Руководство по организации и проведению обязательных медицинских осмотров работников подготовлено сотрудниками кафедры профпатологии с курсом мсэ фпк и ппс ростовского государственного медицинского университета.
|
Скачать 2.2 Mb.
|
|
Глава II Медицинский осмотр и экспертиза профпригодности работников, контактирующих с вибрацией Гигиеническая характеристика фактора Вибрация – это колебательные движения упругих тел, конструкций, сооружений около положения равновесия. Действие вибрации как физического фактора определяется передачей человеку механической энергии от источника колебаний. По способу передачи выделяют общую и локальную вибрацию. Общая вибрация (вибрация рабочих мест) передается через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего человека. Локальная вибрация передается чаще всего через руки рабочего от ручного механизированного (с двигателем) или немеханизированного (без двигателей) инструмента. По временным характеристикам различаются:
При действии вибрации на человека оцениваются ее клинические параметры (викроскорость или виброускорение), диапазон частот и время воздействия вибрации. Характеристика частотного состава вибрации представлена в таблице 1. Таблица 1 Характеристика частотного состава вибрации
Характеристика вибраций по источнику возникновения представлена в таблице 2. Таблица 2 Характеристика вибраций по источнику возникновения
Отнесение условий труда к классу (подклассу) при воздействии вибрации в настоящее время осуществляется в зависимости от превышения фактических уровней по сравнению с ПДУ (приказ Минтруда России № 33н от 24.01.2014 года). Биологическое действие вибрации В настоящее время доказано, что производственная вибрация оказывает общебиологическое действие, характеризующееся спонтанным механизмом регуляторных расстройств с одновременным или последовательным формированием нейрогуморальных, нейрогормональных и рефлекторных нарушений (Суворов Г.А. и соавт. 1999, 2000; Герасименко , 2005; Коневских Л.А. и соавт., 2013). В связи с этим у работников виброопасных профессий выявляются поражения нервной, сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата. Описаны вторичные рефлекторные нарушения функций сердца, пищеварительных желез, обмена веществ и т.д. Сочетанное воздействие вибрации и шума может приводить к развитию вибрационной болезни, так и профессиональной нейросенсорной тугоухости. Под воздействием общих вибраций возникают реакции вестибулярного анализатора (чаще всего головокружение и нистагм). Колебательные движения глазного яблока при воздействии вибрации могут привести к снижению остроты зрения, расстройствам цветоощущения, сужению полей зрения, нарушение точной фиксации объекта, смещению изображения на сетчатке. Вибрация оказывает отрицательное влияние на половую сферу (расстройства менструального цикла, альгодисменорея, меноррагия), что может способствовать развитию воспалительных заболеваний матки и придатков. Методы исследования работников, контактирующих с вибрацией В соответствии с нормативными документами по организации предварительных и периодических медицинских осмотров в связи с воздействием вибрации применяются следующие методы исследования:
Паллестезиометрия (вибротестирование) - исследование порогов вибрационной (глубокой) чувствительности на частотах 63, 125 и 250 Гц. Пороги определяются на ладонной (или подошвенной) поверхности 2 и 3 пальцев кистей (стоп). В норме на частотах 125-250 Гц они не превышают 15 дБ. При величине показателей выше 15 дБ вибрационная чувствительность считается сниженной. Метод играет важную роль в диагностике вибрационной болезни. Холодовая проба выявляет ранние вегетативно-сосудистые нарушения (периферический ангиодистонический синдром), в частности, служит для верификации приступов акроангиоспазма. При выполнении пробы кисти рук испытуемого (раздетого до пояса) погружаются в холодную воду (температура воды - 8-10 градусов Цельсия) на 5 минут. Проба считается положительной как в случаях появления побеления пальцев, так и при замедлении (более 20 минут) восстановления температуры кожи. Для более объективной оценки кровообращения рук применяется электротермометрия кожи до и после холодовой пробы (в норме на пальцах рук температура в пределах 27-320С, на тыле кисти – 28-330С. Реовазография периферических сосудов позволяет оценить на верхних и нижних конечностей состояние тонуса артериальных и венозных сосудов, интенсивность пульсового кровенаполнения, наличие или отсутствие нарушений венозного оттока с конечностей. Для уточнения компенсаторных возможностей сосудистого русла при выполнении реографии проводятся пробы: функциональные (проба с физической нагрузкой, холодовая) и фармакологические (проба с нитроглицерином). Ультразвуковая, высокочастотная допплерография позволяет получить количественные характеристики линейного и объемного дистального кровотока, измерить индексы сопротивления, исследовать реакцию микрососудов на различные функциональные нагрузки (холодовая, тепловая, окклюзионные пробы). Капилляроскопия ногтевого ложа (4 пальцев рук) выявляет спастическое, спастико-атоническое или атоническое состояние капилляров; метод дополняет оценку состояния периферических сосудов верхних конечностей. Электронейромиография (ЭНМГ) основана на регистрации и анализе изменений электрической активности мышечных и периферических нервных волокон, синапсов, сегментарных и надсегментарных образований. Аудиометрия используется для исследования функции слухового анализатора на различных частотах (от 125 до 8000 Гц) при воздушной и костной проводимости. Воздушная проводимость характеризует состояние звуковоспринимающей системы, а костная – звукопроводящей. Исследование вестибулярного анализатора проводится отоларингологом с использованием калорической и вращательной проб с оценкой реакции организма (нистагм, головокружение, вегетативные нарушения и др.). Проведение обязательного медицинского осмотра В процессе проведения медицинского осмотра (предварительного и периодического), наряду с общими медицинскими противопоказаниями, специалисты врачебной комиссии выявляют дополнительные противопоказания для допуска к работам в контакте с производственной вибрацией (общей и локальной):
При воздействии общей вибрации стойкое (3 и более мес.) понижение слуха любой этиологии одно- и двустороннее (острота слуха: шепотная речь менее 5 м), за исключением отсутствия слуха, выраженных и значительно выраженных нарушений слуха (глухота и 3,4 степень тугоухости). При воздействии локальной вибрации: хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 раза и более за календарный год и выраженная ониходистрофия. Перечень медицинских противопоказаний патогенетически обусловлен, т.к. практически все перечисленные заболевания усугубляются под воздействием производственных вибраций. Достаточные трудности возникают при диагностике расстройств вегетативной (автономной) нервной системы (РВАНС). Вегетативная нервная система (ВНС) имеет сегментарный и надсегментарный отделы. Сегментарный отдел обладает определенной степенью автономности и автоматизма. В рамках медосмотра возможно использовать доступные и информативные методы исследования ВНС: глазосердечный рефлекс Ашнера-Даньини, вегетативный ин6декс Кердо (соотношение диастолического давления и ЧСС), коэффициента Хильдебранта (соотношение ЧСС к частоте дыхания), ортоклиностатическая проба и т.п. РВАНС при воздействии вибрации могут рассматриваться как дополнительные медицинские противопоказания или как проявления вибрационной болезни (периферический и/или церебральный ангиодистонический синдромы, синдром Рейно, вегетативно-трофические нарушения в структуре полиневропатии). Алгоритм диагностики заболеваний, являющихся дополнительными медицинскими противопоказаниями для работы в контакте с вибрацией приведен в таблице 3. Таблица 3 Алгоритм диагностики заболеваний, являющихся дополнительными медицинскими противопоказаниями для работы в контакте с вибрацией
<+> частота обострений уточняется при анализе медицинской документации освидетельствуемого (при выявлении соответствующей патологии, но при отсутствии сведений о частоте обострений необходимо освидетельствуемого взять на диспансерный учет в группу риска). Алгоритм проведения обязательных медицинских осмотров кандидатов и работников, контактирующих с вибрацией, включает: 1) участие всех необходимых специалистов; 2) полное лабораторное оснащение медосмотра; 3) экспертизу профпригодности. При периодическом осмотре проводятся: 1) выявление ранних признаков воздействия вибрации:
2) выявление начальной формы вибрационной болезни:
Ранние признаки воздействия вибрации Ранними признаками воздействия вибрации являются: незначительное повышение порогов вибрационной чувствительности, снижение показателей пульсового кровенаполнения на фоне дистонии сосудов артериального русла по гипертоническому типу, замедление времени восстановления реографического индекса и (или) температуры кожи кисти после «холодовой нагрузке» до исходных значений. Клинические проявления вибрационной болезни согласно Перечню профессиональных заболеваний от 27.04.2012 года представлены в таблице 4. Таблица 4 Клинические проявления вибрационной болезни
При скрининг-диагностике вибрационной болезни используются, наряду с лабораторными, клинические симптомы и пробы. Характерным признаком периферических сосудистых расстройств являются: асимметрия артериального давления, симптом «белого пятна», симптом Паля, проба на реактивную гиперемию, проба Боголепова, холодовая проба. Симптом «белого пятна». Больного просят крепко сжать руки в кулак и через 5 секунд быстро разжать их. В норме образовавшиеся пятна поведения на ладонях и пальцах должны исчезнуть через 10 секунд. Если же следы давления пальцев удерживаются длительнее, проба считается положительной. Симптом Паля. У сидящего больного находив синхронный пульс на обеих лучевых артериях, а затем быстрым движением поднимают обе руки больного вверх. При этом пульс может исчезнуть с одной стороны на несколько секунд. Такая проба оценивается как положительная. Проба на реактивную гиперемию. Больной поднимает руку с наложенной на плечо манжеткой на 30 секунд, после чего в нее нагнетается воздух до давления 180-200 мм рт. ст. Больной опускает руку на стол, но давление в манжете должно поддерживаться в течение 2 минут на прежнем уровне. По истечении времени быстро отсоединяют манжетку от тонометра, включают секундомер. В норме кисть начинает краснеть через 2 секунды и покраснение делается сплошным через 10-15 секунд. Укорочение сроков покраснения свидетельствует об атонии, удлинение - о спазме капилляров. Проба Боголепова. Больного просят вытянуть обе руки с разогнутыми пальцами. При этом обращается внимание на окраску кожи, состояние вен (степень расширении, наличие венозного стаза) и капиллярной сети ногтевого ложа тыла пальцев и кистей. Затем больной поднимает правую руку вверх, а левую опускает вниз на 30 секунд. По истечении этого времени руки возвращаются в исходное положение. В норме возникшие изменения кровенаполнения нормализуется и течение 30 секунд. При недостаточности кровообращения возникшее побледнение или цианоз исчезают тем медленнее, чем более выражено нарушение периферического кровообращения. Изменения ВНС при вибрационной болезни выражаются в излишней сухости кожи ладоней и стоп, или, чаще – в усиленной потливости их. В таких случаях надо сделать пробу на скрытый гипергидроз: при покалывании кончиков пальцев булавкой появляются капельки пота. Вегетативно-трофические нарушения выражаются в стертости кожного рисунка на подушечках пальцев, в виде «отполированности» или отсутствия нормальных морщин на тыле межфаланговых суставов и появления очагов гиперкератоза па ладонной поверхности кистей и тыле первых межфаланговых суставов, а также области межфаланговых суставов стоп. Трофические нарушения ногтей проявляются в их утолщении, деформации, продольной исчерченности и иногда в истончении, ломкости их. Изменение трофики мышц характеризуется появлением болезненных тяжей и уплотнений, тендовагинита в разгибателях кистей, уплощении межкостных мышц. Алгоритм выявления начальных форм вибрационной болезни в условиях периодического медицинского осмотра приведен в таблице 5. Таблица 5 Алгоритм выявления начальных форм вибрационной болезни в условиях периодического медицинского осмотра
Сложные и конфликтные экспертизы профпригодности Следует учитывать, что производственная вибрация может быть причиной как профессиональной патологии (вибрационной болезни), так и ряда профессионально обусловленных заболеваний, которые предусмотрены в перечне медицинских противопоказаний. (Облитерирующие заболевания сосудов, болезнь и синдром Рейно, хронические заболевания периферической нервной системы, выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы, нарушение функции вестибулярного аппарата, хронические воспалительные заболевания матки и придатков). Сложности в проведении экспертизы профпригодности возникают в случаях:
Контингент работников, подлежащих направлению в Центр профпатологии (ЦПП):
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Приказ 14 марта 1996 г. N 90 о порядке проведения предварительных... Положение о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников (Приложение... |
|
Министерства здравоохранения российской федерации Г. А. Голубцова, доцент кафедры поликлинической терапии с курсом овп фпк и ппс кгму |
|
Учебник для вузов Рекомендовано Учебно-методическим объединением... Дудникова Э. В. — профессор кафедры детских болезней по ростовского государственного медицинского университета, доктор медицинских... |
|
Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение... Интернатура) разработана сотрудниками кафедры детских болезней с курсом неонатологии фпк и пп (заведующий кафедрой − к м н проф.... |
|
О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников см ... |
 |
Должностная инструкция медсестры по проведению предрейсовых медицинских... На должность медсестры по проведению предрейсовых медицинских осмотров водителей автотранспортных средств назначается лицо со средним... |
|
Техническое задание на поставку Терминалов пак «аск», оснащение мест... Терминалов пак «аск», оснащение мест прохождения предрейсовых/послерейсовых медицинских осмотров и оказания услуг по проведению автоматизированных... |
|
Приказ Минздравмедпрома РФ от 14 марта 1996 г. N 90 "О порядке проведения... Я 2005 г. N 0100/63-05-32 настоящий приказ применяется в части определения медицинских противопоказаний при допуске к работе с вредными... |
|
Российской Федерации Федеральное агентство по образованию Государственное... Методические указания обсуждены и утверждены на заседании кафедры английской филологии факультета филологии и журналистики Ростовского... |
|
Высшего профессионального образования «кубанский государственный... Профессор кафедры акушерства и гинекологии фпк и ппс гбоу впо кубгму минздравсоцразвити, профессор, д м н.,Карахалис Л. Ю |
|
России Российское Диализное Общество Научное общество нефрологов России клинические рекомендации Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И. П. Павлова, зам директора научно-исследовательского... |
|
А. А. Резниченко Электрические железные дороги Методические указания предназначены для изучения курса «Электрические железные дороги» иодобрены к изданию на заседание кафедры «Электроподвижной... |
|
Методическое пособие по практике устной и письменной речи английского... Методическое пособие обсуждено и утверждено на заседании кафедры английской филологии факультета филологии и журналистики Ростовского... |
|
В. Е. Дворников доктор медицинских наук, профессор В эту совместную работу больницы и кафедры для расширения и полноты исследований в решении частных вопросов привлекаются сотрудники... |
|
Инструкция о порядке организации и проведения предрейсовых медицинских... Целью прмо является комплексная оценка физического, психоэмоционального и, при необходимости, психологического состояния работников... |
|
Методические указания по организации и проведению работ по охране... Методическое пособие подготовлено специалистами Министерства экономического развития Челябинской области |