А.3.6.3. Микроскопия (актуальная информация):
1. Необходимо учитывать, что обнаружение в диагностическом материале КУБ не является на 100% специфическим подтверждением ТБ, т.к. не позволяют дифференцировать МБТ от нетуберкулезных микобактерий (с этим связана опасность гипердиагностики ТБ у ВИЧ-инфицированных больных).
2. Обнаружение КУБ обязательно должно подтверждаться культуральным методом с последующей обязательной идентификацией выделенных МБТ и/или молекулярно-генетическими методами (ПЦР).
3. Критерием качества бактериоскопии для диагностики ТБ лёгких является показатель подтверждения диагноза ТБ данным методом (международный норматив – ≥ 50% среди новых случаев ТБ и более 65% – среди повторных больных).
4. Является приоритетным и рекомендуется ВОЗ в качестве основного метода для быстрого выявления заразных больных ТБ.
5. Преимущества:
5.1. абсолютная доступность, простота и низкая стоимость;
5.2. позволяет быстро выявлять самых эпидемически опасных больных ТБ;
5.3. позволяет количественно оценивать массивность бактериовыделения (и её динамику в ходе лечения).
А.3.6.4. Культуральная диагностика ТБ (актуальная информация)
1. Повышает показатель верификации диагноза ТБ, по сравнению с методом микроскопии, в среднем на 30%.
2. Значительные колебания этого показателя (в обе стороны) свидетельствуют:
2.1. о некачественной предварительной бактериоскопии (если разница существенно выше 30%);
2.2. о проблемах с самой культуральной диагностикой (если разница существенно меньше 30%).
3. Обязательной питательной средой для культивирования МБТ во всех случаях является плотная среда Левенштейна-Йенсена (классический «медленный» метод выделения МБТ).
4. Желательно параллельное применение жидких питательных сред, которые позволяют значительно сократить сроки исследования, но требуют специального оборудования (аппарат «БАКТЕК MGIT 960») и дорогостоящих расходных материалов (тест-наборов).
5. Исследования на плотных средах всегда должны дублировать исследования на жидких средах в случае применения последних или использоваться самостоятельно в соответствии с Алгоритмом (п. А.3.6.2.).
А.3.6.5. Сроки получения результатов «К» и «ТЛЧ»
Зависят от используемой питательной среды. Знание сроков необходимо для активного востребования врачами-фтизиатрами из лабораторий предварительных и окончательных результатов культуральных исследований на МБТ и их тестирования на чувствительность к ПТП, т.к. от этого зависит диагноз и схема лечения больного.
Тип питательной среды
|
Предварительный результат МБТ(+)
|
Средний срок результата МБТ(+)
|
Максимальный срок результата МБТ(-)
|
Плотная
|
21 день
|
21-36 дней
|
2,5 мес. (75 дней)
|
Жидкая
|
7
|
14
|
42 дня
|
А.3.6.6. Рациональный Алгоритм проведения ТЛЧ (к ПТП 1 и 2 ряда)
Вид исследования
|
Обязательный спектр
|
Рекомендованный спектр
|
ТЛЧ 1 ( к ПТП 1 ряда)
|
H и R
|
+ E, Z, S
|
ТЛЧ 2 (к ПТП 11 ряда)
|
Km(Am) и (Ofx) Lfx
|
+ Cm, Mfx, Pt (Et), PAS, Cs
|
1. В случае проведения ТЛЧ на плотных средах: ТЛЧ1 и ТЛЧ2 ставятся одновременно во всех случаях (с целью ускорения сроков коррекции схем лечения выявляемых больных МРТБ).
2. В случае проведения ТЛЧ на жидкой среде:ТЛЧ1 и ТЛЧ2 ставятся одновременно только для больных с высоким риском МРТБ (в остальных случаях – последовательно - ТЛЧ 2 после выявления устойчивости (Rif+). Категории больных (в порядке убыли риска МРТБ), когда каждая следующая группа обследуется при условии обеспеченности тестами выше распложенной:
2.1. все больные с результатом Rif(+) по данным молекулярно-генетических тестов и из числа контактов из очагов МРТБ;
2.2. больные 1, 2 и 4.3. категории с риском неудачи лечения (по результатам ИФ);
2.3. больные с повторными случаями ТБ при отсутствии актуальных результатов ТЛЧ (1-2).
А.3.6.7. Идентификация МБТ
Обязательный этап микробиологической диагностики ТБ, подтверждающий истинную туберкулёзную этиологию выделенных при культивировании микобактерий.
В случае выявления атипичных МБ в 2х разных пробах биоматериала диагноз ТБ у больного снимается, а сам он подлежит переадресации к специалистам инфекционного профиля и/или ВИЧ/СПИДа.
Обязательным методом для идентификации МБ является визуальный и тест с натрием салициловокислым.
Рекомендованный метод – ИХТ (иммуно-хромотографический экспресс-тест).
А.3.6.8. Контроль контаминации культур МБТ
Обязательный способ для плотных сред – визуальный и микроскопический; для жидких сред – культуральный с использованием кровяного агара.
А.3.7. Молекулярно-генетическая диагностика ТБ (ПЦР)
Основное преимущество – экспресс-результат, подтверждающий наличие МБТ в диагностическом материале с одновременным обнаружением их устойчивости к рифампицину (маркер МРТБ).
В условиях негарантированных поставок тестов (к аппаратам «GeenXpert») данный метод диагностики ТБ в противотуберкулёзных УЗ настоятельно рекомендуется и должен применяться селективно (в приоритетных группах больных с подозрением на ТБ и/или с высоким риском наличия МРТБ).
Оптимальной является следующая последовательность доступа различных групп больных к молекулярно-генетическим тестам (каждая последующая группа обследуется после обеспечения потребностей выше распложенной):
1) дети и подростки; заболевшие из подтверждённых контактов МРТБ;
2) больные 1-2 категории с риском неудачи лечения (в т.ч. ВИЧ-инф.) по результатам ИФ;
3) повторные случаи ТБ при отсутствии актуальныхТЛЧ (1-2);
4) новые случаи ТБ с КУБ (+).
А.3.8 Алгоритм диагностики ТБ (общий)
(для неспециализированных УЗ в пределах админтерриторий)
Пассивное (при обращении б-х с жалобами и симптомами, характерними для ТБ), (Приложения 2, 4)
Активное
АКС-ТБ
Профосмотры
Rg (по локализации) +
спецметодики
Мокрота на КУБ (х2)
или др. биоматериал (ТБЛ-1)
На Rg легких инфильтративные изменения
На Rg легких изменения
+ признаки деструкций, диссеминаций или увеличение ВГЛУ
Rg-патология ОГК (ВГЛУ)
в виде очагов и кальцинатов без визуальных признаков активности
КУБ --
КУБ+
На Rg легких (ОГК) есть изменения
Rg ОГК без патологии
ОГК
без патологии
**Дообследование
(Rg-, УЗИ-, эндоскоп- методы) + доставка биоматериал в ТБЛ 2-3 ур.
*Госпитализация в ТБ-стационар
Используют рентген-архив для сравнения
Здоров
(снимок в рентген-архив)
***Диффдиагностика
(вкл. ВИЧ/СПИД без ТБ, онкология, ХОЗЛ и др.) Приложение 7
Консульт. ВИЧ/СПИД (в т.ч. ДКТ) *** **
****Тест-терапия негоспитальной пневмонии
Нет потребности в дообследовании
Rg-контроль через 10-21 день
Консульт. фтизиатра (участк.)
Позитивная динамика есть
Позитивной динамики нет
-
Организация дообследования
Принятие решения о начале лечения ТБ (только 3 кат.)
Представление на зональные ЦВКК-ТБ (1, 2 кат.) для верификации диагноза
Примечания к Алгоритму:
Примечания к п. А.3.8. (Алгоритм диагностики ТБ /общий/):
* Больные (лица) с подозрением на ТБ, в биоматериале от которых на любом этапе данного Алгоритма при микроскопии обнаруживаются КУБ + (в любом количестве), подлежат срочной госпитализации в специализированные тубстационары (место, сроки и условия госпитализации согласовываются с городским (районным) или участковым (для городов с районным делением) фтизиатром (в некоторых случаях потребуется предварительная перепроверка результата микроскопии в специализированной ТБ-лаборатории);
** Виды и объёмы дообследований определяются в соответствии с Разделами А.3.4. (Алгоритм лучевой диагностики ТБ), А.3.5. (Алгоритм эндоскопической диагностики ТБ) и А.3.6.2. ( Микробиологическая диагностика ТБ (п.2), проводятся на базе УЗ в пределах соответствующей админтерритории;
*** Дифференциальная диагностика ТБ с учётом всех результатов дообследований (у больных с отсутствием КУБ в биоматериале) осуществляется с учётом перечня заболеваний и диагностических критериев (Приложение 7);
**** Больных с клинико-лабораторными признаками активного воспалительного процесса в лёгких (плевральной полости) и с отсутствием КУБ в соответствующем биоматериале (мокроте и пр.) ведут в соответствии с клиническим протоколом для пневмоний (плевропнемоний), в т.ч.: а) назначают микробиологическое исследование мокроты на УП/ПФ с антибиотикограммой; б) назначают антибиотики широкого спектра действия (исключая рифампицин, аминогликозиды и (по возможности) фторхинолоны) продолжительностью до 14 (иногда до 21) дней; в) не ранее 10(14) дней полноценной неспецифической атибиотикотерапии (если состояние больного не угрожает его жизни или нет признаков прогрессирования) повторяют рентгенограмму легких; г) при отсутствии признаков положительной динамики в зоне воспаления (не путать с полным рассасыванием) пациенту организуют на месте или направляют на консультацию к врачу-фтизиатру (по участку обслуживания) с результатами исследования мокроты на КУБ, УПФ/ПФ, рентген-архивом, данными о ВИЧ-статусе и с направлением установленной формы.
На всех этапах диагностики предпринимаются меры для уточнения ВИЧ-статуса больного с подозрением на ТБ (в т.ч. ДКТ). Для ВИЧ-инфицированных больных с клинико-лабораторными признаками активного воспалительного процесса любой локализации (с отрицательным результатом бактериоскопии соответствующего биоматериала) обязательно организуется консультация врача-инфекциониста и дообследование для исключения других оппортунистических инфекций (в соответствии с требованиями инфекционного контроля непосредственное направление таких больных на консультацию в противотуберкулёзное УЗ не рекомендуется).
При необходимости весь биоматериал от больных с подозрением на ТБ по согласованию с гор(рай)фтизиатром доставляется в специализированную ТБ-лабораторию для полного микробиологического исследования.
А.3.9. Алгоритм диагностики ТБ (для ТБ-УЗ 2(3) уровней)
Тестирование на ВИЧ*; если положительный – консультация специалиста ВИЧ/СПИД
Пациент с подозрением ТБ легких: признаки ТБ на рентгенограмме органов грудной клетки при наличии или отсутствии симптомов ТБ;
признаки внелегочного ТБ
Обследование пациента по обязательному перечню диагностических процедур (Приложения 5, 8, 9)
КУБ (из осадака) не выявлены
КУБ (из осадка) выявлены
Проводят посев мокроты на жидкой среде (1 образец)
и посев на твердой среде
(1 образец). Для больных с высоким риском МРТБ - молекулярно-генетическая диагностика ТБ
Проводят дифференциальную диагностику с помощью дополнительных методов обследования (Приложение 7)
Диагностируют ТБ
Назначают лечение ТБ
Подтверждают диагноз ТБ, желательно - молекулярно-генетическая диагностика ТБ
Исключают ТБ, выставляют диагноз легочного заболевания
МБТ+
Исключают МРТБ (РУ-ТБ)
Диагностируют МРТБ
Перерегистрация и лечение
по категории 4
Продолжают лечение ТБ
(1 и 2 кат.)
* Исследования (обследования), проведенные на предыдущих этапах диагностики, не дублируются (только при наличии обоснованных причин)
А.4. Учёт и регистрации случаев (больных) ТБ
А.4.1. Стандартизованные определения и классификация
В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ по систематике ТБ:
Подтверждённый случай ТБ – случай ТБ, подтверждённый методами микробиологической диагностики (микроскопия и/или культура) и/или молекулярно-генетическими методами.
Клинически диагностированный случай ТБ – случай ТБ, который не соответствует критериям подтверждённого случая, но по ответственному решению специалистов (республиканская и зональные ЦВКК (фтизиатрия) он с высокой долей вероятности диагностирован как ТБ с назначением полного курса лечения (сюда входят рентгенологически и гистологически подтверждённые случаи ТБ, а также все случаи внелегочного ТБ, не подтверждённые лабораторно).
Позже такие случаи ТБ могут перейти в подтверждённые (по мере получения результатов микробиологического исследования, в т.ч. в ходе мониторинга лечения ТБ).
Показателем корректности диагностики (отсутствия клинической гипердиагностики ТБ) является доля (%) подтверждённых случаев ТБ среди новых больных и (не менее 65% для ТБ с лёгочной локализацией).
Все случаи ТБ классифицируют по следующим признакам:
1) анатомическая локализация;
2) предыдущая история лечения (ТБ);
3) фармакорезистентность (устойчивость МБТ к ПТП);
4) ВИЧ-статус (+/-).
1) Классификация на основе анатомической локализации ТБ
Термин «легочный туберкулез» (ЛТБ) касается любого подтвержденного в результате бактериологического анализа или клинически диагностированного случая туберкулеза с поражением легочной паренхимы и трахеобронхиального дерева. Милиарный ТБ также классифицируется как ЛТБ, поскольку сыпь присутствует в легких. Туберкулезная внутригрудная лимфаденопатия (медиастинальная и / или корневая) и туберкулезный плеврит без рентгенологических изменений в легких являются случаями внелегочного ТБ. Больные, у которых присутствует как внелегочная, так и легочная формы ТБ, должны классифицироваться как случаи ЛТБ.
Термин «внелегочный туберкулез (ВЛТБ)» касается любого подтвержденного в результате бактериологического анализа или клинически диагностированного случая ТБ с поражением любых органов, кроме легких (например, плевры, лимфоузлов, брюшной полости, МПС, кожи, костей и суставов, оболочек головного мозга).
|
