Организационные и медико-социальные аспекты акушерства
|
Скачать 2.22 Mb.
|
|
ЗВУР плода в антенатальном периоде повышается после 37 нед беременности и достигает практически 100 % при сочетании с допплерометрией кровотока в маточных и пуповинной артериях. Наряду с ультразвуковой диагностикой ЗВУР плода чувствительным скрининговым тестом в определении массы внутриутробного плода является измерение высоты стояния дна матки (ВСДМ) в динамике беременности в соответствии со специальной кривой, разработанной Е. И. Николаевой для гравидограммы, в которой указаны средние значения с доверительными интервалами при нормальной массе плода. Ретроспективный анализ характера кривых ВСДМ в динамике беременности у женщин популяционной группы позволил выделить 4 типа: нормальную кривую — не выходящую за пределы нормальных доверительных интервалов; расположенную выше или на линии верхнего доверительного интервала; на границе нижнего доверительного интервала и затем ниже этой линии. Распределение массы тела новорожденных согласно таблицам, предложенным Г. М. Дементьевой, Е. В. Короткой (1984), в зависимости от типа кривых ВСДМ позволило определить чувствительность и специфичность данного теста, составившие соответственно 80,3 и 79,1 %. Ретроспективный анализ показал, что при высоком расположении кривой ВСДМ дети с массой тела выше средней нормы (3650—3800 г) родились в 86,8 % наблюдений, с крупной массой (> 4000 г) — в 47,4 % При рождении детей с очень крупной массой (> 4500 г) или при наличии многоводия высокая форма кривой ВСДМ обычно отмечалась в 82,4 % наблюдений с 21— 23 нед беременности, в то время как для массы плода в пределах 3800—4000 г более характерным было повышение кривой после 31—32 нед. При кривой ВСДМ, расположенной ниже линии нижнего доверительного интервала, число новорожденных с массой тела ниже средней нормы (2800—3000 г) составило 76,2 %, с массой тела выше средней нормы — только 4,8 % и не было новорожденных с крупной массой. При этом если низкая форма кривой отмечалась рано (с 21—24 нед), то у 92,8 % новорожденных диагностирована гипотрофия I степени, при более позднем ее появлении (после 30—32 нед) — у 74,2 %. Число детей, родившихся с массой ниже 2600 г при доношенной беременности, составило соответственно 32,1 и 16,1 %. Интересно отметить, что у здоровых и практически здоровых женщин частота низкой кривой ВСДМ в ранние сроки беременности была в 2,5 раза меньше, чем в поздние сроки, а у беременных группы ДЗ это соотношение имело обратный характер. К важным прогностическим показателям массы тела новорожденного можно отнести оценку МРП матери и прибавку ее массы тела во время беременности, поскольку научными исследованиями доказана коррелятивная связь между ними. Для оценки прибавки массы тела рекомендуется использовать представленные в гравидограмме 3 графика средних величин с доверительными интервалами нормальной прибавки массы тела беременной в зависимости от ее исходного МРП в начале беременности. Массоростовые показатели женщин существенно изменились в текущем столетии, которое характеризуется продолжающейся акселерацией человека. За последние 60 лет средняя длина тела у женщин центральных областей Российской Федерации увеличилась на 7,1 см, масса тела — на 7,8 кг. Результаты исследования современной популяции беременных свидетельствуют о том, что средняя длина тела у них составляет 161,3 ± 5,8 см, масса тела — 59,7 ± 5,9 кг. Наибольшая доля в популяции беременных приходится на женщин с гармоническим типом физического развития — 44 % (субатлетический и стенопластический соматотипы), с избыточной массой тела преимущественно за счет ожирения — 21,8 % (пикнический и эурипластический типы), с массивно развитой костной и мышечной массой — 16,3 % (мезопластический и атлетический типы) и с исходным дефицитом массы тела — 15,3 %. В результате исследований установлено, что среди здоровых и практически здоровых беременных преобладают соматотипы гармонического телосложения (75 и 60 %), а с дефицитом массы тела —только 8—10 %. У беременных, относящихся к группе больных (ДЗ), выявлено только 27,9 % женщин гармонического телосложения с одновременным возрастанием соматотипов с дефицитом массы тела (19,5 %) и с повышенным жироотложением (30,5 %). Следует обратить внимание на тот факт, что у женщин с дефицитом массы тела отмечен самый высокий уровень экстрагенитальных заболеваний (61,1 %) и осложнений беременности (63,8 %) по сравнению с остальными соматотипами. Наибольший удельный вес среди заболеваний имеют вегетативно-сосудистая дистония по гипотоническому типу (33,3 %), пиелонефриты (19,4 %), ревматизм в анамнезе и ревматические пороки сердца (13,8 %); из акушерских осложнений — угроза прерывания беременности (50 %), анемия (19,4 %), ранний токсикоз (16,7 %), нефропатия (13,7 %). Значительная степень пренатальных факторов риска у беременных с дефицитом массы тела обусловила наибольшую частоту у них самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (16,7 %), а также рождение детей с низкой массой тела по сравнению с остальными соматотипами беременных. Высокая вероятность риска преждевременного прерывания беременности у женщин с дефицитом массы тела подтверждается результатами долгосрочных наблюдений, выявивших наибольшую частоту случаев угрозы прерывания беременности у женщин с дефицитом массы тела. Антропометрия женщин в динамике беременности с измерением их костной и жировой массы показала, что наибольшую прибавку подкожного жира при адекватном питании наблюдают у беременных с дефицитом массы тела, составляя к 25 нед 1,46 ± 0,51 кг, а к 36-37 нед - 2,72 ± 0,42 кг (р < 0,05). У беременных субатлетического и стенопластического телосложения масса жира к концу беременности возрастает соответственно на 1,95 ± 0,66 и 1,37 ± 0,37 кг, мезопластического и атлетического — на 1,17 ± 0,38 и 1,33 ± 0,49 кг, наименьшее накопление жира у беременных пикнического и эурипластического телосложения—0,95 ± 0,34 и 1,07 ± 0,16 кг. У некоторых женщин с ожирением отмечается даже потеря массы жира в процессе беременности. Как показал анализ выборки из популяционной группы здоровых и практически здоровых беременных, имеющих нормальную, избыточную массу тела и ее дефицит, прибавка массы в пределах +6 кг к концу беременности у женщин с нормальной массой тела составляет 10,73 ± 3,25 кг, с избыточной — 8,3 ± 2,12 кг и с дефицитом массы тела — 12,07 + 2,82 кг. Предложенные стандарты прибавки массы тела в период беременности включены в гравидограмму, используемую в системе первичного скрининга беременных в женских консультациях. Низкой прибавкой массы тела в период беременности можно считать ее величину ниже 7 кг, являющуюся пределом нижней границы нормальной прибавки у женщин гармонического развития. Как показали результаты исследования, у женщин с прибавкой массы тела в период беременности ниже 7 кг средняя масса новорожденных достоверно ниже, чем у матерей с прибавкой массы более 7 кг, а рождение детей с задержкой развития — в 5 раз чаще. При этом среди пациенток с низкой прибавкой массы в период беременности преобладают женщины с дефицитом массы тела (масса 49 кг, рост 165 см), число экстрагенитальных заболеваний на 1 беременную с низкой и нормальной прибавкой массы тела составило в группе ДЗ соответственно 1,37 и 0,88 (р < 0,05). Среди акушерских осложнений хроническая угроза прерывания беременности и выраженный ранний токсикоз встречаются в 3 раза чаще, чем у беременных с нормальной прибавкой массы тела.  Рис. 1.1. Еженедельная прибавка массы тела беременных, родивших детей с нормальной массой и ниже нормы. I — Р25-75 (нормальная масса; II — Р<25 (масса ниже нормы). Важна оценка еженедельной прибавки массы тела у женщин с низкой прибавкой и рождением плода с массой ниже средней нормы. Как показывает анализ, в этих случаях еженедельная прибавка массы тела матери в 28—35 нед уменьшается в 1,5—2 раза, особенно в 31—32 нед, по сравнению с нормальной прибавкой, составляющей, по данным Е. И. Николаевой и соавт. (1989), 350—400 г в этот период беременности (рис. 1.1). Таким образом, падение еженедельной прибавки массы тела в эти сроки можно рассматривать как индикатор возможной ЗВУР плода. Кроме того, это подтверждает мнение ряда исследователей о том, что недостаточная прибавка массы тела матери, особенно между 28—32 нед, может прогнозировать не только рождение плода с низкой массой тела, но и наступление преждевременных родов. Чувствительность теста низкой прибавки массы тела в оценке массы плода составила по результатам исследования 58,3 %, а специфичность—71,2 %. Эти параметры менее информативны, чем ВСДМ, но, по нашему мнению, имеют право на представительство в первичном скрининге беременных. Другим информативным и простым скрининговым тестом в оценке состояния плода является тест его двигательной активности. В настоящее время доказано, что двигательная активность плода отражает его состояние, а снижение шевелений, вплоть до их исчезновения, — «страдание» плода. Установлено, что беременные ощущают 82— 87 % внутриутробных движений плода. Обычно ориентация на признаки «страдания» плода основана на уменьшении его движений более чем на 50 % в течение 2 дней. По мнению некоторых авторов, беременные не могут самостоятельно дифференцировать различные движения плода, поэтому целесообразно фиксировать их внимание на изменении числа и времени шевеления плода. Для этого используется тест движений плода «Считай до 10», регистрируемый ежедневно с 9 ч утра самой беременной с 28-й недели (см. приложение 4). Современные представления о факторах перинатального риска показывают, что беременные, относящиеся к высокому риску перинатальной патологии, составляют в общей популяции около 10 %, в то же время за счет концентрации таких беременных в высококвалифицированных стационарах или перинатальных центрах число их увеличивается до 70—80 %. Как правило, высокая степень перинатального риска обусловлена сочетанием ряда факторов, отрицательно влияющих на плод. Однако к наиболее значимым факторам риска, по известной балльной шкале, разработанной нами в 1976 г., можно отнести возраст беременной старше 35 лет, репродуктивные потери и бесплодие в анамнезе, невынашивание беременности, серьезные сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания (гипертензия, сахарный диабет), гестоз, плацентарную недостаточность, тератогенные и вредные факторы (курение, алкоголь), бактериально-вирусные инфекции (сифилис, TORCH-комплекс). Возможно, значимость этих факторов преувеличена, поскольку нет конкретных доказательств считать их достоверными в отношении повреждающего действия на плод. Определенную зависимость здоровья ребенка в последующем от перинатального риска в прошлом могли бы установить долгосрочные наблюдения, которые относятся к дорогостоящим исследованиям. Такие продольные наблюдения за поколением детей позволили выявить значимость курения в рождении маловесных детей, отнести артериальную гипертензию и гестоз во II—III триместре, а также кровотечение в период беременности к высоким пренатальным факторам риска. В настоящее время для оценки внутриутробного состояния плода используется достаточно широкий спектр диагностических методов исследования, которые рекомендуется применять прежде всего у беременных высокого риска. Гормональные исследования. Как показывают результаты исследования, в гормональном мониторинге нуждаются не менее 20 % беременных популяционной группы. К ним относятся пациентки с гипертензивными нарушениями в процессе беременности, включая гестоз, с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, обусловленным преждевременными родами, самопроизвольными выкидышами, нарушением менструальной функции, бесплодием, а также перенесшие выраженный ранний токсикоз, хроническую угрозу прерывания беременности с отслойкой и аномалией расположения плаценты, опухолями матки, пороками ее развития или другими факторами риска. Внедрение в практику лабораторной службы диагностических тест-систем, в том числе с использованием моноклональных антител, позволило определить наиболее специфические маркеры, отражающие функциональную способность плаценты и благополучие плода. При динамическом наблюдении следует учитывать, что каждый диагностический набор имеет свои стандартные нормативы в зависимости от коммерческой фирмы-производителя. Наиболее информативным показателем развития беременности, особенно в ранние ее сроки, и состояния плода является уровень хорионического гонадотропина (ХГ). Этот белковый гормон плаценты синтезируется в клетках цито- и синцитиотрофобласта. Начиная вырабатываться еще на стадии морулы, гормон секретируется на протяжении всей беременности. Уровень его стремительно возрастает после 4-й недели беременности, достигая пика в сроке 6—8 нед, а после 12 нед секреция гормона значительно снижается. ХГ в ранние сроки беременности желательно измерять через 3 дня, так как его последовательное двукратное увеличение свидетельствует о нормальном развитии беременности. Следует отметить, что при эктопической беременности уровень продукции ХГ колеблется в пределах 2000—3000 ЕД/л вместо 8000— 10 000 ЕД/л. Измерения свободного эстриола (Э3) в крови радиоиммунным методом позволяет выявить состояние фетоплацентарного комплекса, однако в силу биосинтеза стероидных гормонов, связанных с фетальной эндокринной секрецией, его диагностическая информативность специфична для более поздних сроков беременности. Уровень Э3 начинает возрастать после 15 нед беременности и к 27—28 нед увеличивается в 50—60 раз по сравнению с его концентрацией в лютеиновую фазу менструального цикла. Учитывая характер изменения его концентрации в сыворотке крови беременной, нормативные показатели диагностических наборов при радиоиммунном анализе Э3 характерны не столько для еженедельных сроков гестации, сколько для интервалов, охватывающих триместры беременности. Помимо вышеуказанных специфических гормонов беременности, на сегодняшний день рекомендуется исследование эмбриоспецифического белка — α-фетопротеина (АФП), вырабатываемого в печени и желудочно-кишечном тракте плода. В сыворотке крови беременной АФП определяется с 4—5-й недели, определенно нарастая после 16 нед гестации. Многочисленными исследованиями установлено, что при наличии у плода с открытыми пороками развития нервной трубки уровень АФП увеличивается в несколько раз. Многолетние научные исследования, проведенные в НЦ АГиП РАМН, позволили предложить дополнительный скрининг беременных в сроке 18—20 нед с исследованием содержания в сыворотке крови ХГ, Э3 и АФП для выявления женщин с риском врожденных аномалий плода и осложненного течения беременности. Низкий уровень АФП и Э3 в сочетании с высоким уровнем ХГ в эти сроки свидетельствует о вероятности хромосомной патологии у плода (болезнь Дауна); повышение обоих маркеров —АФП и ХГ — указывает на риск дефекта у плода открытого порока нервной трубки; снижение Э3 и ХГ при увеличении АФП предполагает развитие плацентарной недостаточности. В качестве четвертого маркера при скрининге беременных в эти сроки рекомендуется также определение в крови уровня 17а-гидроксипрогестерона, являющегося маркером врожденной гиперплазии коркового вещества надпочечников у плода в случае повышенного его содержания в крови матери. Скринингу необходимо подвергаться беременным старше 40 лет, поскольку риск рождения у них детей с наследственной патологией и пороками развития в 10 раз выше по сравнению с целой популяцией. Безусловно, при подозрении на аномалию у плода, по данным вышеупомянутых маркеров, необходимо проведение инвазивных методов пренатальной диагностики для уточнения патологии и прерывания беременности. Нормативные показатели перечисленных маркеров, используемых в практической работе лаборатории эндокринологии НЦ АГиП РАМН, приведены в табл. 1.4 и 1.5. Показатели ХГ и АФП получены при иммуноферментном анализе с использованием тест-системы фирмы «Hoffman La Roche» (Швейцария), а гормоны Э3 и 17а-гидроксипрогестерон определены радиоиммунным анализом с использованием набора «Белорис» (Беларусь) для Э3 и набора фирмы «Иммунотех» (Чехия — Франция). Таблица 1.4. Содержание (5-ХГ и АФП в динамике физиологической беременности
Таблица 1.5. Содержание Э3 и 17а-гидроксипроге-стерона в динамике физиологической беременности
В настоящее время инструментальные методы исследования являются непременным атрибутом перинатальной технологии. </25> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Медико-социальные и гендерные аспекты синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей Работа выполнена в гоу впо «Смоленская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному... |
|
Социальные сети как тренды современной политики: «twitter-революции» Социальные сети, основанные на горизонтальных взаимодействиях, не только изменяют традиционные организационные структуры гражданского... |
 |
Учебное пособие г. Нижний Новгород Контртерроризм: организационные, правовые, финансовые аспекты и вопросы профилактики |
|
Организационные аспекты, особенности проведения патологоанатомических... |
|
3 социальные налоговые вычеты социальные налоговые вычеты предоставляются... Это так называемые социальные расходы, и связаны они с благотворительностью, обучением, лечением, а также с негосударственным пенсионным... |
|
Урогенитальный трихомониаз Москвы (д м н. К. И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д м... |
|
Протокол ведения больных Москвы (д м н. К. И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д м... |
|
Хрестоматия Социология управления В настоящую хрестоматию включены тексты выдающихся зарубежных и российских социологов. Специальный акцент в подборе материалов сделан... |
|
Теоретико-методологические аспекты исследования проблем планирования... Социальные проблемы планирования образования, карьеры и иных жизненных планов современных студентов 6 |
|
Учебно-методический комплекс по мдк. 01. 01. Медико-биологические... Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования Псковской области |
|
Руководство предназначено для акушеров-гинекологов и перина-тологов.... Айламазян Эдуард Карповых — академик, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского... |
|
Правила благоустройства территории города судак Судак (текстовая часть) (далее Правила) являются нормативно-правовым актом, которым устанавливается порядок благоустройства и содержания... |
|
Сочетание алкогольной зависимости с психическими расстройствами:... Обзор литературы. Проблемы сочетания алкогольной зависимости и злоупотребления пав с иными психическими расстройствами |
|
Методика применения специализированного диагностического оборудования... Организационно-методические аспекты применения специализированного диагностического оборудования в системе медико-социальной экспертизы... |
|
Положение об Учетной политике ОАО «огк-2» для целей бухгалтерского... Федерального закона «О бухгалтерском учете» №129-фз от 21. 11. 1996 г и Положения по бухгалтерскому учету «Учетная политика организации»... |
|
Информационная карта Медико-социальные условия пребывания обучающихся, воспитанников (организация питания и медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников,... |