Применение антидепрессантов разных фармакологических групп в комплексном лечении хронических нейропатических болей
|
Скачать 378.11 Kb.
|
На правах рукописиЗУСЬМАН АННА АРОНОВНА Применение антидепрессантов разных фармакологических групп в комплексном лечении хронических нейропатических болей 14.01.11 – «Нервные болезни» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва -2010 Работа выполнена в Государственном учреждении «Московский областной научно исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ Московской области Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Турбина Лидия Григорьевна Научный консультант: Доктор медицинских наук, Гордеев Сергей Александрович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Шаров Михаил Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Шварков Сергей Борисович Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации» Защита состоится __ ________________2010__ года в ____ часов назаседании диссертационного совета ДМ208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 127006, Москва, Долгоруковская ул., д.4, строение 7 (кафедра истории медицины) Почтовый адрес: 127473, Москва, Делегатская ул., д.20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __ ________________2010__год. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Нейропатическая боль (НБ) является ведущим фактором формирования клинической феноменологии тригеминальной невралгии (ТН) и диабетической полинейропатии (ДПН). Указанный тип боли развивается вследствие повреждения и/или дисфункции структур нервной системы, участвующих в проведении и анализе ноцицептивной информации [Данилов А.Б. и Давыдов О.С., 2007; Merskey H., Bogduk N., 1994; Woolf C., Mannion R., 1999]. Чаще всего нейропатическая боль имеет хроническое течение, трудно поддается терапии и приводит к стойкой утрате трудоспособности [Dworkin R.H. et al., 2003; Finnerup N.B. et al., 2005]. Распространенность НБ среди населения весьма велика. Так по данным эпидемиологических исследований, около 20% взрослого населения Европы страдает хронической болью умеренной или тяжелой степени, и только 2% наблюдаются у специалистов [Breivik H. et al., 2006]. Кроме того, отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости ТН и ДПН, при которых НБ является ведущим клиническим синдромом [Hall G.C. et al., 2008]. Боль - психофизиологический феномен, на формирование и проявления которого оказывают влияние множество факторов. Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования установили, что существует тесная связь между хронической болью, депрессией и тревогой. Кроме того, в механизмах развития хронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы. В настоящее время с целью объективной оценки боли и исследования функционального состояния антиноцицептивных систем (АНС) все более широко стали применять методы ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) и экстероцептивной супрессии произвольной активности жевательных мышц (ЭС). Изменение параметров НФР и ЭС было обнаружено при целом ряде хронических болевых синдромов, что позволило признать указанные нейрофизиологические методики в качестве способов объективной оценки состояния ноцицептивных (НС) и антиноцицептивных систем [Анисимова Е.И. и Данилов А.Б., 2003; Мингазова Л.Р., 2005]. Лечение НБ до настоящего времени остается трудной задачей. Так по результатам многочисленных мультицентровых плацебо-контролируемых исследований базовыми препаратами в терапии хронического болевого синдрома являются антидепрессанты [Fishbain D., 2000; Pelissolo A., 2009]. С другой стороны, для лечения хронической НБ боли также широко применяются противоэпилептические препараты (ПЭП), в частности, при ТН препаратом первого выбора является карбамазепин. Подбор анальгезирующей терапии при хронической НБ является скорее искусством, чем наукой, поскольку выбор препаратов осуществляется в основном эмпирически. Назначение «рациональной полифармакотерапии» (одновременное применение препаратов различных фармакологических групп) позволяет повысить эффективность лечения при меньших дозировках препаратов и меньшем количестве побочных эффектов [Hall G.C. et al., 2006]. Однако, достаточной доказательной базы по выбору препаратов для фармакотерапии НБ не существует. Учитывая вышеизложенное, изучение эффективности антидепрессантов различных фармакологических групп в комплексном лечении пароксизмального (при ТН) и перманентного (при ДПН) типов нейропатической боли на основе клинико-психо-нейрофизиологического анализа особенностей болевого синдрома и его динамики в процессе лечения представляется актуальной задачей. Цель работы: повышение эффективности комплексного лечения больных тригеминальной невралгией и диабетической полинейропатией, на основе клинико-психо-нейрофизиологического анализа болевого синдрома и его динамики в процессе лечения. Задачи исследования:
Научная новизна работы В настоящей работе впервые проведено комплексное клинико-психологическое и нейрофизиологическое исследование пациентов с перманентной (ДПН) и пароксизмальной (ТН) формами хронической нейропатической боли до и после проведения курса комплексной терапии антидепрессантами разных фармакологических групп (ТЦА пипофезином и СИОЗСН венлафаксином) в комбинации с карбамазепином, с целью определения эффективности и безопасности данных препаратов и оценки состояния антиноцицептивных систем при этих заболеваниях. Выявлена значительная дисфункция антиноцицептивных систем мозга, проявляющаяся снижением порога ноцицептивного флексорного рефлекса, соотношения порог боли/порог рефлекса у больных с ДПН и уменьшением длительности позднего периода экстероцептивной супрессии у больных ТН. Определены факторы хронификации болевого синдрома при ДПН и ТН: нарастающее нарушение нисходящего антиноцицептивного контроля (по данным исследования ноцицептивного флексорного рефлекса и экстероцептивной супрессии) и усиление выраженности депрессивных расстройств. Показана высокая, равная эффективность венлафаксина и пипофезина, применяемых в сопоставимых дозировках в сочетании с карбамазепином в лечении перманентной и пароксизмальной форм хронической нейропатической боли, коморбидных депрессивных, тревожных, вегетативных расстройств и в уменьшении дисфункции антиноцицептивных систем мозга. При этом пипофезин обладает более благоприятным профилем безопасности (меньшим количеством и выраженностью побочных эффектов, более хорошей переносимостью) по сравнению с венлафаксином. Выявлены предикторы эффективности терапии хронического болевого синдрома, которыми у больных ДПН являются: длительность заболевания СД менее 9.1 лет, ДПН менее 3.8 лет, интенсивность боли менее 5.6 баллов ВАШ, уровень депрессии менее 25 баллов по опроснику Бека, Пб > 6.2 мА, Пр > 7.5 мА, Пб/Пр > 0.86; при ТН: длительность заболевания менее 3 лет, длительность приступов менее 4 секунд, частота приступов менее 5-ти в сутки, интенсивность боли не более 7 баллов ВАШ, представленность МФБСЛ менее 41%, уровень депрессии менее 26 баллов по опроснику Бека, уровень тревожности менее 47 баллов по Спилбергеру, ЛП ЭС2 < 67 мс, длительность ЭС2 > 24.5 мс. Практическая значимость работы Учитывая общность патогенетических механизмов, лежащих в основе возникновения хронического болевого синдрома и тревожно-депрессивных расстройств (недостаточность моноаминов и норадреналина), в комплексном лечении пациентов с ДПН и ТН целесообразно использовать препараты, которые стимулируют нисходящие эндогенные серотонинергические и норадреналинергические АНС мозга: СИОЗСН или ТЦА. Комплексная терапия с применением в течение 8-ми недель венлафаксина в дозе 75 мг/сутки или пипофезина в дозе 75 мг/сутки в комбинации с карбамазепином в дозе 600-800 мг/сутки в терапии пароксизмальной (ТН) и перманентной (ДПН) форм хронического болевого синдрома обеспечивает значительный регресс болевого синдрома при ДПН более, чем у 74,5% случаев и при ТН – у 90% больных. Более благоприятный профиль безопасности (меньшее количество и выраженность побочных эффектов, более хорошая переносимость) обнаружен у пипофезина по сравнению с венлафаксином. Измерение параметров НФР и ЭС2 имеют практическую ценность для оценки интенсивности болевого синдрома, выраженности коморбидных тревожно-депрессивных расстройств, а также для объективизации эффективности терапии пациентов с ДПН и ТН. Основные положения, выносимые на защиту:
Личный вклад автора в выполнение данной работы Автором лично было обследовано 99 больных с хроническим нейропатическим болевым синдромом и 17 здоровых испытуемых – группа контроля, с использованием клинических данных, нейропсихологического тестирования, анкетирования с помощью болевых опросников. В процессе работы автором были освоены методика проведения и интерпретации результатов нейрофизиологических исследований – экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности и ноцицептивного флексорного рефлекса, данных дополнительных методов обследования. Апробация и внедрение работы Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Московской областной клинической конференции Московского областного общества неврологов (Москва, 2009); на конференциях кафедры неврологии, кафедры детской неврологии и отделения неврологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2007 - 2009). Публикации Основные материалы диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе в 2 работы в рецензируемых изданиях, рекомендованном ВАК РФ. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 182 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 12 рисунков. Библиография содержит 369 работ отечественных и зарубежных авторов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал исследования Обследовано 99 пациентов, из них 48 больных с ДПН (27 женщин и 21 мужчина), средний возраст которых составил 54.3±14.2 года, длительность заболевания сахарным диабетом (СД) - 8.9±5.1 лет, длительность заболевания ДПН - 3.8±2.1 года и 51 пациент с ТН (30 женщин и 21 мужчина), средний возраст которых составил 56.2±12.9 лет, длительность заболевания - 5.1±2.4 лет. В контрольную группу вошли 17 здоровых испытуемых (ЗИ): 10 женщин и 7 мужчин, средний возраст 53.4±11.7 лет. Методы исследования Клинико-неврологическое и соматическое обследование включало сбор анамнестических данных, неврологический осмотр. Использовались также параклинические методы исследования (КТ или МРТ головного мозга, электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование). Оценка болевого синдрома проводилась с использованием опросника DN4 для определения признаков НБ, визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) для оценки интенсивности боли и болевого опросника Мак-Гилла [Melzack R., 1975] для определения качественных особенностей боли. Психометрические методы исследования использовали для определения уровней реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности (Тест Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина [1976]) и степени выраженности депрессии (Опросник Бека [Beck A.T., 1961]). Для исследования состояния вегетативной нервной системы использовалась вегетативная анкета (ВА) [Вейн А.М., 1991]. Нейрофизиологические методы исследования. Электромиографическое (ЭМГ) исследование НФР с нижней конечности при стимуляции n. suralis. Анализировали порог боли (Пб), порог рефлекса (Пр) и коэффициент (Пб/Пр) [Skljarevski V., Ramadan N.M., 2002]. ЭМГ исследование экстероцептивной супрессии жевательных мышц. Анализировали латентные периоды (ЛП) и длительности раннего (ЭС1) и позднего (ЭС2) периодов ЭС [Aramideh M., Ongerboer de Visser B.W., 2002]. Методика статистической обработки Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета программ “Statistica 6.0 for Windows”. Применяли методы математической статистики с использованием критериев Стьюдента, Манна-Уитни и Вилкоксона. Для сравнения групп по качественным признакам использовали критерий χ2. Для выявления взаимосвязей между количественными признаками рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (r). Для выявления латентных факторов, объясняющих корреляционные связи между отдельными переменными проводили многофакторный анализ методом главных компонент. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0.05. |
Похожие:
 |
Значение коррекции неспецифических мышечно-скелетных нарушений в... |
 |
Клинико-лабораторное обоснование применения иммуномодулятора полиоксидония... Работа выполнена в гоу впо «московский государственный медико-стоматологический университет росздрава» |
|
«клиническая фармакология лекарственных средств, применяющихся для... Еских навыков по выбору фармакологических групп и конкретного оптимального лекарственного препарата (с учетом данных фк, фд, взаимодействия... |
|
Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом... |
|
616. 314. 17-008. 1-02: Клинико-биохимическая оценка эффективности применения иммобилизированных ингибиторов протеиназ в комплексном лечении пародонтита |
|
Техническое задание Предназначен для проведения небулайзерной аэрозольтерапии при лечении острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных... |
|
Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы. Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования |
|
Viii. Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в... Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном... |
|
Лимфотропная и экзогенная монооксидазотная терапия в комплексном лечении угревой болезни Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Соли и грязей мертвого моря в лечении хронических заболеваний половых органов у женщин и мужчин Руководство предназначено для практических врачей акушеров-гинекологов и физиотерапевтов, работающих в условиях поликлиник, женских... |
|
Эндоскопическая этамзилат-новокаиновая блокада в комплексном лечении... Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата Ном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»... |
|
Заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты... Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной... |
|
Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии... |
|
Территориальной программе Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной... |