидкий, обильный, водянистый с большим количеством слизи и зелени, в некоторых порциях примесь крови).
На 4-й день болезни госпитализирован в тяжелом состоянии: резкая вялость, адинамия, отказывается от еды, температура тела до 37,8°С. Кожа сухая, бледная с мраморным рисунком, периоральный цианоз, конечности холодные. Тургор снижен. Язык сухой, обложен налетом. Дыхание пуэрильное до 46 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения до 150 в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, при пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут, кожа вокруг ануса мацерирована. В кожных складках - опрелость. Печень и селезенка +2 см. стул за прошедшие сутки - 10 раз, жидкий типа "болотной тины", рвота -3 раза после приема пищи.
Накануне заболевания ел творог и кефир, хранившиеся в холодильнике тря дня, манную кашу на молоке. В семье есть сестра 4-х лет, посещает детский сад.
Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр – З,5х10¹²/л, Лейк - 12,0х10⁹/л; п/я - 10%, с/я - 60% э - 0%, л - 28%, м - 2%; СОЭ - 25 мм/час.
КОС: рН крови - 7,32; PCOz - 30 мм рт.ст, BE - (-8,0), РОz - 78 мм рт.ст.
Биохимический анализ крови: АлАТ - 40 Ед/л, АсАТ - 34 Ед/л, тимоловая проба - 5 ед., калий плазмы - 2,5 ммоль/л, натрий - 130 ммоль.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,033%о, сахар -нет, ацетон (++), лейкоциты - 3-5 в п/з.
|
