А.1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
А.1.1. Диагноз - туберкулез
А.1.2. Формы туберкулеза по МКБ-10 (Приложение 1)
А.1.3. Для кого предназначен УКП «Туберкулёз» – для врачей общей практики-семейных врачей (ОП-СВ), врачей терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей-фтизиатров, врачей-фтизиатров детских, врачей станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи, других медицинских работников, участвующих в оказании медицинской помощи больным ТБ.
А.1.4. Цель: применение медико-организационных и лечебно-диагностических подходов, соответствующих положениям доказательной медицины, в процессе оказания медицинской помощи больным ТБ (лицам с подозрением и высоким риском туберкулёза) и переболевшим ТБ в Донецкой Народной Республике. Медицинская помощь больным ТБ в сочетании с другими инфекциями, в частности с ВИЧ-инфекцией, регламентируется отдельным медико-технологическим документом.
А.1.5. Дата составления протокола – 2016, май
А.1.6. Дата следующего пересмотра – 2019, май
А.1.7. Члены рабочей группы:
Лянник
Виктория Александровна
|
Ведущий специалист отдела оказания медицинской помощи детскому населению Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, председатель Рабочей группы
|
Ковалева
Анна Григорьевна
|
Заместитель главного врача по организационно-методической работе Республиканской клинической туберкулезной больницы МЗ ДНР, главный внештатный фтизиатр Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, заместитель председателя Рабочей группы
|
Веселая
Евгения Николаевна
|
Врач-фтизиатр-педиатр Республиканской клинической туберкулезной больницы МЗ ДНР, главный внештатный фтизиатр-педиатр МЗ ДНР
|
Обухова
Наталья Владимировна
|
Заместитель главного врача Республиканской клинической туберкулезной больницы МЗ ДНР по лечебной работе, кандидат медицинских наук
|
Тарасенко
Вера Дмитриевна
|
Заведующий отделением Республиканской клинической туберкулезной больницы МЗ ДНР
|
Чекал
Наталья Геннадиевна
|
Заместитель главного врача Республиканской клинической туберкулезной больницы МЗ ДНР по экспертным вопросам
|
Серых
Олег Анатольевич
|
Заместитель главного врача Республиканской клинической туберкулезной больницы МЗ ДНР по хирургической работе
|
Сердюк
Оксана Викторовна
|
Заведующий отделением Республиканской клинической туберкулезной больницы МЗ ДНР
|
Иванницкая
Татьяна Витальевна.
|
Врач-фтизиатр амбулаторного (консультативно-диагностического) отделения Республиканской клинической туберкулезной больницы МЗ ДНР
|
Федоровская
Галина Леонидовна
|
Заведующий амбулаторным (консультативно-диагностическим) отделением Республиканской клинической туберкулезной больницы МЗ ДНР
|
Кириллова
Татьяна Владимировна
|
Заведующий детским отделением Республиканской клинической туберкулезной больницы МЗ ДНР
|
Извекова
Татьяна Сергеевна
|
Заведующий диспансерным отделением городского противотуберкулезного диспансера г. Донецк
|
Федяева
Виктория Анатольевна
|
Заведующий туберкулезным кабинетом центрально-городской больницы г. Тореза
|
Курапова
Галина Владимировна
|
Заведующий детским диспансерным отделением городского противотуберкулезного диспансера г. Донецк
|
Лепшина
Светлана Михайловна
|
Заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Донецкого Национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, доцент, кандидат медицинских наук
|
Норейко
Борис Викторович
|
Профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Донецкого Национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, доктор медицинских наук
|
Миндрул
Мирослава Аандреевна
|
Доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Донецкого Национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
|
Янн
Елена Владимировна
|
Заведующий клинико-диагностической лабораторией Республиканской клинической туберкулезной больницы МЗ ДНР
|
А.1.8. Эпидемическая ситуация
В 1995 году в Украине, в т.ч. на территории Донецкой области, официально было признано начало эпидемии туберкулеза. Своего пика на территории Донецкой области эпидемия достигла в 2005 г., когда показатель заболеваемости туберкулезом (103,4 на 100 т.н.) в 3 раза превысил доэпидемический уровень.
За период последовательной реализации трех региональных Программ по преодолению эпидемии ТБ (2003-2006 гг., 2007-2011 гг., 2012-2014 гг.) при политической и финансовой поддержке руководства региона и социально-ответственных структур удалось стабилизировать и существенно улучшить эпидситуацию по ТБ в регионе.
За период 2005-2013гг. заболеваемость ТБ в регионе снизилась на 37% (пок. 65,0 в 2013г. против 103,4 в 2005г.), смертность от ТБ - на 61% (пок. 13,9 в 2013 г. против 35,2 в 2005г.).
Проведена рациональная оптимизация региональной ТБ-службы, значительно улучшена материально-техническая база специализированных противотуберкулезных учреждений, создан эффективный механизм оказания противотуберкулезной помощи населению (зональные организационно-методические ТБ-центры, госпитальные округи, сеть ДОТ-кабинетов и пунктов по оказанию ДОТ-услуг больным туберкулезом во всех структурах ПМСП, специализированные тубстационары для лечения больных мультирезистентным ТБ, внедрена молекулярно-генетическая экспресс-диагностика ТБ и его мультирезистентных форм и система инфекционного контроля при ТБ в учреждениях здравоохранения).
В 2014-2015 гг. в регионе в силу сложившихся обстоятельств реализация региональной ТБ-Программы по дальнейшему развитию ТБ-службы и усовершенствованию противотуберкулезной помощи населению была временно приостановлена. При этом не было допущено существенного ухудшения основных показателей и индикаторов по доступности и качеству оказываемой населению противотуберкулезной помощи.
По итогам 2015г. рост показателей заболеваемости и смертности населения от ТБ на территории Донецкой Народной Республики (по сравнению с 2013г.) не зарегистрирован: пок. 54,5 и 7,2 на 100 т.н. соответственно. Общая эпидситуация по ТБ в регионе остается напряженной, но управляемой и в целом контролируемой.
Актуальными для региона остаются проблемы:
1) высокая распространенность мультирезистентного ТБ (27,4% среди новых случаев ТБ против более 29,4% в 2013г.);
2) большой удельный вес (с тенденцией к росту) ВИЧ-инфицированных лиц среди впервые заболевших туберкулезом (33,8% против 25,7% в 2013 г.).
А.2. Общая часть
А.2.1. УКП «Туберкулёз» предназначен для всех учреждений (структур) здравоохранения независимо от их подчинения и ведомственной принадлежности, которые оказывают населению:
А.2.1.1. первичную медицинскую помощь (ЦПМП и их структуры);
А.2.1.2. вторичную медицинскую помощь (ЦГБ, ЦРБ);
А.2.1.3. специализированную медицинскую помощь нетуберкулёзного профиля;
А.2.1.4. специализированную противотуберкулёзную помощь (первичную, вторичную и третичную, в т.ч. высокотехнологичную).
А.2.2. Виды и уровни оказания противотуберкулёзной помощи:
А.2.2.1. неспециализированная противотуберкулёзная помощь:
первичная – оказывается врачами-терапевтами участковыми, фельдшерами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием;
вторичная (третичная) - оказывается врачами всех специальностей, осуществляющих амбулаторный приём и стационарное лечение больных, и медицинскими работниками со средним медицинским образованием в учреждениях здравоохранения нетуберкулёзного профиля, оказывающих населению медицинскую помощь 2(3) уровней;
А.2.2.2. специализированная противотуберкулёзная помощь:
1 уровень – амбулаторная медицинская помощь, которая предоставляется врачами-фтизиатрами участковыми в городских и районных тубдиспансерах, туберкулезных (противотуберкулёзных, фтизиатрических) кабинетах (отделениях);
2 уровень – стационарная медицинская помощь, которая предоставляется больным легочным туберкулезом (лицам с подозрением на туберкулез) в условиях специализированных противотуберкулезных УЗ 2(3) уровней, в т.ч. санаторного типа;
3 уровень – амбулаторная консультативная медицинская помощь больным туберкулезом (лицам с подозрением на туберкулез), которая предоставляется республиканскими и межзональными врачебно-консультативными комиссиями и консилиумами, а также высокоспециализированная (высокотехнологичная) диагностическая, стационарная и хирургическая медицинская помощь больным с внелегочными, мультирезистетными и другими сложными для диагностики и лечения формами туберкулеза, которая предоставляется в условиях Республиканской клинической туберкулезной больницы и в некоторых специализированных противотуберкулезных УЗ, которым приказами Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики делегированы отдельные из перечисленных выше функций.
А.3. Диагностика ТБ
(этапы, методы, алгоритмы)
А.3.1. Выявление больных (лиц) с подозрением на ТБ
Осуществляется медицинскими работниками всех специальностей в учреждениях здравоохранения (далее – УЗ) всех типов и уровней и на всех этапах оказания медико-санитарной помощи населению.
Цель: выявление лиц (больных) с подозрением на ТБ (клиническими симптомами и другими объективными признаками, не исключающими наличие ТБ) для направления на последующие этапы его диагностики.
Способы выявления:
Активное выявление лиц с подозрением на ТБ – осуществляется в ходе различных видов скрининговых (профилактических) обследований населения (групп населения) на ТБ и при обращении больных за медицинской помощью с жалобами и симптомами, не связанными с заболеванием ТБ.
Пассивное выявление больных ТБ осуществляется при самостоятельном обращении больных за медицинской помощью с жалобами (клиническими проявлениями), которые не исключают заболевание ТБ (сразу направляются на первичную диагностику ТБ).
А.3.1.1. Методы активного выявления:
1. Активный (опрос) клинический скрининг населения на ТБ (далее – АКС-ТБ) (Опросный лист АКС-ТБ (Приложение 2).
Проводится в формате скрининг-опроса населения (в т.ч. детей путём опроса их родителей/опекунов) на наличие у опрашиваемых лиц клинических симптомов(признаков), не исключающих заболевание ТБ и/или достоверно ассоциируемых с ним факторов высокого риска (социальных, медицинских, эпидемиологических) заболевания ТБ;
Скрининг-опрос проводится в соответствии с унифицированным перечнем вопросов (Опрос АКС-ТБ – Приложение 1), включающим в себя стандартный рекомендованный ВОЗ перечень клинических признаков и основных факторов риска ТБ, которые достоверно чаще (≥ в 1,96 раза) встречаются у больных ТБ.
Положительным результатом скрининга АКС-ТБ является минимум один ответ «да» на вопросы 1-7 Анкеты или более двух «да» на все вопросы (1-10) анкеты.
Выявленные лица (больные) с положительным результатом АКС-ТБ подлежат:
1) направлению на первичную диагностику ТБ (ответ «да» на вопрос(ы) 1-7);
2) на профилактический осмотр (ответы «да» на вопросы 8-10).
Проведению АКС-ТБ подлежат:
1) (обязательно) все больные (лица), которые обращаются в учреждения здравоохранения всех уровней за любой медицинской помощью или услугой (для повторных пациентов – если предыдущее посещение было более 1 месяца назад);
2) (рекомендательно) всё население (взрослые и дети) – не реже 1 раза в год (с учётом ранее проведенных АКС-ТБ по обращаемости), фактически проживающее на участках обслуживания учреждений (структур) ПМСП.
2. Профилактические (скрининговые) осмотры на ТБ (Приложение 3)
Проводятся с использованием методов лучевой диагностики (флюорография) у взрослых и иммунодиагностики (туберкулинодиагностика) у детей.
В обязательном порядке (не реже 1 раза в год) проводятся только в целевых группах населения, которые достоверно ассоциируются с наличием характерных для ТБ факторов риска (профессиональных, социальных, эпидемиологических, медицинских).
Перечень групп риска по ТБ (для взрослых и детей) базируется на Законе Донецкой Народной Республики «О предупреждении распространения туберкулеза в Донецкой Народной Республике» от 18.05.2015 № 39-I HC (для профессиональных и отдельных социальных категорий населения), рекомендациях ВОЗ и данных регионального эпидмониторинга за ТБ (социальные и медицинские группы риска, в которых частота заболевания ТБ достоверно /≥ в 1,96 раза/ превышает среднестатистический показатель).
Обязательные профосмотры на ТБ лицам в возрасте 15 лет и старше проводятся методом флюорографии.
Для подростков (15-17 лет) с целью минимизации лучевой нагрузки желательно использовать рентгеновские аппараты с цифровой обработкой изображения.
Профилактические осмотры на ТБ с использованием методов лучевой диагностики не проводятся беременным женщинам.
Запрещается использование для профосмотров метода рентгеноскопии органов грудной клетки.
В международной практике (подтверждённой многолетним региональным опытом) отсутствуют достоверные доказательства необходимости и целесообразности (клинической, эпидемиологической, экономической) проведения обязательных флюорографических и иммунологических (туберкулинодиагностика) профосмотров на ТБ для всего населения (лиц, не относящихся к группам риска, рационально направлять на профосмотр по результатам предварительно проведенного скрининга АКС-ТБ).
3. Скрининг населения (групп населения) на ТБ по эпидпоказаниям.
Может проводиться в формате АКС-ТБ и профилактических (флюоро/рентгено/графических и иммунологических) осмотров (раздельно или селективно последовательно).
Проводится в границах отдельных территорий (организаций, объектов, среди отдельных групп населения), где по данным регионального эпидмонитринга выявляются объективные признаки угрозы возникновения эпидосложнений по ТБ (выраженный прирост текущих показателей заболеваемости, появление групповых случаев заболеваний ТБ и др.).
Решение о необходимости проведении профосмотров на ТБ по эпидпоказаниям принимается главным санитарным врачом соответствующей территории в установленном законодательством порядке.
А.3.2. Отбор больных для направления
|
