Эндоскопическая баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза
|
Скачать 1.62 Mb.
|
Ранние осложнения ЭПСТ
На основании опыта многоцентровых исследований были выделены различные факторы риска развития осложнений после ЭПСТ 68,81,93,107,164,211. К ним относятся: тяжелое общее состояние больного, молодой возраст, женский пол, наличие цирроза печени, нарушения свертывающей системы крови, стенозирующие заболевания БДС, дисфункции СО, сложные анатомические условия (нерасширенные желчные протоки, перенесенные операции), «трудная» канюляция, атипичные методы папиллотомии, многократное введение контрастного вещества в главный панкреатический проток, комбинированные чрескожно-эндоскопические методы, а также недостаточный опыт эндоскописта. Также отмечено, что наибольшее число осложнений возникает у больных с дисфункцией СО (острый послеоперационный панкреатит развивается в 12,5–37,5% случаев) 55,77,93,106,109,150,188,207,211. Осложнения у больных с циррозом печени после ЭПСТ развиваются в 14,3-16,6%, причем больший процент из них составляют кровотечения, которые могут приводить к печеночно-клеточной недостаточности 136,143. По тем же причинам весьма небезопасно выполнение ЭПСТ и при наличии тяжелых коагулопатий. У больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-2, канюляция Фатерова сосочка значительно затруднена, и риск развития осложнений и летального исхода после ретроградных вмешательств у них выше, чем у больных с нормальной анатомией 9,93,101. С аналогичными проблемами эндоскописты сталкиваются при наличии у больных крупных дивертикулов в зоне БДС 9,68. Длительная канюляция общего желчного протока, выполнение атипичной папиллотомии, большое число введений контрастного вещества в главный панкреатический проток также повышают риск развития осложнений в послеоперационном периоде 106,109,181,211. Таким образом, при выборе метода эндоскопического вмешательства многими авторами рекомендуется учитывать наличие факторов риска у пациентов. Осложнения в отдаленном периоде после ЭПСТ. В настоящее время и ближайшие, и отдаленные результаты ЭПСТ достаточно хорошо изучены. Сроки наблюдения за больными, перенесшими эндоскопическую папиллосфинктеротомию, приближаются к 20 годам 60,204. Поздние осложнения ЭПСТ, такие как холангит, повторное камнеобразование, рестеноз сфинктера, острый холецистит, панкреатит, печеночная колика развиваются у 5,2-24% пациентов 59,92,103,110,124,176,178,204. При этом процент осложнений выше в работах с более длительным периодом наблюдения за больными, перенесшими папиллосфинктеротомию 74 (табл.1.2). Таблица 1.2Осложнения в отдаленном периоде наблюдения после ЭПСТ
Некоторые авторы считают, что риск осложнений в отдаленном периоде после ЭПСТ несколько преувеличен 42. К тому же большинство этих осложнений могут быть благополучно корригированы эндоскопически 92,106,110,151. Тем не менее, проведенные в этой области исследования подтверждают, что папиллосфинктеротомия приводит к новым анатомо-физиологическим взаимоотношениям органов панкреатобилиарной зоны с определенными клиническими последствиями. На основании этих данных в литературе дискутируются возможные механизмы развития осложнений в отдаленном периоде после данного вмешательства. ЭПСТ разрушает сфинктер Одди, что приводит к частичной, либо полной утрате его функции, что подтверждается данными манометрических исследований 26,60,115,194. Манометрический контроль после папиллосфинктеротомии выявляет некомпетентность сфинктера различной степени, вплоть до полной потери его функции - отсутствие или значительное снижение базального давления СО, а также отсутствие или снижение холедохо-дуоденального градиента давления, хотя сократительная активность сфинктера может частично восстанавливаться 26,194,203. Именно с данным пусковым механизмом - разрушение СО - большинство авторов связывают развитие осложнений в отдаленном периоде после ЭПСТ. Утрата физиологического барьера между двенадцатиперстной кишкой и желчным трактом приводит к дуоденохоледохеальному рефлюксу и бактериальной обсемененности билиарной системы, при этом в желчи выявляется большое количество цитотоксических компонентов 60,69. Микробной контаминации желчных путей после ЭПСТ подвергаются 60-100% пациентов 60,110,124,191,205. В большинстве случаев у этих больных в желчи высевается та же флора, что и в двенадцатиперстной кишке 191. Hawes с соавт. выявили, что у больных с отсутствием билиарных симптомов в 60% выявляется выраженная степень бактериальной обсемененности желчных протоков 124. Таким образом, связь между бактериальной обсемененностью и наличием симптомов холангита прослеживается не всегда. Следовательно, отсутствие клинических проявлений холангита не говорит о полном благополучии билиарной системы. Кроме того, некоторые авторы по данным своих исследований предположили, что наличие бактерий в желчном тракте приводит к развитию следующих осложнений в отдаленном периоде после ЭПСТ: рецидивный холедохолитиаз, воспалительные изменения желчного тракта, рецидивный восходящий холангит, острый холецистит и даже злокачественные новообразования 59,103,124,141,149,154,176,178,204. При гистологическом исследовании слизистой оболочки желчного протока в отдаленные сроки после ЭПСТ выявлено наличие хронического воспаления с фиброзом 13-15,60, что также является возможным фактором риска развития неопластических изменений 60. В работе A.Ljungh, 2002г. было выявлено, что некоторые штаммы Helicobacter способны развиваться в желчи и вызывать хроническое воспаление с возможной последующей малигнизацией 154. Тем не менее, достоверно до настоящего времени нельзя говорить о наличии связи между ранее перенесенной ЭПСТ и развитием злокачественных новообразований в отдаленном периоде. Некоторые авторы высказали предположение, что еще не прошло достаточно времени для развития таких серьезных осложнений, в то время как для злокачественной трансформации эпителия в данной ситуации необходимо не менее 10 лет 149. Обратимся к более ранним примерам в желчной хирургии. Изменения морфофункционального состояния органов панкреатобилиарной системы, развивающиеся после ЭПСТ, аналогичны таковым после наложения билиодигестивных анастомозов при неопухолевых заболеваниях внепеченочных желчных протоков. С момента первых операций на желчных путях в конце 19 - начале 20 века было предложено значительное число модификаций билиодигестивных анастомозов с детальной оценкой непосредственных и отдаленных результатов данных вмешательств 10,32,149. Основным спорным моментом остается вопрос о влиянии дуоденобилиарного рефлюкса на функциональное состояние печени, поджелудочной железы и на отдаленные результаты наложения билиодигестивных анастомозов 18,33,40. В 1979 г. М.И.Филимонов с соавт. оценили функциональное состояние печени у больных с супрадуоденальным холедоходуоденоанастомозом и пришли к выводу, что при нормальной функции холедоходуоденоанастомоза и своевременной эвакуации кишечного содержимого из желчных ходов печени появление дуоденобилиарного рефлюкса не оказывает выраженного вредного влияния на функциональное состояние печени 40. Однако авторы не исключали возможности влияния рефлюкса содержимого ДПК у больных с билиодигестивными анастомозами на развитие у них выраженных дистрофических изменений в печени с исходом в цирроз и печеночную недостаточность, что, по их мнению, могло иметь место при нарушениях оттока из желчных протоков. А А.Т.Лидский полагал, что опасность восходящей инфекции и развития холангита после наложения билиодигестивных анастомозов явно преувеличена, т.к. на своем довольно большом числе наблюдений данное осложнение авторы не встречали 18. Однако, отсутствие симптомов холангита не отрицает наличия хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желчного протока. А.Е.Котовский с соавт. при выполнении ретроградной транспапиллярной холедохоскопии больным в отдаленные сроки (от 1 года до 10 лет) после ЭПСТ обнаружили, что явления холангита имелись не только у больных с рестенозом БДС, но и при полном рассечении сфинктера Одди вследствие развития дуодено-билиарного рефлюкса 14,15. В целом, отдаленные результаты билиодигестивных анастомозов достаточно хорошие, и в литературе достоверных указаний на наличие связи между дуоденобилиарным рефлюксом и образованием опухолей панкреатобилиарной зоны нет. Вопрос же о возможности малигнизации желчных путей после ЭПСТ в настоящее время остается неизученным. Проведенные к настоящему времени исследования показали, что бактерии играют важную роль в образовании коричневых пигментных камней, приводя к рецидивному холедохолитиазу 59,124,142,176,178,184,204. Причем, независимо от вида конкрементов при первичном вмешательстве, все рецидивные камни оказываются по своему строению билирубинатами 204. Это подтверждает роль восходящей инфекции в образовании вторичных камней, в частности фермента бактерий В-глюкоронидазы и кальция (основных компонентов коричневых пигментных камней) 204. К тому же, последние исследования указали на роль бактериальной инфекции в образовании не только пигментных, но и холестериновых камней 142. На основании приведенных данных можно утверждать, что активное внедрение эндоскопической папиллосфинктеротомии в повседневную клиническую практику привело к широкому признанию данной методики в качестве "золотого стандарта" при различной патологии желчных протоков и БДС, особенно при холедохолитиазе. Между тем, набор опыта и анализ выявленных осложнений данного вмешательства заставил многих исследователей пересмотреть свой поход к чрезмерно широкому применению ЭПСТ 91,97. Попытки избежать ранних осложнений папиллосфинктеротомии и ее нежелательных последствий в отдаленном периоде, а также тенденция сохранения сфинктерного аппарата Фатерова сосочка у больных с холедохолитиазом привели к разработке новых, более безопасных и в то же время эффективных методик удаления камней из желчных протоков 117,132,192,193,200,216. Медикаментозная релаксация сфинктера Одди при холедохолитиазе За последние 20 лет появилось несколько сообщений (в основном из Японии) об использовании медикаментозной релаксации СО при холедохолитиазе с применением нитропрепаратов (глицерил тринитрат, нитроглицерин сублингвально; изосорбид динитрат внутривенно) [132,193,200,216]. Данная методика в отличие от папиллосфинктеротомии сохраняет функциональную активность сфинктерного аппарата. Однако, широкого распространения этот метод не получил из-за низкой эффективности и часто возникающей необходимости дополнять вмешательство папиллотомией [158,167]. В целом нитраты ингибируют моторику СО [116,155,196], обеспечивая расслабление мышечных волокон сфинктера, что значительно облегчает канюляцию холедоха. Вследствие этого некоторые авторы предпочитают применять медикаментозную релаксацию СО как дополнение к другим эндоскопическим вмешательствам на терминальном отделе холедоха 162,209. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди при холедохолитиазе В 1983 году M.Staritz с соавт. впервые предложили методику извлечения камней из желчных протоков без сфинктеротомии, используя эндоскопическую папиллодилатацию 192. Позднее появились различные синонимы этого вмешательства: “эндоскопическая баллонная сфинктеропластика” 172, “эндоскопическая баллонная сфинктероклазия” 177, “эндоскопическая баллонная папиллодилатация” 143. В начале 80-х годов данная методика, предложенная как менее опасная альтернатива ЭПСТ, вызвала некоторые сомнения по двум основным причинам: во-первых, папиллосфинктеротомия казалась достаточно безопасной методикой, при этом работы по ее осложнениям по мере накопления опыта появились чуть позже, а во-вторых, существовало беспокойство по поводу повышенного риска развития острого панкреатита после баллонной папиллодилатации. Это опасение основывалось на представленном обзоре применения баллонной дилатации в Соединенных Штатах 147 и на данных, касающихся небольшой группы пациентов, опубликованных только в форме тезисов 54. R.A.Kozarek проанализировал опыт применения гидростатической дилатации БДС 200 больным с дисфункцией сфинктера Одди 147. Эффективность метода составила 98% непосредственно после вмешательства и 64% через 3 месяца. При этом осложнения развились в 35% случаев. Острый панкреатит в приведенных в данном обзоре работах отмечен в 17-62% случаев. На основании этих данных автор заключил, что баллонная дилатация имеет ограниченное место в эндоскопической практике из-за значительного процента развития осложнений, наличия альтернативных способов лечения (ЭПСТ, хирургические вмешательства и т.д.), а также недостаточной эффективности при контрольном обследовании пациентов в ближайшие сроки после вмешательства. Во втором указанном исследовании M.Bader с соавторами также высказали предположение, что баллонная дилатация связана с высоким риском развития панкреатита 54. Однако в обеих приведенных работах вмешательство проводилось по поводу дисфункции СО, а не холедохолитиаза. Как известно, дисфункция СО относится к факторам риска развития острого панкреатита после любых ретроградных вмешательств 77,93,106,188,207,212. И все же этот факт заставил воздержаться многих исследователей от применения нового вмешательства. Таким образом, в 80-х годах практически единственной работой по баллонной дилатации СО при холедохолитиазе было исследование M.Staritz с соавт. 192. Они описали небольшую группу, состоящую из 11 больных с холедохолитиазом, которые были успешно оперированы без осложнений, используя баллоны диаметром 15 мм. В дальнейшем методика широкого распространения не получила. Несмотря на желание многих исследователей сохранить сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка, утвердившееся мнение о значительном риске развития панкреатита после вмешательства препятствовало внедрению этой новой эндоскопической методики в клиническую практику. Тем не менее, в начале 90-х годов неудовлетворенность результатами отдаленных последствий ЭПСТ, вновь возрождает интерес к папиллодилатации. Авторами из разных стран публикуется успешный опыт применения данной методики при холедохолитиазе 143,156,163. В форме тезисов докладов было опубликовано несколько исследований, не отличающихся значительно по своим результатам 78,79,101. К тому же были представлены рандомизированные исследования по сравнению ЭПД и ЭПСТ у больных с холедохолитиазом 53,62,166,187. Техника эндоскопической баллонной папиллодилатации. Стандартная методика баллонной папиллодилатации состоит в проведении струны-проводника в желчные протоки после выполнения ретроградной холангиографии, последующего проведения по струне на уровень большого дуоденального сосочка катетера с баллоном для дилатации и непосредственно самого сеанса дилатации. Далее выполняется ревизия желчных путей и извлечение конкрементов при помощи корзинки Дормиа и/или ревизионного баллончикового катетера 61,62,143,156,192. Вмешательство заканчивают - в зависимости от оснащенности клиники современным оборудованием - контрольной холангиографией 143,156, внутрипротоковой ультрасонографией 80,143,173,219 или холедохоскопией для оценки полноты санации желчных путей 166. Как показал анализ данных литературы технические аспекты вмешательства значительно различаются: а) используются баллоны различных фирм-производителей; б) диаметр баллонов варьирует от 5 до 15 мм; в) длина баллонов составляет 2 и более см; г) максимальное давление, безопасно нагнетаемое в баллонах, находится в пределах от 4 до 12 атмосфер и указывается фирмой производителем; д) время дилатации также колеблется в широких пределах - от 30 секунд до 3 минут; е) одни авторы предпочитали одномоментную дилатацию, другие выполняли до 2-4 повторных сеансов при помощи баллона того же или большего диаметра. При этом во всех работах имеется лишь описание техники без объяснения мотивов использования тех или иных параметров во время вмешательства. Эффективность эндоскопической баллонной папиллодилатации. Первый опыт выполнения папиллодилатации, которая оказалась эффективной у 85-100% больных, позволил сделать единодушный вывод - баллонная дилатация СО является обоснованной альтернативой ЭПСТ 62,143,163,166,172,187,224. Впрочем, проводить сравнение результатов опубликованных исследований достаточно сложно ввиду различий в отборе пациентов и определении критериев эффективности 53,63,165. Одни авторы считали вмешательство эффективным, если камни удавалось извлечь непосредственно после баллонной дилатации, в то время как необходимость выполнения дополнительной сфинктеротомии относили к неудачным результатам. Другие полагали, что понятия "успех" и "неудача" вмешательства определяются только отсутствием или наличием камней в протоках в конце операции, относя дилатацию, дополненную папиллосфинктеротомией, а также необходимость повторных вмешательств к числу успешно выполненных операций 143. Некоторые авторы для объективной оценки результатов считают целесообразным указывать общий процент эффективности санации желчных путей, а также процент эффективного лечения холедохолитиаза непосредственно после папиллодилатации, уточняя в скольких случаях пришлось дополнить вмешательство папиллотомией 53,62. Отбор пациентов был также неравнозначен. В некоторые работы включались больные с единичными конкрементами небольших размеров 163,166,177, и, напротив, в других не проводилось отбора, и ЭПД выполнялась без ограничений всем больным с холедохолитиазом 62,143,172,220. Существенно отличались больные и по возрасту, выраженности имеющейся сопутствующей патологии. К этому можно добавить и упомянутые выше нюансы техники, применяемые авторами, особенности оснащения лечебных учреждений и квалификации специалистов, что также влияло на эффективность и результаты вмешательства. Показания к эндоскопической баллонной папиллодилатации. В настоящее время единой точки зрения по поводу применения эндоскопических методов лечения холедохолитиаза нет. Впрочем "лечебные вмешательства никогда не могут быть полностью безопасными" [97], и на любом этапе достижений в области медицины исследователи всегда стремились перейти к менее инвазивным вмешательствам. Вначале эндоскопическая папиллосфинктеротомия успешно заменила многие хирургические вмешательства на желчных протоках и терминальном отделе холедоха. И, казалось, найден оптимальный метод лечения большинства заболеваний панкреатобилиарной зоны. И, тем не менее, благодаря малоинвазивным направлениям стали внедряться новые методики, в том числе в лечении холедохолитиаза: медикаментозная релаксация СО 132,193,216, баллонная папиллодилатация 62,143,156,163,166,177,192, одномоментные лапароскопические способы извлечения камней желчных протоков 67,104,117,153. Однако при этом разнообразии, критерии выбора того или иного метода лечения конкретного больного с холедохолитиазом не выработаны. Отношение к различным методикам лечения холедохолитиаза и показания к ним в литературе значительно разнятся 105,158. Зачастую авторы отстаивают методики, которыми они хорошо владеют и которые материально оснащены 104. Так, отдельные авторы считают, что эндоскопическая баллонная папиллодилатация при холедохолитиазе может быть успешно выполнена практически у всех пациентов, другие указывают на строго ограниченные показания к ЭПД 53,63,82,83,101,131,143,160,189. При этом мелкие конкременты в небольшом количестве удавалось полностью извлечь почти во всех случаях, и, что важно - при первом же вмешательстве, без выполнения литотрипсии 63. У больных же с крупными и/или множественными камнями в 35-50% случаев возникала необходимость применения различных видов литотрипсии 62,143,172,187,219,220, и в 15-30% требовалось дополнение вмешательства папиллотомией или выполнение повторных вмешательств 63. К тому же, применение литотрипсии повышает риск резидуального холедохолитиаза и, как следствие, неполной санации желчных путей от фрагментов разрушенных камней 73,159,173,219. Подобный подход требовал наличия высококвалифицированных специалистов, дорогостоящей аппаратуры, а также большей продолжительности госпитализации больного. До сих пор в литературе дискутируется вопрос - стоит ли добиваться санации желчных путей в подобной ситуации, сохраняя при этом сфинктерный аппарат? И если да, то, насколько сохраняется функция СО после длительных и множественных инструментальных вмешательств, естественно приводящих к механической травме этой области? Кроме того, при выраженном расширении желчных путей, при наличии в них крупных конкрементов, функция СО, вероятнее всего, уже нарушена и без вмешательств в этой зоне. Манометрического контроля функционального состояния сфинктера Одди в приведенных работах не проводилось. Все сказанное позволяет сделать вывод, что показания к выполнению баллонной дилатации остаются открытым вопросом и по настоящий момент. Наиболее часто в литературе встречаются следующие показания к выполнению ЭПД при холедохолитиазе [53,62,65,82,100,136,143,167,168,172,179,189,209,210]: 1) выраженные нарушения в коагулограмме крови у больных с тяжелыми некоррегируемыми коагулопатиями, циррозом печени, а также у больных, постоянно принимающих антикоагулянты; 2) сложные анатомические условия, при которых выполнение ЭПСТ невозможно или опасно - пациенты, перенесшие резекцию желудка по Бильрот-2, крупные перипапиллярные дивертикулы; 3) небольшой диаметр желчного протока с мелкими конкрементами, особенно у молодых пациентов. Первые два показания у большинства авторов разногласий не вызывают. Небольшой диаметр желчных протоков также является предпочтительным показанием для выбора дилатации, ибо в данной ситуации общее число осложнений после ЭПСТ выше [44,77,188], а ЭПД позволяет их избежать. К тому же, сохранение функционального состояния сфинктерного аппарата весьма важно для молодых пациентов, поскольку уменьшается опасность развития осложнений в отдаленном периоде 145,209. С другой стороны, некоторые авторы указали в своих исследованиях на повышенный риск развития панкреатита у пациентов молодого возраста, особенно при трудностях канюляции (что чаще наблюдается при нерасширенных протоках) [64,211,130]. В связи с этим отдельные исследователи рекомендовали при тяжелой и длительной канюляции отказываться от баллонной дилатации в пользу сфинктеротомии 64,131. Следует отметить, что в некоторых работах баллонная папиллодилатация выполнялась при холедохолитиазе в сочетании с папиллостенозом. Наличие дисфункции СО является фактором повышенного риска развития панкреатита после эндоскопической операции: в исследованиях по выполнению ЭПД при папиллостенозе отмечен высокий (до 25-62) процент развития панкреатита в ближайшие сроки после вмешательства при низкой эффективности вмешательства в целом 34,119,120,147,190. В патогенезе развития рестеноза БДС после ранее перенесенной папиллосфинктеротомии авторы указывали на роль первоначально выраженного рубцово-воспалительного процесса 9. При дилатации рубцовых тканей папиллы в отличие от ЭПСТ, рубцово-воспалительный процесс не ликвидируется, также не происходит и адекватного раскрытия устья холедоха. Таким образом, как показал анализ литературных данных выполнение папиллодилатации при папиллостенозе не оправдано и имеет ограниченное применение, как и медикаментозное лечение, а методом выбора является ЭПСТ 52,90,98,147,148,212,215. Вопрос о выборе операции возникает и при оценке происхождения камней [123,140,169]. M.H.Kim с соавт., 1998г. [140] и S.J.Myung с соавт., 1999г. [169] считают, что при вторичном холедохолитиазе, когда камни попадают в протоки из желчного пузыря (который и является местом камнеобразования), можно выполнять и папиллосфинктеротомию, и баллонную дилатацию, а при первичном холедохолитиазе предпочтительнее выполнять ЭПСТ, так как он часто ассоциирован с папиллостенозом, дисфункцией СО вследствие наличия околососочковых дивертикулов и т.д. (т.е. причина болезни в поврежденном сфинктере). Авторы достаточно логично объясняли выбранную ими тактику. При вторичном холедохолитиазе основная патология находится в желчном пузыре, и размеры камней, проходящих через пузырный проток из пузыря, могут быть относительно небольшими, так как диаметр пузырного протока составляет 0,2-0,6 см 19. В данной ситуации сохранение сфинктера представляется целесообразным. К тому же диаметр протока значительно не изменяется при миграции мелких камней из пузыря. Так как большинство авторов считают, что риск развития осложнений после ЭПСТ (кровотечений, панкреатита, перфораций) выше у больных с нерасширенными желчными протоками, этот факт также обосновывает и оправдывает применение ЭПД при вторичном холедохолитиазе. Причиной же первичного холедохолитиаза считают наличие патологии большого дуоденального сосочка, которая не устраняется после ЭПД. Поэтому данное вмешательство не является патогенетически обоснованным при первичном холедохолитиазе и не исключает возможность рецидива камнеобразования. Но существует и другая точка зрения. На основании 226 наблюдений применения ЭПД Y.Komatsu с соавт., 1998г. выполняли вмешательство и при первичных, и при вторичных конкрементах с одинаковой эффективностью и заключили, что ЭПД показана и эффективна в обеих ситуациях 143,145. Вопрос этот спорный и нуждается в более конкретных подтверждениях как одной, так и другой точки зрения. Однако, чтобы делать какие либо выводы при выборе той или иной методики разрешения холедохолитиаза, желательно было иметь представление о функциональном состоянии БДС до операции. Аналогичные проблемы касаются и размеров конкрементов. Многие авторы высказывались, что при наличии крупных конкрементов сфинктер Одди уже поврежден. Это обстоятельство также можно подтвердить или отвергнуть при проведении манометрического исследования функционального состояния СО перед операцией. Это позволило бы правильно обосновать и выбрать предпочтительное в этих ситуациях вмешательство, учитывая также и повышенный риск развития у них осложнений. Однако подобные исследования с оптимальным выбором эндоскопического вмешательства при холедохолитиазе, основываясь на функциональном исследовании сфинктера Одди до операции, не проводились. При выраженной билиарной гипертензии, крупных и/или множественных конкрементах общего желчного протока довольно часто при баллонной дилатации возникала необходимость выполнения различных видов литотрипсии, дополнительной сфинктеротомии, неоднократных вмешательств 62,63,143,172,187,220. Большинство авторов в таких случаях отдавали предпочтение папиллосфинктеротомии. Осложнения эндоскопической баллонной папиллодилатации. Результаты в ближайшем и отдаленном периоде после ЭПСТ достаточно хорошо изучены по сравнению с результатами баллонной папиллодилатации. Однако до сих пор продолжаются исследования по оценке ранних осложнений папиллосфинктеротомии и путях их профилактики, ведутся работы по анализу последствий ЭПСТ в отдаленном периоде и наличию связи этих последствий с разрушением функции СО. Осложнения в ранние сроки после ЭПД аналогичны таковым после любых ретроградных манипуляций на БДС. Соответственно факторы риска развития данных осложнений такие же, как и при ЭРПХГ, и ЭПСТ: молодой возраст, женский пол, нерасширенные желчные протоки, контрастирование панкреатического протока, трудности канюляции и т.д. 93,107,109,164,181,188. Помимо стандартных для ретроградных вмешательств факторов риска развития осложнений, существуют специфические для баллонной дилатации факторы риска, связанные с травматичностью и техникой вмешательства: диаметр баллона, длительность дилатации, количество повторных сеансов дилатации, отек области вмешательства и т.д. [159]. Одним из основных преимуществ ЭПД является отсутствие интра- и послеоперационных кровотечений, что подтверждено в работах Y.Komatsu с соавт., 1998г. [143] и T.Kawabe с соавт., 1996г. [136], которые выполнили дилатацию 24 и 9 больным с холедохолитиазом и циррозом печени соответственно, при этом у половины из них была выявлена тяжелая коагулопатия. Конкременты удалось извлечь у всех больных, а кровотечений и других серьезных осложнений не было ни у одного пациента. "Теоретическое преимущество сохранения сфинктерного аппарата … противостоит предположительно высокому риску развития панкреатита" [63]. Частота развития острого панкреатита после ЭПД в среднем составляет 6,3% (3,3-11%) [62,101,143,156,163,166,172,177,220,224]. Опубликованные к настоящему моменту данные не продемонстрировали статистически значимого повышения частоты развития панкреатита по сравнению с ЭПСТ. Лишь в одном рандомизированном исследовании J.A.DiSario с соавт., 1997г., процент развития панкреатита после ЭПД оказался значительно выше, чем при ЭПСТ (11% и 1% соответственно) [101]. Однако эти данные еще не опубликованы в форме полной статьи, что не дает возможности полноценно проанализировать результаты этой работы. Стоит также отметить, что ранние работы указывали на более высокий процент развития панкреатита. Причем некоторые авторы в своих статьях приводили два показателя: на начальных этапах освоения методики и после накопления опыта 160. Большинство авторов не указывают определенных схем ведения больных после папиллодилатации, отличающихся от стандартных после ретроградных вмешательств. Хорошие результаты показал метод профилактики панкреатита после ЭПД, предложенный T.Aizawa с соавт., 1999г.: временная (на 3 дня) установка дренажа в главный панкреатический проток 49. Авторы указывают, что данная методика является эффективной мерой профилактики развития панкреатита, однако выполнение ее всем больным после ЭПД достаточно трудоемко и является несколько теоретизированной рекомендацией. Подведя итог своей работе, авторы рекомендуют выполнять стентирование Вирсунгова протока после дилатации СО по крайней мере больным с высоким риском развития послеоперационного панкреатита. Другие возможные осложнения ЭПД: холангит (4%), острый холецистит (1%), вклинение корзинки Дормиа (0.4%), пневморетроперитонеум (1%) из-за подслизистого введения воздуха через точечный дефект в баллоне при создании давления в нем, после чего баллон стали заполнять физиологическим раствором или физиологическим раствором с контрастным веществом [143]. Уверенность в полной санации желчных путей является важным моментом при выполнении ЭПД. Во-первых, после баллонной дилатации не удается достичь такого раскрытия ампулы БДС, как при сфинктеротомии; во-вторых, при дилатации чаще возникает необходимость применения различных видов литотрипсии 62,63,143,160,172. Мелкие фрагменты камней после ЭПСТ спонтанно проходят через широко раскрытое устье в просвет кишки с током желчи, в то время, как после ЭПД имеется риск возникновения блокады ТОХ мелкими фрагментами конкремента. Это происходит, так как, во-первых, устье холедоха раскрывается не столь широко, как после ЭПСТ; во-вторых, после дилатации возникает отек тканей БДС, что также может препятствовать спонтанной миграции фрагментов камней в послеоперационном периоде 80,144,206. Таким образом, после папиллодилатации все мелкие фрагменты должны быть полностью извлечены во время вмешательства, в том числе с использованием специального инструментария 146. Для диагностики резидуального холедохолитиаза после дилатации различные авторы использовали холедохоскопию, эндоскопическую ультрасонографию, внутрипротоковую ультрасонографию или ретроградное контрастирование желчных путей [80,143,156,166,173,219]. Сведений в литературе об отдаленных результатах ЭПД нет. Влияние баллонной папиллодилатации на сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка. Многих исследователей до настоящего времени интересует вопрос - действительно ли баллонная дилатация атравматична для сфинктера, или она все же может приводить к снижению функции СО, образованию рубцовых изменений и нежелательным последствиям, связанными с ними 73,224? Ни одно из опубликованных исследований не выявило повреждающего воздействия эндоскопической баллонной папиллодилатации на функцию СО в ближайшие сроки, в отличие от папиллосфинктеротомии [134,166,183,218]. При данной методике сфинктер не разрезается, а лишь растягивается, таким образом, его функция может быть сохранена. H.Sato с соавт., 1997г. выявили снижение функциональной активности СО через неделю после ЭПД и полное восстановление всех манометрических показателей через один месяц. [183]. В рандомизированном исследовании A.Minami с соавт., 1995г. небольшой группы больных до и после (через 25-35 дней) ЭПСТ (10 больных) и ЭПД (13 больных) с манометрическим контролем также не было выявлено значимых отличий показателей до и после ЭПД, в то время как после ЭПСТ функция сфинктерного аппарата Одди была практически полностью утрачена [166]. H.Isayama с соавт., 1998г. 10 больным, перенесшим ЭПД с последующей холецистэктомией, с целью оценки функции СО выполнили количественную холесцинтиграфию с технецием-99м-РМТ и сравнили эти данные с контрольной группой [134]. Результаты были аналогичны контрольной группе, и авторы сделали вывод, что данных за наличие папиллостеноза после ЭПД нет. S.Takahata с соавт., 2000г. при обследовании функции СО после ЭПД на собаках отметили снижение практически всех манометрических показателей в течение 3 месяцев после вмешательства 202. I.Yasuda с соавт., 2001г. выявили значительное снижение всех параметров манометрии СО через неделю после ЭПД, а через год - восстановление базального давления СО, которое, однако, наряду с остальными показателями было ниже исходных данных до вмешательства 224. Большая часть работ содержит данные, полученные на небольших группах пациентов, в ближайшие сроки после вмешательства. Сведения о влиянии расширения сфинктера на его функциональную активность в более отдаленные сроки скудны и противоречивы. В настоящее время наиболее точным методом, позволяющим оценить функциональное состояние сфинктера, является эндоскопическая манометрия сфинктера Одди 45,114,116,118,119,128,129. Исследований применения папиллосфинктероманометрии до баллонной дилатации сфинктера и в отдаленные сроки после вмешательства недостаточно для полной характеристики данной методики. При исследовании на свиньях влияния баллонной сфинктеропластики на морфологическое состояние СО по сравнению с ЭПСТ и контрольной группой было выявлено, что папиллодилатация вызывает острые трансмуральные воспалительные изменения, хроническую фолликулярную гиперплазию (через 12 месяцев) и не связана с развитием фиброза данной области или нарушением строения сфинктера [157]. При этом авторы в своей работе указывали на необходимость проведения манометрического контроля для подтверждения полученных данных. Хотя сведений об отдаленных результатах ЭПД пока недостаточно, тем не менее, отдельные авторы полагают, что у пациентов молодого возраста после эндоскопического лечения холедохолитиаза без разрушения сфинктера (баллонная папиллодилатация) рецидив заболевания и другие поздние осложнения развиваются реже, чем после ЭПСТ [62,224]. Обобщая литературные данные по проблеме эндоскопического лечения холедохолитиаза, следует отметить, что «золотым стандартом» и наиболее широко применяемым вмешательством остается эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Однако частота осложнений после ЭПСТ не уменьшается, несмотря на накопление большого опыта специалистами, применение современного и более безопасного эндоскопического инструментария, а также анализа факторов риска развития осложнений и разработки профилактических мероприятий. Одним из спорных вопросов является необходимость разрушения сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка при данном вмешательстве у больных с холедохолитиазом. Благодаря современным малоинвазивным подходам к лечению холедохолитиаза многие исследователи стали внедрять и анализировать новые сфинктеросохраняющие методики, одной из которых является эндоскопическая баллонная папиллодилатация. Была разработана техника выполнения вмешательства, которая оказалась более легко выполнимой, нежели ЭПСТ 192. Однако особенности техники выполнения папиллодилатации значительно варьируют до настоящего времени, что свидетельствует об отсутствии единого мнения у разных авторов и о недостаточном подтверждении эффективности одного из способов. Весьма актуальными остаются и вопросы выбора показаний к баллонной папиллодилатации, а, следовательно, и решение вопроса о необходимости определения критериев отбора и соответствующего обследования больных. В литературе обсуждается и вопрос осложнений ЭПД, особенно остро - развития панкреатита. Однако, не определена четкая схема ведения пациентов в послеоперационном периоде, направленная на профилактику развития данного осложнения. Также не решен вопрос о влиянии эндоскопической баллонной папиллодилатации на функциональное состоянии сфинктера Одди в отдаленные сроки после вмешательства. Данная работа проведена с целью определения показаний к выполнению эндоскопической баллонной папиллодилатации при холедохолитиазе, усовершенствования техники выполнения данного вмешательства, определения особенностей ведения больных в послеоперационном периоде и оценки функционального состояния сфинктерного аппарата БДС после папиллодилатации. ГЛАВА II КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач настоящей работы было проведено проспективное исследование, основанное на анализе результатов обследования и лечения больных с холедохолитиазом при калькулезном холецистите, постхолецистэктомическом синдроме и билиарном панкреатите. В период с февраля 2000 года по февраль 2002 года в клинике госпитальной хирургии № 2 РГМУ выполнено 935 эндоскопических оперативных вмешательств на БДС при различной патологии панкреатобилиарной области. Из них 357 вмешательств выполнено по неотложным показаниям и 578 - в плановом порядке. Послеоперационные осложнения развились у 46 больных (4,9%), в 8 случаях (0,9%) отмечены летальные исходы. Из общего числа больных конкременты во внепеченочных желчных протоках были выявлены у 469 пациентов (50,2%; 469/935). Из них у 327 (69,7%; 327/469) при первичном обследовании обнаружен изолированный холедохолитиаз, а в остальных случаях отмечалось сочетание его с другой патологией: холедохолитиаз в сочетании с папиллостенозом (92 больных), в сочетании с доброкачественными новообразованиями БДС (47 больных), в сочетании с послеоперационными стриктурами желчных протоков (3 больных). Средний возраст больных с холедохолитиазом составил 61,7±16,7 (15-93 года) лет. 2.1. Построение научного исследования. В плановом порядке за указанный двухлетний период (02.2000 – 02.2002 г.г.) эндоскопические вмешательства по поводу изолированного холедохолитиаза выполнены 151 пациенту (46%; 151/327): из них ЭПСТ с экстракцией конкрементов выполнена 115 больным, ЭПД с экстракцией конкрементов - 33 пациентам, ЭПД, дополненная папиллосфинктеротомией - 3 больным. Набор в группу больных с холедохолитиазом для выполнения ЭПД проводился проспективно на основании разработанных критериев отбора. Формируя данные критерии, учитывался опыт применения папиллодилатации различными авторами. Ввиду того, что в исследования включались либо все больные, либо больные с ограничениями по возрасту, анатомическим характеристикам билиарного тракта и другим критериям, результаты их значительно отличались, что учтено при определении критериев отбора в данной работе 63,143,156. Особенное внимание уделено осложнениям данного вмешательства и факторам риска их развития. В основном, это касалось развития острого панкреатита в послеоперационном периоде. К тому же, учитывали необходимость контроля функционального состояния сфинктера Одди после ЭПД в будущем. Ограничение применения нового вмешательства на БДС, особенно на начальных этапах освоения методики, мы считаем целесообразным. Данная тактика внедрения метода в ежедневную практику позволяет избежать отрицательных результатов, не связанных непосредственно с самим эндоскопическим вмешательством. Таким образом, баллонную папиллодилатацию при холедохолитиазе выполняли в плановом или отсроченном порядке после разрешения клинико-лабораторных проявлений механической желтухи, острого панкреатита или острого калькулезного холецистита, а также после полноценного комплексного обследования. Вмешательство выполняли больным в удовлетворительном общем состоянии, без выраженной сопутствующей патологии, с анатомическими условиями панкреатобилиарной зоны, не предполагающими технических сложностей, а также не требующими применения различных видов литотрипсии. Из исследования исключались больные с папиллостенозом, выявленном при дооперационном обследовании или во время эндоскопической операции. Учитывая все вышеизложенное, были сформулированы следующие критерии отбора больных:
Таким образом, в результате обследования больных и определения показаний к выполнению эндоскопической баллонной папиллодилатации в соответствии с указанными критериями отбора, в исследование были включены 33 пациента с изолированным холедохолитиазом. 2.2. Клиническая характеристика больных. В период с февраля 2000 года по февраль 2002 года эндоскопическая баллонная папиллодилатация выполнена 33 больным с холедохолитиазом. Среди них было 9 мужчин (27,3%) и 24 женщины (72,7%). Средний возраст больных составил 54,2±11,1 года (32 - 74 года) (рис.2.1).  Рис.2.1. Распределение больных по возрасту. При первичном обследовании пациентов (учитывая 2-х суточную динамику клинического течения заболевания, лабораторные показатели и данные УЗИ) установлены следующие диагнозы (табл.2.1): калькулезный холецистит - у 26, из них острый холецистит выявлен у 8 и хронический у 18. У остальных 7 больных имелся постхолецистэктомический синдром, проявляющийся симптомами желчной гипертензии разной степени выраженности (от субклинической формы билиарной гипертензии (3) до механической желтухи (4)), а также симптомами острого панкреатита у одного больного и хронического панкреатита у двоих. Таблица 2.1 |
Похожие:
 |
Статья посвящена возможностям современных препаратов в профилактике и лечении орви и гриппа ... |
 |
Описание предмета закупки видеокамера эндоскопическая Наружные поверхности прибора устойчивы к многократной дезинфекции. Комплект поставки: блок системный, камерная головка с соединительным... |
|
Заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные |
|
Viii. Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в... Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном... |
|
Приказ Об организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий |
|
С костными метастазами Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных |
|
Инструкция: Выберите правильный ответ по схеме Мониторинг следующих показателей является обязательным при лечении метотрексатом |
|
Сравнительный анализ методик подготовки корневых каналов при ортопедическом... |
|
Низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение и мануальная... Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского |
|
Высокодозная иммунносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией... |
|
О. Л. Бареева Документация об открытом аукционе в электронной форме Спецификация на поставку лекарственных средств для лечения больных, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении |
|
План работы государственного бюджетного оздоровительного образовательного... Внутришкольный контроль Раздел Организационно-педагогические мероприятия |
|
Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы. Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
«клинико-иммунологическая диагностика воспалительных процессов в... Охватывает десну на протяжении всего зуба |
|
Предлагаемого к проведению клинической апробации метода профилактики,... «Эндоваскулярные технологии при локорегионарном лечении детей с интраокулярной ретинобластомой» |
|
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику психических заболеваний, их диагностику и лечении |