Организационные и медико-социальные аспекты акушерства
|
Скачать 2.22 Mb.
|
|
Кардиотокография (КТГ) — диагностический метод оценки состояния плода — стала популярной в 70-е годы XX в. благодаря простоте и эффективности использования. Характеризуя основные достижения перинатальной медицины за 25 лет с момента ее становления, КТГ была названа поворотной вехой в истории развития акушерства. В настоящее время при скрининге беременных применяют нестрессовый тест, который, по мнению ряда исследователей, высокочувствителен (75—89 %) в диагностике хронического «страдания» плода. Наряду с этим отмечается высокий процент (87,2) ложноположительных результатов в интерпретации нереактивного нестрессового теста, в связи с чем для достоверной информации КТГ комбинируют с УЗИ, определением биофизического профиля (БФП) плода, стимуляцией его двигательной активности и др. [Демидов В. Н. и др., 1994; Анастасьева В. Г., 1997]. Точность информации КТГ повышается также с увеличением гестационного срока, что, по-видимому, связано с формированием у плода цикла «покой — активность» к 31—32 нед, отражающим функциональную способность его ЦНС к интеграции сердечно-сосудистой и двигательной функций, на взаимосвязи которых основан нестрессовый тест КТГ. Поэтому нестрессовый тест рекомендуется проводить в основном после 32 нед беременности, а прогностическая ценность его возрастает после 35—36 нед. Помимо этого, прогноз плода в родах определяется интервалом между регистрациями КТГ, чувствительность теста повышается при интервале записи в 7 дней и менее. Нестрессовый тест рекомендуется оценивать по критериям количественного анализа кардиотахограмм, позволяющим использовать интегрированный показатель состояния плода, точность которого по сравнению с другими системами оценок оказалась выше и составила 86,5 % [Сигизбаева И. К., 1989]. Основными показаниями к проведению нестрессового теста являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, гипертензия во время беременности, заболевания почек, хроническая угроза прерывания беременности, анемия, подозрение на задержку развития плода, кальциноз плаценты, выявленный при эхоскопии, тенденция к перенашиванию беременности и др. Кроме того, показанием к проведению нестрессового теста служит отсутствие или парадоксальная реакция частоты сердцебиения плода на функциональную пробу с задержкой дыхания. Установлено, что при достаточной резервной функции плаценты задержка вдоха на 15—20 с вызывает урежение частоты сердцебиения плода, а выдоха—учащение на 7—11 уд/мин. Мы широко использовали эту пробу в работе женской консультации для диагностики нарушений в системе мать — плацента — плод, не проводя специальных исследовании по ее оценке, эффективность которой подтверждена в экспериментальных и клинических работах [Шванг Л. И., Константинова Н. Н., 1978; Федорова М. В., 1982, и др.]. Признаки внутриутробного «страдания» плода (нереактивный тест) выявлены у 18,2 % беременных популяционной группы, в том числе у 12,7 % из них нарушения были начальными, при которых показатель состояния плода составил 1,01-2,0. При динамическом кардиомониторном обследовании, проведенном у 76,2 % беременных высокого риска, госпитализированных до родов, у 32,5 % обнаружены начальные, а у 3,9 % — выраженные признаки «страдания» плода с колебаниями показателя состояния плода в пределах 2,01—3,0. Как показали результаты анализа, у 70 % этих пациенток обнаружены различные нарушения при УЗИ (кальциноз плаценты, низкое ее расположение, аномалии матки и др.). У каждой третьей беременной имели место низкая ВСДМ и прибавка массы тела во время беременности менее 7 кг. При отсутствии интранатальных факторов риска у 30 % рожениц в каждом втором случае отмечены дистресс плода в родах и состояние его средней тяжести после рождения, каждый третий ребенок родился с массой ниже 25-й центили, у 2/3 родившихся детей было обвитие пуповины. В то же время при ретроспективном анализе установлено, что прогностическая ценность нестрессового теста в диагностике патологии пуповины составляет не более 60 %. Результаты исследований подтверждают, что нестрессовый тест КТГ достаточно информативен в установлении степени нарушения состояния плода. При выявлении начальных признаков «страдания» плода повторный нестрессовый тест КТГ рекомендуется проводить через каждые 2— 3 дня, а при выраженных признаках «страдания» необходимы госпитализация или более тщательное обследование в условиях специализированного учреждения. В результате исследований нами предложена схема контроля за состоящим плода в антенатальном периоде с учетом динамических групп здоровья — система динамического наблюдения за беременными. Допплерометрия — ультразвуковой диагностический метод, основанный на волновой теории света Допплера, в последнее десятилетие активно используется во многих родовспомогательных учреждениях. Допплерография относится к высокоинформативным методам для оценки состояния плода во время беременности, поскольку позволяет определить характер кровообращения в бассейне матка — плацента — плод. Исследования, проведенные в НЦ АГиП РАМН показали, что диагностическая точность допплерометрии в оценке внутриутробного состояния плода составляет 75,4 %. В то же время нормальные показатели ФПК и МПК не являются достоверными критериями отсутствия «страдания» плода. Только при критических значениях ФПК и МПК нарушения состояния плода выявляются в 100 % случаев. В настоящее время допплерометрия является практически специфическим методом в диагностике внутриутробной гипотрофии плода. При снижении ФПК гипотрофия подтверждается в 90 %, а при снижении МПК — в 93,2 % случаев. Одновременное снижение ФПК и МПК указывает на развитие гипотрофии почти в 100 %. Этот метод позволяет провести дифференциальную диагностику между ЗВУР плода и здоровым, но маловесным плодом. Некоторые диагностические тесты при беременности с риском невынашивания. Учитывая актуальность проблемы невынашивания беременности, обусловливающую высокую долю (75 %) недоношенных в структуре перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных в экономически развитых странах, в гравидограмму введена графа, отражающая изменение ХГ в динамике I триместра беременности и наблюдения за состоянием шейки матки для своевременного выявления истмико-цервикальной недостаточности по шкале Бишопа (см. приложение 3). Обследованию подлежат прежде всего беременные, имеющие медицинские факторы риска, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды в анамнезе независимо от их числа, гипертонус матки, многоводие, выявленные при ультразвуковом скрининге, клинические признаки угрозы прерывания беременности, инфекцию мочевых путей, опухоли матки, травматическую деформацию шейки матки, нарушение менструального цикла, бесплодие в анамнезе. По нашим данным, симптомы угрозы прерывания беременности диагностированы у 28,3 % женщин популяционной группы, в том числе у 21,8% при ультразвуковом скрининге установлен гипертонус матки, подтвержденный другими методами исследования. У беременных в возрасте 35 лет и старше частота данной патологии в 3 раза выше, чем у женщин 20—29 лет, что, по-видимому, связано с большим числом абортов в анамнезе по мере увеличения их фертильного возраста. Научные исследования и клинический опыт заставили пересмотреть подход к сохранению беременности при угрозе выкидыша в ранние сроки гестации, поскольку известно, что до 60—70 % ранних элиминаций эмбриона обусловлено аномалиями его формирования или патогенетическими факторами матери, требующими ее подготовки вне периода беременности. Мультифакторный генез невынашивания обусловливает расширенный спектр первоначального обследования беременных группы риска для выяснения причины невынашивания. Поэтому, помимо общепринятого рутинного обследования, в обязательном порядке должны быть проведены бактериологический посев на флору из канала шейки матки, гемостазиограмма, анализ мочи на 17-КС и при возможности анализ на вирусурию. Контроль за состоянием шейки матки в динамике беременности осуществляется в сроки 12—24 нед. Обследование позволяет диагностировать возможные этиологические факторы невынашивания беременности, к которым относятся чаще всего бактериально-вирусная инфекция половых путей, истмико-цервикальная недостаточность, врожденные аномалии и синехии, матки, гиперандрогения, аутоиммунные нарушения (волчаночный антикоагулянт и антитела к ХГ). Дальнейшее наблюдение, обследование и лечение проводятся в зависимости от предполагаемого генеза невынашивания беременности. Для объективной оценки тонуса матки рекомендуется использовать тонусометрию, для чего применяют специальный прибор тонусометр. Тонус матки измеряют в положении беременной на спине, прибор устанавливают на передней брюшной стенке в области тела матки. Глубину погружения в стенку матки цилиндра с эталонной массой отмечают на измерительной шкале в условных единицах. Показатель более 7 условных единиц рассматривается как признак повышенного тонуса матки. Опыт показывает, что у 58 % беременных с субъективными жалобами на боли внизу живота выявлена повышенная активность миометрия, что позволяет рекомендовать этот метод как информативный в объективной диагностике угрозы прерывания беременности. В более поздние сроки беременности для выявления повышенной сократительной деятельности матки используют гистерографию. После 12 нед беременности женщинам с угрозой ее прерывания рекомендуется контроль за состоянием шейки матки и ее канала каждые 2 нед. Для этого шейку матки осторожно осматривают в зеркалах с целью выявления симптома «зрачка» с последующей аккуратной пальпацией для оценки ее состояния, обращая особое внимание на размягчение и укорочение шейки даже при закрытом наружном зеве. По данным обследования популяционной группы беременных, начинающаяся несостоятельность шейки матки выявлена у 20,7 % пациенток с угрозой прерывания беременности, что позволило своевременно провести соответствующую коррекцию. Частота преждевременного прерывания беременности у женщин с риском ее невынашивания составила 16,8 % по сравнению с аналогичными осложнениями, наблюдаемыми у 28,1 % женщин, состоящих на учете в специализированном кабинете невынашивания беременности. Вместе с тем клинический опыт показывает, что наиболее эффективным методом для благоприятного завершения беременности, которое наблюдается почти у 80 % женщин с риском невынашивания, является их обследование и подготовка к предстоящему материнству вне беременности. Использование некоторых представленных нами скрининговых тестов способствовало более раннему выявлению факторов риска и уточнению частоты и структуры осложнений беременности по сравнению с популяцией, наблюдающейся по общепринятым рутинным методам (табл. 1.6). Таблица 1.6. Частота и структура отдельных видов акушерских осложнений в популяции беременных
Из табл. 1.6 видно, что при включении в систему наблюдения углубленных методов исследований возросло не только число выявленных осложнений беременности (0,87 на 1 беременную), но и частота угрозы ее прерывания, многоводия за счет доклинической функциональной диагностики. В то же время благодаря применению методов диагностики претоксикоза и ранних профилактических мероприятий несколько снизилась частота гестоза. Оценка эффективности скрининг-программы наблюдения беременных и лечебно-оздоровительных мероприятий. В результате клинического и лабораторно-диагностического обследования беременных, привлечения к консультативным осмотрам смежных специалистов, а также наблюдения за дальнейшим течением антенатального периода изменяется количественное перераспределение динамических групп здоровья. Если при первом рутинном скрининге популяции беременных группа Д1 составила 25,2 %, Д2 — 19,3 %, ДЗ — 55,5 %, то с включением скрининговых тестов, расширенного диагностического и консультативного обследования численность групп Д1 и Д2 по мере прогрессирования беременности значительно сократилась, составив соответственно 9,0; 15,9 и 75,1 %. Перевод из первых двух групп в третью обусловлен преимущественно выявлением в группах Д1 и Д2 гипертензивных нарушений, почечных заболеваний, угрозы прерывания беременности, анемии. При этом одновременно сочетались заболевания и осложнения беременности у каждой третьей пациентки из группы Д1 и у 2/3 в группе Д2, особенно в возрасте до 20 и старше 30 лет; а в группе ДЗ у 94,5 % беременных — соматические заболевания и акушерские осложнения. Только 15 % беременных в популяции сохранились в первых двух группах на протяжении всей беременности. Для них характерны молодой возраст (20—29 лет — 82,3 %), низкая частота заболеваний в детстве, особенно хроническим тонзиллитом (10 %), редкие ОРВИ, меньшее число абортов (в 2 раза) в анамнезе по сравнению с популяционной группой. В этой группе отсутствовали женщины с излишней массой тела, ее дефицит отмечен у 9,8 % беременных (в 2 раза ниже, чем в популяционной группе), а прибавка массы тела соответствовала нормальным величинам. Можно предположить, что благодаря наличию определенного конституционального соматотипа и генотипа в совокупности с устойчивостью организма к различным соматическим заболеваниям у этих пациенток практически отсутствовали факторы риска на протяжении всей беременности. Ранняя диагностика патологических состояний требует проведения соответствующих лечебно-профилактических, особенно социально-гигиенических и лечебно-оздоровительных мероприятий. Социально-оздоровительные мероприятия включают прежде всего предоставление женщинам права трудоустройства. Большое внимание необходимо уделять рациональному питанию беременных с учетом методических рекомендаций по лечебному питанию беременных при экстрагенитальной и акушерской патологии. Советы по питанию целесообразно дифференцировать в зависимости от МПР беременных. Женщинам с дефицитом массы тела и низкой прибавкой ее во время беременности рекомендуется усиленное питание за счет увеличения дополнительных продуктов, богатых белками и углеводами, поскольку эта категория беременных представляет высокой риск для развития плода с низкой массой тела. Эпидемиологические исследования, касающиеся причин ЗВУР плода, показали, что одним из многочисленных факторов является неполноценность питания. Установлено, что введение в пищевой рацион специальных добавок из рыбьего жира, включающих семейство полиненасыщенных жирных кислот (препараты эйконол, пикасол), фармакологический механизм которых заключается в непосредственном действии на фосфолипиды клеточных мембран тромбоцитов в сторону понижения их агрегации и уменьшения вязкости крови, способствует снижению частоты хронической плацентарной недостаточности и гипертензивных нарушений при беременности. С целью профилактики хронической плацентарной недостаточности у беременных с риском ее развития рекомендуется длительный прием пикасола по 1 капсуле 4 раза в день с начала II триместра беременности в непрерывном режиме до родов. Научными исследованиями сотрудников НЦ АГиП РАМН установлено, что питание беременных с гестозом характеризуется несбалансированностью рациона и снижением содержания белков, жиров и углеводов на 15; 12 и 25 % соответственно. Назначение беременным отечественного препарата — эйконола по 1 капсуле в день после еды в течение 30 дней при появлении признаков гестоза предотвращает тяжесть его последующего развития [Мурашко Л. Е. и др., 1996]. По данным С. И. Слепцовой (1992), среди беременных с риском невынашивания 53 % имели низкий уровень и 4 % — выраженный дефицит аскорбиновой кислоты в плазме крови на протяжении всего гестационного периода. Низкий уровень фолиевой кислоты выявлен у 77 % женщин, при этом с увеличением срока беременности дефицит фолата возрастал. При определении содержания витамина В12 в крови дефицит его также возрастал. Интересно отметить, что прием гендевита улучшал витаминный статус при назначении его в первые недели беременности, тогда как при более позднем приеме его недостаточность сохранялась. В результате исследований было установлено, что в организме беременных наиболее низкий уровень имеет витамин В6, показатель которого в 2,5 раза ниже нормы уже в I триместре беременности. Исходя из этого, мы рекомендуем назначение поливитаминных препаратов по 1 драже 1—2 раза в день в течение всей беременности с ограничением в летнее время и увеличением до 3 драже в зимне-весеннее. Фирмой «Меркле» (Австрия) создан поливитаминный препарат «Прегнавит» с минеральными добавками для беременных и кормящих матерей. Его дозировка соответствует современным рекомендациям «Немецкого общества по питанию» и «Национального исследовательского совета США». Одна капсула содержит витамина А (ретинол) — 3000 ME, витамина D — 200 ME, витамина В, (тиамин) —1,5 мг, витамина В2 (рибофлавин) — 2,5 мг, витамина В6 (пиридоксин) — 5,0 мг, витамина В12 (цианокобаламин) — 5,0 мг, никотинамида — 15,0 мг, витамина С (кислота аскорбиновая) — 75,0 мг, пантотената кальция — 10,0 мг, фолиевой кислоты — 0,75 мг, витамина Е (токоферола ацетат) — 10,0 мг, фумарата железа — 30,0 мг, безводного фосфата кальция — 250 мг. Следует принимать по 1 капсуле в день в течение I триместра, по 2 капсулы в день — в течение II и по 3 капсулы — в III триместре беременности. Препарат не имеет противопоказаний и высокоэффективен. Поскольку к наиболее частому осложнению в период беременности относится анемия, частота которой среди беременных, по данным экспертов ВОЗ, колеблется от 15 до 90 %, возникает необходимость в профилактике и своевременном устранении данной патологии. По данным Минздравсоцразвития РФ, частота анемии у беременных за последние 10 лет увеличилась в 6 раз. С профилактической и лечебной целью рекомендуется назначение антианемического препарата гипотардиферон (фирма «Робафарм», Швейцария), апробированного в НЦ АГиП РАМН с положительным эффектом. Препарат содержит комбинацию сульфата железа, фолиевой и аскорбиновой кислоты, муко-протеозы, обеспечивающую биодоступность ионов железа при всасывании в желудочно-кишечном тракте. В соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ (1987) в комплекс терапии рекомендуется вводить препараты — коферменты, активизирующие углеводный и липидный обмен, схема применения которых видоизменена в отделении профилактики и лечения невынашивания беременности НЦ АГиП РАМН. I комплекс: кокарбоксилаза 100 мг внутримышечно 1 раз или бенфотиамин 0,01 г 3 раза в день, рибофлавин-мононуклеотид 1 % 1 мл внутримышечно 1 раз в день, пантотенат кальция 0,1 г 3 раза в день или 20 % — 2 мл внутримышечно 1 раз, липоевая кислота 0,025 г 3 раза в день или 0,5 % — 4 мл внутримышечно 1 раз, витамин Е 0,1 г 3 раза в день или 10 % 1 мл внутримышечно. II комплекс: рибоксин 0,2 г 3 раза в день или витамин В12 0,01 % 1 мл 1 раз в день, пиридоксальфосфат 0,02 г 3 раза в день, фолиевая кислота 0,001 г 3 раза в день, фитин 0,25 г 3 раза в день, оротат калия 0,5 г 3 раза в день, витамин Е 0,1 г 3 раза в день или 10 % 1 мл внутримышечно. Указанные комплексы метаболической терапии назначают 10—12-дневными курсами через 3—4 нед на протяжении всей беременности. При подготовке к беременности женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез, курсы метаболической терапии рекомендуется принимать ежемесячно с проведением I комплекса с 8—9-го по 13—14-й, а II комплекса с 15-го по 22-й день менструального цикла. В систему оздоровительных мероприятий вводят специальную гимнастику для беременных. Медицинские лечебно-профилактические мероприятия во многом обусловлены ранним выявлением заболеваний и осложнений беременности. Учитывая нежелательность применения обширного арсенала лекарственных средств, особенно в I триместре беременности, желательно использовать немедикаментозные методы лечения. Так, с этой целью в кабинете невынашивания беременности рекомендуется метод иглорефлексотерапии микроиглами, эффективность которого подтверждена имеющимся клиническим опытом в ряде учреждений. Лечение микроиглами следует комбинировать с терапией спазмолитическими препаратами и по показаниям с гормональными по общепринятым схемам под контролем вышеописанных тестов, в том числе ультразвукового сканирования. По нашим данным, однократный курс иглотерапии в течение 2 нед был эффективным у 63,6 % беременных, 2-кратный —у 20%, 3— 4-кратный — у 10,9 %. Лечение микроиглами было неэффективным только у 5,4 % беременных. Одновременно с вышеуказанными мероприятиями у женщин с выкидышами в анамнезе, обусловленными ИЦН, а также при низком стоянии предлежащей части плода ко входу малого таза (во время динамического контроля за состоянием шейки матки) использовали влагалищный пессарий Годжа с одномоментной антисептической его обработкой через 10—12 дней. В результате наблюдений установлено, что с применением микроиглотерапии и пессариев потребность в хирургической коррекции ИЦН снизилась с 7,2 до 2 %, т. е. в 4,5 раза. В настоящее время в тактику ведения беременных высокого риска перинатальной патологии начинают внедряться медикаментозные средства целенаправленного профилактического характера. Так, плацебоконтролируемые исследования, проведенные недавно в НЦ АГиП РАМН, позволили считать, что профилактическое назначение аспирина в дозе 60 мг/сут ежедневно, начиная со II триместра беременности до родов, женщинам с риском развития гестоза или хронической плацентарной недостаточности играет большую роль в снижении данной патологии. Индикатором положительного терапевтического эффекта может служить наблюдение за ВСДМ по данным гравидограммы. Экстрагенитальные заболевания лечат по общепринятым методикам, однако в практике следует широко использовать фитотерапию. Профилактические мероприятия и лечение беременных как в амбулаторных, так и в стационарных условиях позволяют увеличить численность динамических групп здоровых и практически здоровых пациенток к концу беременности до 41,3 %, что достигается за счет эффективного лечения анемии, угрозы прерывания беременности, бактериурии, нормализации показателей состояния плода после курса метаболической терапии. Наиболее высок показатель оздоровления беременных в возрастной группе 20—29 лет, особенно 20—24 лет. Однако следует отметить, что группа здоровых беременных в их популяции составляет не более 12,3 %. Эффективность предложенной программы наблюдения по сравнению с общепринятой оценивают по исходу беременности и родов. Как показывают результаты исследований, при внедрении современной скрининг-программы в деятельность женских консультаций число преждевременных родов удается снизить в 1,5 раза по сравнению с традиционной системой наблюдения беременных, при этом в их структуре число родов в 36—37 нед увеличивается до 67 % против 42,5 %. Разработанная антенатальная программа наблюдений женщин, тактика своевременного и адекватного родоразрешения способствуют улучшению исхода беременности и родов для плода и новорожденного, что позволяет уменьшить в 1,5 раза рождение детей с гипотрофией и показатели заболеваемости новорожденных. При анализе причин случаев перинатальной смерти после внедрения скрининг-программы в деятельность женской консультации установлено, что в ее структуре показатель антенатальных потерь снижается в 2 раза (2,4 %о против 5,5 %о) с одновременным уменьшением показателя интранатальной смерти детей. Особую значимость приобретают причины, обусловленные эндокринной патологией матери, которая в сочетании с угрозой невынашивания приводит к плацентарной недостаточности. Внедрение системы динамического наблюдения беременных с контрольными тестами слежения за состоянием плода позволяет снизить перинатальную смертность до 10 %> и менее в районе деятельности женской консультации. Стратегия антенатальной помощи в условиях реформируемого здравоохранения и медицинского страхования должна заключаться в использовании научно обоснованных стандартов при обследовании и лечении беременных, включая современные технологические возможности. 1.1.3. Специализированная акушерская помощь Практика развития здравоохранения за последние десятилетия показала, что стоящие перед ним кардинальные задачи могут быть в значительной мере решены дальнейшей специализацией различных отраслей медицинской науки и организацией специализированной помощи по некоторым разделам клинических дисциплин. Специализированная медицинская помощь — «вид медицинской помощи, оказываемой врачами-специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях или отделениях с использованием современной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования». Развитие специализированных разделов акушерско-гинекологической помощи определяется необходимостью разработки или усовершенствования методов профилактики, диагностики и лечения при отдельных видах патологии, имеющих высокую социальную и/или медицинскую значимость. В последнее десятилетие получили развитие следующие формы организации специализированной амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи: • специализированный прием в крупной женской консультации (на 8 акушерских участков и более); • при специализированном акушерском стационаре; • в центрах планирования семьи и репродукции; • на базах кафедр и НИИ акушерско-гинекологического профиля. Стационарную специализированную акушерско-гинекологическую помощь оказывают: • специализированные учреждения (специализированные родильные дома, объединенные с другими учреждениями); • специализированные отделения родильных домов, многопрофильных больниц, клинических баз НИИ и кафедр. Это позволяет одновременно с дифференциацией медицинской помощи развивать процесс интеграции, т. е. использовать весь лабораторно-диагностический и врачебный потенциал этих учреждений для отдельных групп больных. На практике оправдала себя специализированная помощь при следующих осложнениях и заболеваниях: • невынашивании беременности; • экстрагенитальной патологии у беременных; • гнойно-септических послеродовых (послеабортных) заболеваниях; • гинекологических заболеваниях детей и подростков; • нейроэндокринных нарушениях генеративной функции; • бесплодии. Вопрос об организации специализированных видов акушерско-гинекологической помощи решают местные органы здравоохранения при обосновании ее необходимости главным акушером-гинекологом области (края), республики. Виды специализированной помощи, уровень ее размещения определяются, исходя из наличия контингента беременных или гинекологических больных, соответствующих штатных должностей и физических лиц, состояния материально-технической базы акушерско-гинекологических учреждений. Посещаемость акушеров-гинекологов, ведущих специализированный прием, составляет примерно 12 % от общего объема посещений акушеров-гинекологов. Штатные должности для организации акушерско-гинекологической специализированной помощи выделяют руководители органов здравоохранения (приказ МЗ£ССР № 955 от 13.08.87 г. «О расширении самостоятельности руководителей органов здравоохранения» в пределах плана по труду и бюджетных ассигнований с учетом объема работы). В амбулаторно-поликлинических условиях специализированным, как правило, следует считать прием с полной нагрузкой не менее чем на 1 врачебную должность. Если население или контингент больных недостаточны для создания самостоятельных специализированных приемов, то вопрос решается в зависимости от местных условий. Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) должны привлекаться опытные (стаж работы не менее 5 лет) акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку. Эффективность работы специализированного кабинета (приема) во многом определяется рациональным нормированием нагрузки акушера-гинеколога. При изучении методом фотохронометража объема и характера деятельности акушера-гинеколога на специализированных приемах по бесплодию и эндокринной патологии нами было установлено, что в среднем за 1 ч врач специализированного кабинета может оказать квалифицированную помощь не более чем 3 пациенткам. Затраты времени были различными при приемах женщин с отдельными нозологическими формами. Так, врач, ведущий прием женщин, страдающих бесплодием, в среднем на 1 пациентку затрачивал 36,5 ± 4,1 мин, на 1 больную с эндокринной патологией — 36,0 ± 6,2 мин; на 1 женщину, страдающую невынашиванием беременности, — 22,5 + 6,4 мин. Мощность специализированных отделений и их структура должны быть также увязаны с численностью обслуживаемого населения и контингентом нуждающихся в специализированных видах помощи. В зависимости от местных условий в одном учреждении может быть организовано несколько видов специализированной помощи. Специализация акушерско-гинекологической помощи — процесс динамический, ее формы и объем на каждом этапе развития здравоохранения и на отдельных территориях определяются теми видами патологии, которые являются ведущими в структуре гинекологической, а также материнской и перинатальной патологии и смертности. Помощь беременным, роженицам и родильницам с экстрагенитальной патологией имеет свои особенности. Сочетание заболеваний внутренних органов и беременности встречается в 12—14 % случаев. Многие из них тяжело осложняют течение беременности, родов и послеродового периода, неблагоприятно влияют на развитие плода. В свою очередь беременность у женщин с экстрагенитальными заболеваниями зачастую ухудшает их состояние. Все сказанное и определило необходимость развития специализированной помощи женщинам, страдающим тяжелыми заболеваниями, не зависящими от беременности и родов. Организация такой помощи особенно важна для беременных с сердечно-сосудистой патологией (при пороках сердца, поражениях миокарда, гипертонической болезни), заболеваниями почек (пиелонефрит, гломерулонефрит) и эндокринной системы (диабет). Создание специализированного акушерского стационара (отделения) для женщин с экстрагенитальными заболеваниями целесообразно в системе тех многопрофильных больниц, которые имеют в своем составе другие отделения, соответствующие профилю заболевания беременных, рожениц и родильниц (кардиологические, нефрологические, эндокринологические и др.). Такая организация позволяет: • обосновать показания и противопоказания для сохранения беременности у женщин с профильной экстрагенитальной патологией; • разработать принципы динамического наблюдения за больными беременными с учетом особенностей течения основного заболевания; • подготовить беременную к родам, определить сроки родоразрешения. При каждом специализированном стационаре целесообразно создавать консультативно-диагностические центры для консультации женщин с соответствующим профилем экстрагенитальной патологии, направляемых женскими консультациями, поликлиниками и акушерскими стационарами обслуживаемого региона, которые ведут организационно-методическую работу, включая повышение квалификации врачей по обслуживанию беременных с определенным видом экстрагенитальной патологии. Специализированный амбулаторный прием может быть также организован для беременных с экстрагенитальной патологией на клинических базах НИИ и кафедр, разрабатывающих соответствующую научную тематику. Для сельских жительниц специализированная помощь должна развиваться на базах областных (краевых, республиканских) больниц, а также РБ I категории. На тех территориях, где областные больницы не располагают акушерскими отделениями, следует использовать специализированные городские стационары, закрепляя это соответствующим документом местных органов здравоохранения. Одним из важных принципов организации специализированной помощи беременным и родильницам с экстрагенитальной патологией является преемственность в оказании им медицинской помощи между территориальными поликлиниками, женскими консультациями и специализированным акушерским стационаром. Участковым терапевтам необходимо заблаговременно, еще до наступления беременности, выявлять женщин с экстрагенитальной патологией, которым беременность противопоказана. Списки этих женщин следует передавать в женские консультации для индивидуального подбора контрацептивов и решения вопроса о сроках возможного наступления беременности. Женские консультации передают в поликлинику сведения о родильницах с экстрагенитальной патологией для последующего наблюдения за ними и проведения реабилитационных мероприятий. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Социальные сети как тренды современной политики: «twitter-революции» Социальные сети, основанные на горизонтальных взаимодействиях, не только изменяют традиционные организационные структуры гражданского... |
 |
Учебное пособие г. Нижний Новгород Контртерроризм: организационные, правовые, финансовые аспекты и вопросы профилактики |
|
Организационные аспекты, особенности проведения патологоанатомических... |
|
3 социальные налоговые вычеты социальные налоговые вычеты предоставляются... Это так называемые социальные расходы, и связаны они с благотворительностью, обучением, лечением, а также с негосударственным пенсионным... |
|
Урогенитальный трихомониаз Москвы (д м н. К. И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д м... |
|
Протокол ведения больных Москвы (д м н. К. И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д м... |
|
Хрестоматия Социология управления В настоящую хрестоматию включены тексты выдающихся зарубежных и российских социологов. Специальный акцент в подборе материалов сделан... |
|
Теоретико-методологические аспекты исследования проблем планирования... Социальные проблемы планирования образования, карьеры и иных жизненных планов современных студентов 6 |
|
Учебно-методический комплекс по мдк. 01. 01. Медико-биологические... Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования Псковской области |
|
Руководство предназначено для акушеров-гинекологов и перина-тологов.... Айламазян Эдуард Карповых — академик, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского... |
|
Правила благоустройства территории города судак Судак (текстовая часть) (далее Правила) являются нормативно-правовым актом, которым устанавливается порядок благоустройства и содержания... |
|
Сочетание алкогольной зависимости с психическими расстройствами:... Обзор литературы. Проблемы сочетания алкогольной зависимости и злоупотребления пав с иными психическими расстройствами |
|
Методика применения специализированного диагностического оборудования... Организационно-методические аспекты применения специализированного диагностического оборудования в системе медико-социальной экспертизы... |
|
Положение об Учетной политике ОАО «огк-2» для целей бухгалтерского... Федерального закона «О бухгалтерском учете» №129-фз от 21. 11. 1996 г и Положения по бухгалтерскому учету «Учетная политика организации»... |
|
Информационная карта Медико-социальные условия пребывания обучающихся, воспитанников (организация питания и медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников,... |
|
Основные положения учетной политики ткб банк пао Российской Федерации и иными законодательными актами Российской Федерации и нормативными актами Банка России и устанавливает систему... |