Руководство по организации и проведению обязательных медицинских осмотров работников подготовлено сотрудниками кафедры профпатологии с курсом мсэ фпк и ппс ростовского государственного медицинского университета.

Скачать 2.2 Mb.

Название	Руководство по организации и проведению обязательных медицинских осмотров работников подготовлено сотрудниками кафедры профпатологии с курсом мсэ фпк и ппс ростовского государственного медицинского университета.
страница	9/16
Тип	Руководство

rykovodstvo.ru > Руководство ремонт > Руководство

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 16

Глава Χ. Организация медицинских осмотров и экспертиза профпригодности работников, контактирующих с промышленными аэрозолями
Промышленные аэрозоли («промышленная пыль» как одна из их разновидностей) являются сложной аэродисперсной системой, которая состоит из дисперсионной среды (газ или смесь газов) и дисперсной фазы (твердые или жидкие частицы).

Аэрозоли, дисперсная фаза которых состоит из капелек жидкости, называется туманами, а в случае твердой дисперсной фазы – дымами; пыль относят к грубодисперсным аэрозолям.

Пыли (аэрозоли) образуются вследствие дробления или стирания (аэрозоль дезинтеграции), испарения с последующей конденсацией в твердые частицы, (аэрозоль конденсации), сгорания с образованием в воздухе твердых частиц – продуктов горения (дымы), ряда химических реакций и т.д.
Гигиеническая характеристика и биологическое действие промышленных аэрозолей
Промышленная пыль имеет совокупность свойств, определяющих ее биологическое действие на организм. Характер и степень влияния этого действия зависят от ее физических и химических свойств, концентрации и массы частиц, попадающих в организм с вдыхаемым воздухом, и длительности воздействия. Наибольшее гигиеническое значение имеют минералогический состав, структурное строение, адсорбционные свойства поверхности пылинок, их дисперсность, растворимость, форма частиц, электрическая заряженность и взрывоопасность.

По происхождению, химическому составу, источникам выделения, механизму и условиям образования, физико – химическим свойствам различают:

аэрозоли природных и искусственных веществ (рудные, нерудные, минеральные, синтетические);
неорганические, органические, смешанные;
растительного, животного происхождения;
аэрозоли дезинтеграции, выделением которых сопровождаются многочисленные производственные процессы, связанные с нарушением, дроблением, стиранием, измельчением, пересыпкой веществ;
аэрозоли конденсации, к которым относятся металлургические дымы, сажа, компоненты выхлопа дизелей самоходной техники и продуктов неполного сгорания автомобильного топлива, продукты распада радиоактивных газов – эманаций, источником которых являются естественно радиоактивные элементы семейств тория, урана, реже – актино-урана, входящие в состав пород земной коры и др

В зависимости от дисперсного состава различают видимую пыль (размеры частиц более 10 мкм), микроскопическую (0,25-10 мкм) и ультрамикроскопическую (менее 0,25 мкм).

По форме аэрозольные частицы бывают волокнистыми (асбест, базальт, керамика, стекловолокно и др.) и неволокнистыми (рудные, угольные и др.).

Наиболее важными классификационными признаками производственной пыли (аэрозолей) считаются те, которые касаются их биологических свойств, например, аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД). Безвредной, не действующей на организм пыли вообще не существует, так как и при действии относительно малотоксичных пылевых частиц может развиваться диффузно-склеротический процесс и типичные узелковые фиброзные изменения, что зависит только от уровня запыленности воздуха (концентрации частиц), длительности воздействия и от объединяющих эти показатели пылевых нагрузок на органы дыхания. Пусковым звеном поражения организма служит макрофаг.

По существу, все разнообразие промышленных аэрозолей сведено к трем классам:

пыль высоко и умеренно фиброгенного действия;
пыль слабо фиброгенного действия;
пыль токсико - аллергенного действия.

Первостепенное значение при оценке промышленной пыли имеет ее минералогический состав, особенно процентное содержание диоксида кремния. В той или другой смешанной пыли этот показатель служит важнейшим фактором, определяющим степень фиброгенности.

Свободный диоксид кремния представлен соединениями кремнезема в виде кварца. Под связанным подразумеваются соли кремниевой кислоты – силикаты.

Гигиеническое значение имеет связь диоксида кремния, находящегося в составе силикатов, с различными соединениями. Незначительная примесь какого-либо химического элемента или соединения изменяет направленность биологического действия пыли. Это относится, например, к пыли, появляющейся при добыче и обработке руд свинца, ртути, вольфрама, сурьмы и др. Наличие в воздухе цементных заводов взвеси шестивалентного хрома в количестве до 0,001% например, сопровождается аллергенным действием.

Присутствующие в пыли металлы и их соединения могут растворяться, оказывая общетоксическое действие (никель, мышьяк, кадмий, цинк, ртуть и др.) Хорошая растворимость токсичной пыли способствует быстрому развитию отравления.

При гигиеническом нормировании большое значение имеет размер частиц, степень дисперсности аэрозоля: менее 1 мкм, от 1 до 2 мкм, от 2 до 5 мкм, от 5 до 10 мкм и выше. Производственная пыль, как правило, полидисперсна, и в воздухе рабочих зон встречаются одновременно пылевые частицы различных размеров.

Крупные частицы, как правило, задерживающиеся в верхних дыхательных путях и под влиянием мерцательных движений реснитчатых клеток выводятся со слизью. В глубокие отделы легких попадают преимущественно частицы более тонких фракций. Однако при форсированных режимах дыхания во время выполнения тяжелых физических работ в легкие могут попасть крупные (10 мкм и выше) частицы, надолго задерживаться в них и вызывать фиброз легочной ткани.

Больше значение при гигиенической оценке промышленной пыли уделяют ее электрической заряженности. Частицы приобретают заряд в результате трения вещества с поверхностью деталей машин, трения и соударения друг с другом или абсорбции атмосферных ионов. Электрически нейтральные, слабополярные пылевые частицы плохо активируют фагоцитоз.

Таким образом, характер и степень влияния фиброгенной пыли на организм определяется различными физико-химическими характеристиками ее частиц, что необходимо для гигиенической оценки на конкретных производствах, а также проведения медицинского обследования и профилактических мероприятий.

В настоящее время отнесение условий труда к классу (подклассу) условий труда при воздействии АПФД осуществляется в зависимости от соотношения фактической среднесменной концентрации АПФД в воздухе рабочей зоны и ПДКсс АПФД. При наличии в воздухе рабочей зоны двух и более видов АПДФ класс (подкласс) условий труда устанавливается по АПФД с наименьшей величиной ПДК.

Классы (подклассы) условий труда при воздействии аэрозолей преимущественно фиброгеного действия представлены в таблице 1.

Таблица 1

Классы (подклассы) условий труда при воздействии аэрозолей преимущественно фиброгеного действия

Вид аэрозолей преимущественно фиброгенного действия	Класс (подкласс) условий труда относительно превышения фактической концентрации аэрозолей преимущественно фиброгенного действия в воздухе рабочей зоны над предельно допустимой концентрацией данных веществ (раз)
	допустимый	вредный
	2	3.1	3.2	3.3	3.4
Высоко- и умеренно фиброгенные аэрозоли преимущественно фиброгенного действия; пыль, содержащая природные и искусственные и минеральные волокна	ПДК≤КПН_1год	>1,0-2,0	>2,0-4,0	>4,0-10,0	>10
Слабофиброгенные аэрозоли преимущественно фиброгенного действия	ПДК≤КПН_1год	>1,0-3,0	>3,0-6,0	>6,0-10,0

Патология органов дыхания от воздействия АПФД
Патология органов дыхания от воздействия АПФД в соответствие с Перечнем профессиональных заболеваний от 27.04.2012г. представлена в таблице 2

Таблица 2

Патология органов дыхания от воздействия АПФД

№ по перечню	Перечень заболеваний нозологическая форма	Наименование вредных факторов
2	2	3
1.63	Пневмокониозы, связанные с воздействием фиброгенной пыли с содержанием свободной двуокиси кремния более 10%: силикоз, антракосиликоз, силикосидероз, силикосиликатозы	Пыль с содержанием свободной двуокиси кремния более 10% (рудничная, угольнопородная, огнеупорная, железорудная пыль, пыль производства керамических изделий, литейного производства и др.)
1.64	Пневмокониозы, связанные с воздействием фиброгенной пыли с содержанием свободной двуокиси кремния менее 10% или пыли силикатов, содержащая двуокись кремния в связанном состоянии	Фиброгенные пыли с содержанием свободной двуокиси кремния менее 10%.Пыль силикатов, содержащая двуокись кремния в связанном состоянии
1.64.1	Силикатозы: талькоз, калионоз, оливиноз, нефелиоз и другие	Пыль талька, слюды, муллита, глины, оливинов, цемента и др.
1.64.2.	Карбокониозы: антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз	Пыль сажи, графита, кокса, угля и др.
1.64.3.	Пневмокониоз у работников, занятых на шлифовально-наждачных - зачистных работах (станноз)	Пыль абразивная, наждачная, алмазная, гранитная и др.
1.64.4.	Пневмокониозы от рентгеноконтрастных пылей: сидероз, станноз, баритоз, манганокониоз	Пыль рентгеноконтрастная (пыли железа, бария, марганца и др.)
1.64.5.	Пневмокониоз при электросварке и газосварке	Высокодисперсный сварочный аэрозоль, содержащий двуокись кремния, окислы марганца, железа, окислы хрома, никеля, ванадия и др.
1.64.6.	Пневмокониоз бокситный	Пыль бокситов
1.64.7.	Алюминоз легкого	Пыль алюминия и его соединений
1.61.2.	Хронический пылевой необструктивный бронхит	АПФД и аэрозоли смешанного типа
1.61.4.	Хроническая обструктивная болезнь легких	АПФД и аэрозоли смешанного типа

Методы исследования работников, контактирующих с аэрозолями
В соответствии с нормативными документами по организации предварительных и периодических медицинских осмотров в связи с воздействием аэрозолей применяются следующие методы исследования:

Спирометрия;
Рентгенография грудной клетки;
Определение содержания альфа-1 антитрипсина.

Спирометрия (метод изучения механических свойств аппарата вентиляции на основе измерения отношений поток – объем-время в процессе выполнения спокойных и форсированных дыхательных движений с полной амплитудой изменения объема легких). Показатели спирометрии: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная ЖЕЛ, объем форсированного выдоха, максимальная вентиляция легких, пневмотахометрия и др.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямая и правая боковая)
Определение содержания альфа -1-антитрипсина (ААТ) в сыворотке крови. ААТ – ингибитор большинства протеолитических ферментов (трипсина, эластазы и др.), разрушающих белки. Недостаточность ААТ приводит к повышению активности этих ферментов и, следовательно, к усилению разрушения клеток ткани легких с формированием фиброза.

Экспертиза профпригодности
При проведении медосмотров работников и решении вопросов профпригодности необходимо учитывать особенности действия АПФД, помимо фиброгенного.

Ниже приведен перечень основных АПФД и аэрозолей смешанного типа (в т.ч. «Ф» - фиброгенов, «А» аллергенов, «К» канцерогенов:

Кремний диоксид кристаллический (а-кварц, а-кристобалит, а-тридимит)^ФКА;
Кремнийсодержащие аэрозоли: - с содержанием кристаллического диоксида кремния^К - с содержанием аморфного диоксида кремния в виде аэрозоля дезинтеграции и конденсации - кремний карбид, кремний нитрид, волокнистый карбид кремния^ФА;
Силикатсодержащие пыли, силикаты, алюмосиликаты, в том числе:
Асбесты природные (хризотил, тремолит), смешанные асбестопородные пыли, асбестоцемент, асбестобакелит, асбесторезина^ФК;
Глина, шамот, бокситы, оливин, апатиты, слюды, дуниты, известняки, стекловолокно, пыль стекла и стеклянных строительных материалов^ФА;
Цемент, ферромагнезит, аэрозоли железорудных и полиметаллических концентратов, металлургических агломератов^ФА.
Аэрозоли металлов (железо, алюминий) и их сплавов, образовавшиеся в процессе сухой шлифовки, получения металлических порошков ^ФА.
Аэрозоли абразивные и абразивсодержащие (электрокорундов, карбида бора, альбора, карбида кремния ^Ф.

Углерода пыли, в том числе:

Антрацит и другие ископаемые угли и углеродные пыли ^Ф;
Алмазы природные, искусственные, металлизированные ^Ф;
Коксы – каменноугольный, пековый, нефтяной, сланцевый ^ФК;
Сажи черные промышленные ^ФК.

Руды полиметаллические и содержащие цветные и редкие металлы ^А.

Сварочные аэрозоли, в том числе:

содержащие марганец ^А (20% и более), никель^АК, хром ^АК, соединения фтора, бериллий^РКА, свинец и прочие, в т.ч. в сочетании с газовыми компонентами (озон, оксид азота и углерода) ^ФКА;
содержащие менее 20% марганца ^РА, а также оксиды железа, алюминий, магний, титан, медь, цинк, молибден, ванадий, вольфрам и прочие, в т.ч. в сочетании с газовыми компонентами (озон, оксиды азота, углерода) ^ФКА.

В процессе проведения медицинского осмотра (предварительного и периодического), наряду с общими медицинскими противопоказаниями (приложение №1), специалисты врачебной комиссии выявляют дополнительные противопоказания для допуска к работам в контакте с производственными аллергенами (фиброгенами):

Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию
Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год «+».
Аллергические заболевания органов дыхания.
Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 и более раз за календарный год «+».

Примечание: «+» частота обострений уточняется при анализе медицинской документации работника (при выявлении соответствующей патологии, но при отсутствии сведений о частоте обострений необходимо взять освидетельствуемого на диспансерный учет в группу риска.

Для аэрозолей - аллергенов противопоказаниями также являются аллергические заболевания различных органов и систем (а не только органов дыхания), для аэрозолей – канцерогенов – доброкачественные новообразования любой локализации, склонные к перерождению, для сварочных аэрозолей – выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы.

Перечень медицинских противопоказаний патогенетически обусловлен, т.к. практически все перечисленные заболевания усугубляются под воздействием производственных аэрозолей.
Алгоритм диагностики заболеваний, являющихся дополнительными медицинскими противопоказаниями для работы в контакте с аэрозолями
Алгоритм диагностики заболеваний, являющихся дополнительными медицинскими противопоказаниями для работы в контакте с аэрозолями (на примере кремния диоксида кристаллическогоФКА) представлен в таблице 3.
Таблица 3

Алгоритм диагностики заболеваний, являющихся дополнительными медицинскими противопоказаниями для работы в контакте с аэрозолями

Специалист	Терапевт	Оториноларин голог	Дерматовенеролог	Онколог	Аллерголог
Дополнительные медицинские противопоказания	Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год <+>	Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей Искривление перегородки носа с нарушением функции носового дыхания	Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 раза и более за календарный год <+>	Доброкачественные новообразования любой локализации, склонные к перерождению	Аллергические заболевания органов дыхания
Методы скрининг-диагностики	Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямая и правая боковая) Определение АЛТ в сыворотке крови	Осмотр	Осмотр	Осмотр УЗИ органов - мишеней	Специфическая аллергодиагностика Спирометрия с бронходилятационной пробой

<+> частота обострений уточняется при анализе медицинской документации освидетельствуемого (при выявлении соответствующей патологии, но при отсутствии сведений о частоте обострений необходимо освидетельствуемого взять на диспансерный учет в группу риска).

Алгоритм проведения обязательных медицинских осмотров кандидатов и работников, контактирующих с полимерами, включает:

участие всех необходимых специалистов;
полное лабораторное оснащение медосмотра;
экспертизу профпригодности.

При периодическом осмотре проводятся:

выявление ранних признаков воздействия полимеров:

формирование групп риска по развитию профессиональных заболеваний;
проведение профилактических мероприятий (первичная профилактика профессиональных заболеваний).
выявление начальных формы профессиональных заболеваний от воздействия полимеров:

оформление экстренного извещения об установлении предварительного диагноза профессионального заболевания от воздействия полимеров;
направление работника в Центр профпатологии для экспертизы связи заболевания с профессией.

Алгоритм выявления начальных форм «пылевых» заболеваний бронхо - легочной системы представлен в таблице 4.

Таблица 4

Алгоритм выявления начальных форм «пылевых» заболеваний бронхо - легочной системы

Клинические признаки:
Жалобы	Отсутствуют или выявляются жалобы на кашель, одышку, боли в грудной клетке
Объективные данные	При перкуссии – легочной звук с легких или умеренным коробочным оттенком
Лабораторные методы скрининг-диагностики и их результаты	Спирометрия – незначительные изменения отдельных показателей или отсутствие изменений ФВД Определение количества ААТ в сыворотке крови незначительное снижение Рентгенография органов дыхания в 2-х проекциях – усиление легочного рисунка в прикорневых зонах, признаки «обрубленности» корней, сетчатые изменения в нижних отделах легких, единичные узелковые тени или сочетание указанных признаков
Алгоритм дальнейших действий	В рамках ПМО – заполнение экстренного извещения о предварительном диагнозе пневмокониоза, профессионального бронхита В ЛПУ – направление пациента врачом ЛПУ в ЦПП для уточнения диагноза.

Сложные и конфликтные экспертизы профпригодности
Следует учитывать, что промышленные аэрозоли могут быть причиной как профессиональной патологии (пневмокониозы, бронхит, ХОБЛ), так и ряда производственно-обусловленных заболеваний, которые предусмотрены в перечне медицинских противопоказаний (хронические заболевания бронхолегочной системы, аллергические заболевания органов дыхания и др.).

Сложности в проведении экспертизы профпригодности возникают в случаях:

недостаточной осведомленности специалистов – членов комиссии по медосмотрам о характере и методах диагностики медицинских противопоказаний к работе в контакте с аэрозолями;
недостаточной обеспеченности комиссии по медосмотрам всеми необходимыми методами лабораторной диагностики;
выявления сопутствующей (помимо заболеваний органов дыхания) патологии: (расстройств вегетативной (автономной) нервной системы, полинейропатии) при воздействии сварочных аэрозолей и необходимости дифференциальной диагностики между общими и профессиональными заболеваниями;
отсутствия медицинской документации, подтверждающей кратность обострений хронических заболеваний бронхолегочной системы и (или) кожи за календарный год.

Контингент работников, подлежащих направлению в Центр профпатологии (ЦПП):

работники, имеющие (в процессе периодического медицинского осмотра) заключение о предварительном диагнозе профессионального заболевания для установления окончательного диагноза;
работники, занятые на работах с аэрозолями с разовым или многократным превышением ПДК, а так же работники с подозрением на профессиональное заболевание бронхолегочной системы, не реже одного раза в 5 лет проходят периодические медицинские осмотры в ЦПП.

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 16

	Приказ 14 марта 1996 г. N 90 о порядке проведения предварительных... Положение о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников (Приложение...		Министерства здравоохранения российской федерации Г. А. Голубцова, доцент кафедры поликлинической терапии с курсом овп фпк и ппс кгму
	Учебник для вузов Рекомендовано Учебно-методическим объединением... Дудникова Э. В. — профессор кафедры детских болезней по ростовского государственного медицинского университета, доктор медицинских...		Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение... Интернатура) разработана сотрудниками кафедры детских болезней с курсом неонатологии фпк и пп (заведующий кафедрой − к м н проф....
	О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников см ...		Должностная инструкция медсестры по проведению предрейсовых медицинских... На должность медсестры по проведению предрейсовых медицинских осмотров водителей автотранспортных средств назначается лицо со средним...
	Техническое задание на поставку Терминалов пак «аск», оснащение мест... Терминалов пак «аск», оснащение мест прохождения предрейсовых/послерейсовых медицинских осмотров и оказания услуг по проведению автоматизированных...		Приказ Минздравмедпрома РФ от 14 марта 1996 г. N 90 "О порядке проведения... Я 2005 г. N 0100/63-05-32 настоящий приказ применяется в части определения медицинских противопоказаний при допуске к работе с вредными...
	Российской Федерации Федеральное агентство по образованию Государственное... Методические указания обсуждены и утверждены на заседании кафедры английской филологии факультета филологии и журналистики Ростовского...		Высшего профессионального образования «кубанский государственный... Профессор кафедры акушерства и гинекологии фпк и ппс гбоу впо кубгму минздравсоцразвити, профессор, д м н.,Карахалис Л. Ю
	России Российское Диализное Общество Научное общество нефрологов России клинические рекомендации Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И. П. Павлова, зам директора научно-исследовательского...		А. А. Резниченко Электрические железные дороги Методические указания предназначены для изучения курса «Электрические железные дороги» иодобрены к изданию на заседание кафедры «Электроподвижной...
	Методическое пособие по практике устной и письменной речи английского... Методическое пособие обсуждено и утверждено на заседании кафедры английской филологии факультета филологии и журналистики Ростовского...		В. Е. Дворников доктор медицинских наук, профессор В эту совместную работу больницы и кафедры для расширения и полноты исследований в решении частных вопросов привлекаются сотрудники...
	Инструкция о порядке организации и проведения предрейсовых медицинских... Целью прмо является комплексная оценка физического, психоэмоционального и, при необходимости, психологического состояния работников...		Методические указания по организации и проведению работ по охране... Методическое пособие подготовлено специалистами Министерства экономического развития Челябинской области

Похожие: