Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза
|
Скачать 1.62 Mb.
|
Результаты эндоскопической папиллосфинктероманометрии
Таким образом, эндоскопическая папиллодилатация с экстракцией конкрементов после анализа данных ЭПСМ была выполнена 33 больным:
Эндоскопическая баллонная папиллодилатация дополнена папиллосфинктеротомией троим пациенткам со следующими результатами ЭПСМ:
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкрементов выполнена 18 больным после ЭПСМ:
Данные дооперационного обследования БДС полностью подтвердились во время эндоскопических вмешательств и по результатам гистологического исследования биоптатов, взятых после выполнения ЭПСТ из области измененных тканей. 3.2. Результаты обследования больных с изолированным холедохолитиазом. На основании полученных данных обследования эндоскопическая баллонная папиллодилатация в качестве разрешения холедохолитиаза планировалась 37 больным. В одном случае от ее выполнения отказались в пользу ЭПСТ после этапа диагностической холангиографии, у троих больных ЭПД дополнена папиллосфинктеротомией. Более подробно эти четыре случая мы рассмотрим в следующем разделе. Остальным 33 пациентам эндоскопическая баллонная папиллодилатация выполнена как самостоятельное вмешательство с целью разрешения холедохолитиаза. В данном разделе проанализированы результаты обследования этих пациентов перед эндоскопическим вмешательством на большом дуоденальном сосочке. Показатели лабораторных методов исследования После оценки клинической картины заболевания в 1-2 сутки от поступления выполнялись клинические лабораторные исследования крови и мочи, а также определение биохимических маркеров холестаза. При поступлении лейкоцитоз выявлен у 15 пациентов (14,8±4,1; 9,3-24,2 тыс./мкл); повышение уровня диастазы мочи определено у 5 пациентов (от 128 до 1024 Ед). При биохимическом анализе крови только у троих больных не выявлено патологических изменений. В остальных случаях определено повышение различных показателей: повышение билирубина отмечено у 28 больных, трансаминаз - у 25, щелочной фосфатазы - у 21 больного (табл. 3.3). Таблица 3.3 Результаты биохимического анализа крови больных (n=33)
Данные лабораторных методов исследования не позволили точно судить о наличии камней желчного протока, как причине механической желтухи. Тем не менее, указанные выше лабораторные показатели дали возможность предположить наличие протоковой патологии, что в свою очередь продиктовало необходимость проведения дополнительных специальных методов исследования. Сообразно с этим, далее пациентам выполнялась строго аргументированная диагностическая программа, описанная во 2-й главе - стандартное ультразвуковое исследование, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая папиллосфинктероманометрия (табл.3.4). Таблица 3.4 Методы обследования больных с холедохолитиазом (n=33)
Данные ультразвукового метода исследования При выполнении стандартного ультразвукового исследования общий желчный проток визуализирован у 31 больного (31/33; 93,9%); при этом диаметр холедоха составил в среднем 8,2±1,5 мм. Диагноз холедохолитиаза - наличие негомогенности просвета желчного протока и/или конкрементов в нем - выявлено у 20 больных (20/33; 60,6%). Размер обнаруженных в 13 случаях конкрементов желчного протока по данным УЗИ в среднем составил 4,4±1,7 мм (3-8 мм). Помимо этого расширение желчных путей (диаметр желчного протока более 8 мм включительно) без признаков холедохолитиаза обнаружены в 3 случаях; отсутствие патологии желчевыводящих путей констатировано в 8 случаях (табл. 3.5). Таблица 3.5 Результаты ультразвукового исследования больных (n=33)
По данным литературы УЗИ позволяет выявить камни желчных протоков только в 15-50% случаев 12,16. При этом отсутствие выраженного расширения желчных протоков значительно затрудняет диагностику холедохолитиаза при УЗИ. В наше исследование включены именно такие больные и, тем не менее, по результатам УЗИ диагноз холедохолитиаза был поставлен в 60,6% случаев (20/33). Все вышесказанное позволяет сделать вывод, что УЗИ является важным скрининговым методом диагностики холедохолитиаза. Впрочем, данный метод не позволяет точно определить диаметр ОЖП, размеры конкрементов, а также высказаться о морфологическом и функциональном состоянии БДС. В данной ситуации необходимо выполнение специальных методов диагностики. Данные эндоскопической ультрасонографии При эндоскопической ультрасонографии желчный проток визуализирован у всех 23 больных (10 больным ЭУС не выполнена по техническим причинам). Средний диаметр общего желчного протока составил 8,9±2,0 мм (5-12 мм). При этом расширение диаметра ОЖП выявлено у 17 больных (от 8 до 12 мм), у остальных 6 больных диаметр холедоха находился в пределах нормальных значений (от 5 до 7 мм). Средний размер конкрементов - 6,2±2,7 мм (1-10 мм). При сравнении диаметра ОЖП, количества и размеров конкрементов в нем по данным ЭУС и ЭРХГ статистически достоверной разницы не выявлено (табл.3.6). Отсюда следует, что при определении этих показателей результаты ЭУС идентичны контрастному исследованию желчных протоков - ЭРХГ. Это позволяет ориентироваться на результаты ЭУС при отборе пациентов в соответствии с разработанными критериями для выполнения той или иной эндоскопической операции. Таблица 3.6 Сравнение результатов ЭУС и ЭРХГ (n = 23)
Примечание: Показатели представлены как среднее стандартное квадратичное отклонение (минимальное значение – максимальное значение) анализ данных проводился при помощи критерия Стьюдента; вероятность возможной ошибки Р 0,05, следовательно, различия статистически недостоверны. На основании полученных данных можно заключить, что ЭУС является важным методом диагностики холедохолитиаза, позволяющим точно определить степень расширения желчных протоков, наличие в нем конкрементов, определить их количество и размеры. Причем эти показатели сравнимы с результатами, полученными при ЭРХГ. Кроме того, ЭУС позволяет оценить эхографические характеристики зоны Одди, ЖП, паренхимы поджелудочной железы и ее протоков, что в свою очередь существенно влияет на выбор метода эндоскопического лечения. Функциональное состояние СО оценивали по результатам ЭПСМ. Данные эндоскопической перфузионной папиллосфинктероманометрии ЭПСМ выполнена 30 пациентам, из них полноценная манометрическая «кривая» записи функционального состояния сфинктера Одди получена у 28 (табл.3.7), в остальных 2 случаях (2/28; 7,1%) не удалось выполнить селективную катетеризацию желчного протока. Протяженность СО по манометрическим данным составила в среднем 15,63,2 мм (10-20 мм), что соответствует литературным данным 208. Таблица 3.7 Показатели манометрического исследования СО у больных с изолированным холедохолитиазом (n=28)
Осложнений после ЭПСМ (развитие острого панкреатита) не было отмечено ни в одном случае. По данным литературы острый панкреатит после манометрии СО развивается в среднем в 6 % случаев. P.Rolny выявил, что осложнения после манометрии только желчных путей развились у 1% пациентов, в то время как после манометрии панкреатических путей острый панкреатит развился в 11% случаев 182. Селективно канюлировать холедох в нашей работе удалось у 28 больных, что на наш взгляд повлияло на отсутствие осложнений после исследования. В 2 случаях неудачной канюляции желчного протока попытки катетеризации не превышали 10 минут. Кроме того, в обязательном порядке всем больным после ЭПСМ проводилась комплексная профилактическая терапия, направленная на снижение риска развития острого панкреатита. Выполнение ЭПСМ перед папиллодилатацией позволило исключить больных со стенозом БДС, дало возможность выявить влияние ЭПД на неизмененный сфинктерный аппарат сосочка, сравнивая в последующем результаты контрольных манометрических исследований с первоначальными данными. 3.3. Результаты эндоскопической баллонной папиллодилатации при холедохолитиазе. Как окончательный метод лечения холедохолитиаза ЭПД с целью ревизии желчных путей и экстракции конкрементов произведена 33 больным. В остальных 4 случаях от выполнения ЭПД отказались в пользу ЭПСТ на различных этапах вмешательства – у одного больного на диагностическом этапе, у троих – в процессе выполнения ЭПД. Остановимся на этих случаях более подробно. Случай 1. Больной Б., 75 лет, находился на лечении с диагнозом острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, острая неполная разрешающаяся механическая желтуха. При ЭУС выявлена дилатация желчных протоков до 12 мм и единичный конкремент в просвете ОЖП размерами до 10 мм. При ЭПСМ – патологических изменений функции СО не выявлено. На этапе диагностической ЭРХГ отказались от выполнения папиллодилатации после выявления признаков холангита – поступление гнойной желчи и фибрина при катетеризации желчного протока и введении в него контрастного вещества. Для полноценной декомпрессии и санации желчных путей произведена папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента (рис.3.1).      а г в б Рис.3.1. Эндоскопическое вмешательство у больного Б. с холедохолитиазом, осложненном холангитом: а – поступление гнойной желчи при канюляции холедоха; б –холангиография – камень ОЖП; в – ЭПСТ; г – экстракция конкремента. Следует отметить, что эндоскопическое вмешательство у больного было отсрочено по времени по техническим причинам и выполнено через 11 суток после верификации диагноза холедохолитиаза и обследования в соответствии с диагностической программой. При этом отчетливая клиническая картина холангита не прослеживалась – на 2-3 сутки после поступления, на фоне проведения консервативной терапии отмечено купирование болевого синдрома, разрешение механической желтухи, нормализация температуры тела. Такое несоответствие клинической картины и эндоскопических «находок» (фибринозно-гнойного холангита) не позволило полностью исключить наличие эмпиемы желчного пузыря у больного с острым калькулезным холециститом. Все вышесказанное подчеркивает возможность развития различных осложнений ЖКБ при наличии холедохолитиаза, а также необходимость выбора оптимального срока эндоскопической санации желчных путей. Случай 2. Больная Ц., 16 лет, с диагнозом ПХЭС, холедохолитиаз, острая неполная механическая желтуха, за 5 месяцев до настоящего поступления перенесла лапароскопическую холецистэктомию. При обследовании в клинике: данные ЭУС – расширение диаметра ОЖП до 12 мм, единичный конкремент в нем до 6 мм; при ЭПСМ патологических изменений моторики СО нет. При эндоскопической операции: изначальная селективная катетеризация ОЖП без сложностей, дилатация выполнена баллоном диаметром 4 мм, однако при ревизии желчных путей отмечались трудности в проведении корзинчатых захватов и не удавалось захватить конкремент (размером 5 мм по данным холангиографии) при помощи различных видов корзинок Дормиа. В связи с чем выполнена частичная папиллотомия длиной до 6 мм и извлечение фрагментов трипсированного при манипуляциях конкремента. Эта операция выполнялась одной из первых в нашей клинике. Недостаточный опыт проведения подобных вмешательств, а также расцененный высокий риск развития острого панкреатита после длительных манипуляций на большом дуоденальном сосочке послужили причиной изменения хода вмешательства у данной пациентки. Случай 3. Больная К., 50 лет, с диагнозом острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, неполная механическая желтуха. В процессе предоперационного обследования были высказаны предположения о наличии папиллостеноза на основании результатов манометрического исследования функционального состояния сфинктера Одди. ЭПСМ - на 5 и 15 мм от устья БДС отмечалось повышенное базальное давление СО от 41 до 45 мм рт.ст. в среднем, диагностирована тахиоддия (рис.3.2). При ЭУС определено расширение ОЖП до 10 мм, в просвете его несколько гиперэхогенных включений до 3-4 мм, патологических изменений области БДС выявлено не было.  |
Похожие:
 |
Статья посвящена возможностям современных препаратов в профилактике и лечении орви и гриппа ... |
 |
Описание предмета закупки видеокамера эндоскопическая Наружные поверхности прибора устойчивы к многократной дезинфекции. Комплект поставки: блок системный, камерная головка с соединительным... |
|
Заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные |
|
Viii. Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в... Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном... |
|
Приказ Об организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий |
|
С костными метастазами Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных |
|
Инструкция: Выберите правильный ответ по схеме Мониторинг следующих показателей является обязательным при лечении метотрексатом |
|
Сравнительный анализ методик подготовки корневых каналов при ортопедическом... |
|
Низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение и мануальная... Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского |
|
Высокодозная иммунносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией... |
|
О. Л. Бареева Документация об открытом аукционе в электронной форме Спецификация на поставку лекарственных средств для лечения больных, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении |
|
План работы государственного бюджетного оздоровительного образовательного... Внутришкольный контроль Раздел Организационно-педагогические мероприятия |
|
Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы. Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
«клинико-иммунологическая диагностика воспалительных процессов в... Охватывает десну на протяжении всего зуба |
|
Предлагаемого к проведению клинической апробации метода профилактики,... «Эндоваскулярные технологии при локорегионарном лечении детей с интраокулярной ретинобластомой» |
|
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику психических заболеваний, их диагностику и лечении |