Учебное пособие предназначено для клинических ординаторов по специальности терапия. Челябинск 2014 удк 616. 33/37(075. 8) Ббк 54. 13. я73 Рецензенты: Авдеев С. Н., Зам директора по науке фгбу «нии пульмонологии»

Рисунок 3. Каскадный импактор Скорость частиц аэрозоля увеличивается при прохождении каждого этапа, на пластинах последовательно осаждаются самые крупные из оставшихся частиц до тех пор, пока, наконец, не будут депонированы все исследуемые частицы. После прибор демонтируется и содержание вещества на каждой из пластин измеряется методом высокоэффективной жидкостной хроматографии или хемилюминесценции. Большим преимуществом этого метода является то, что на каждой из пластин измеряется реальное содержание лекарственного препарата, хотя для этого иногда требуется несколько часов. Следует отметить, что именно эта методика определения размеров частиц взята за основу Европейским стандартом по небулайзерной терапии (prEN 13544-1). Современные небулайзеры не похожи на своих предшественников, однако надежно выполняют основную функцию - дозированную продукцию аэрозоля из раствора лекарственного препарата. В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают три основных типа небулайзеров: компрессорные (струйные); ультразвуковые; мембранные (меш - небулайзеры).   3.3.2.Устройство и принцип работы небулайзеров разного типа Компрессорные (струйные небулайзеры, jet-небулайзеры) В этих приборах распыление лекарства происходит за счет сжатого воздуха, нагнетаемого компрессором. Это основные устройства для небулайзерной терапии, позволяющие ингалировать все препараты, рекомендованные для небулайзеров. Компрессорные ингаляторы используют для создания аэрозоля струю газа, чаще всего воздуха, который под давлением поступает в узкое отверстие (сопло распылительной камеры). В результате на выходе сопла скорость истечения газа возрастает, что приводит к резкому падению давления возле струи (рис.4). Под действием разрежения жидкий лекарственный препарат по узким подводящим каналам начинает поступать к выходу сопла, где смешивается с воздушным потоком и распадается под его действием на отдельные частицы. Поток частиц ударяется об отражатель (отбойник), расположенный на выходе сопла. Назначение отражателя - разбивать крупные частицы на более мелкие, которые потоком воздуха выносятся через загубник к пациенту. Некоторое количество частиц осаждается на отражателе и на стенках распылительной камеры, стекая постепенно на дно камеры. Рисунок 4. Схема работы компрессорного небулайзера Назначение компрессора - подача сжатого воздуха в распылительную камеру. Максимальное давление компрессора на входе распылительной камеры в индивидуальных ингаляторах находится в диапазоне от 1,5 до 2,5 атм., при этом расход воздуха обеспечивается в пределах 5 - 15 л/мин в зависимости от типа и мощности компрессора. В индивидуальных ингаляторах используются компрессоры двух типов: поршневые (piston compressor); мембранные или диафрагменные (membrane or diaphragm compressor). Как правило, поршневые компрессоры обеспечивают более продолжительный срок службы, чем мембранные. Важнейшим узлом компрессорного ингалятора является распылительная камера (небулайзер). Этот элемент наряду с компрессором определяет основные характеристики ингалятора: размер основной массы частиц аэрозоля, возможность дозирования лекарственного препарата, управление подачей аэрозоля и т.д. Размеры основной массы частиц зависят от скорости воздушной струи, истекающей из сопла, - чем больше скорость, тем меньше размеры частиц. Увеличить скорость можно путем уменьшение диаметра сопла, а также с помощью увеличения давления сжатого воздуха. Уменьшение диаметра сопла снижает производительность ингалятора и повышает опасность засорения выходного отверстия. Конструкции распылительных камер являются, как правило, разборными. Это сделано для того, чтобы обеспечить возможность стерилизации и дезинфекции отдельных элементов камеры. В настоящее время существует множество моделей компрессорных небулайзеров, различающихся как мощностью и надежностью компрессора, его способностью к длительной непрерывной работе, так и типом небулайзерной камеры. В более дешевых моделях конвекционных небулайзеров аэрозоль производится непрерывно, а простая Т-образная небулайзерная камера не имеет клапанов, что приводит к большим потерям лекарственного препарата на выдохе. В более совершенных (и наиболее распространенных в нашей стране) небулайзерах используется эффект Вентури: камера снабжена клапанами, и во время вдоха поступление препарата значительно повышается, а потери лекарства во время выдоха сокращаются (рис. 5). Рисунок 5. Небулайзерная камера компрессорного небулайзера Omron (C28, C29, C30) Разработаны также дозиметрические небулайзеры, оснащенные сенсором воздушного потока и поставляющие аэрозоль только в определенную фазу вдоха. К недостаткам компрессорных ингаляторов относят создают большой шум при работе ингалятора и постепенное охлаждение аэрозоля в процессе ингаляции. Среди компрессорных небулайзеров хорошо зарекомендовали себя недорогие и надежные ингаляторы-небулайзеры Omron C28, C29, C30, небулайзеры БОРЕАЛ («FLAEMNUOVA»), но существует также немало других моделей различных производителей. Небулайзеры PARI (ПАРИ-МАСТЕР –LL, ПАРИ-БОЙ), более дорогие, отличаются очень высокой надежностью и широким модельным рядом, наличием специальной модели для лечения детей (ПАРИ-ЮНИОР-БОЙ), а также возможностью приобретения дополнительных устройств, например, нагревающей приставки для подогрева лекарственной аэрозоли (ПАРИ ТЕРМ), физиотерапевтических устройств (пневмовибратор ВРП 2 для улучшения отхождения мокроты, ПЭД – приставка для создания положительного давления на выдохе), а также системы «Фильтр-клапан» для предотвращения попадания препаратов в воздух помещений. Ультразвуковые небулайзеры Ультразвуковые небулайзеры для продукции аэрозоля используют энергию высокочастотных колебаний пьезо-кристалла, которая передается лекарственному раствору. Ингалятор состоит из распылительной камеры, на дне которой находится пьезоэлемент, высокочастотного генератора и загубника, присоединяемого сверху к камере. Схематическая конструкция ультразвукового ингалятора представлена на рисунке 6. Рисунок 6. Схема работы ультразвукового небулайзера На пьезоэлемент от высокочастотного генератора подается непрерывное синусоидальное напряжение с фиксированной частотой колебаний от 1 до 3 МГц. Поскольку верхняя поверхность пьезоэлемента контактирует с жидким раствором лекарственного препарата, в растворе распространяются ультразвуковые волны, движущиеся от поверхности пьезоэлемента вверх до границы раствора с воздухом. Вследствие резко отличных друг от друга физических характеристик жидкого раствора и воздуха на границе их раздела выделяется энергия ультразвуковых волн. При достаточной частоте ультразвукового сигнала на перекрестье этих волн происходит образование "микрофонтана" (гейзера), вокруг которого образуется большое количество мелких частичек раствора, отрывающихся от поверхности фонтанчика и создающих облако аэрозоля. Размер частиц получаемого аэрозоля обратно пропорционален акустической частоте сигнала 2/3 степени. Частицы большего диаметра высвобождаются на вершине "микрофонтана", а меньшего – у его основания. Как и в струйном небулайзере, частицы аэрозоля сталкиваются с "заслонкой", более крупные возвращаются обратно в раствор, а более мелкие ингалируются. Если загубник, надетый сверху на распылительную камеру, поднести ко рту и сделать вдох, то под действием разрежения, создаваемого вдохом, аэрозоль поступает в рот вместе с вдыхаемым воздухом - начинается процесс ингаляции (рис. 7). Рисунок 7. Ультразвуковой ингалятор с подачей аэрозоля путем разряжения, создаваемого вдохом Для обеспечения притока наружного воздуха наверху распылительной камеры делается специальное отверстие. Эмпирически показано, что размер основной массы частиц аэрозоля зависит от частоты ультразвуковых колебаний: чем выше частота, тем меньше, как правило, размер частиц, что позволяет влиять на выбор параметров аэрозоля. Достоинством этого варианта ультразвукового ингалятора является уменьшение потерь аэрозоля лекарственного препарата во время фазы вдоха, во время выдоха пациента в окружающий воздух. Однако режим втягивания ртом аэрозоля не всегда удобен, особенно для тяжелобольных, вследствие того, что вдох через загубник, активизирующий подачу пациенту аэрозоля, требует некоторого дополнительного напряжения. По этой причине чаще всего используются ингаляторы с принудительной подачей аэрозоля пациенту. Наиболее распространен тип ультразвукового ингалятора с принудительной подачей аэрозоля с помощью небольшого вентилятора, встроенного в корпус ингалятора и обеспечивающего подачу воздуха в распылительную камеру под давлением, что приводит к ``выдуванию'' аэрозоля через загубник (рис. 8). Рисунок 8. Ультразвуковой ингалятор с вентилятором В конструкции ингалятора используется специальная чашка для лекарственного раствора, которая погружена в промежуточную водную среду, необходимую для того, чтобы через нее без затухания проходили ультразвуковые волны. Чашка для лекарств служит для выполнения двух функций: ее применение позволяет предохранять поверхность пьезоэлемента от воздействия некоторых "агрессивных'' лекарственных препаратов и, кроме того, она удобна для дозирования лекарства. Продукция аэрозоля в ультразвуковых небулайзерах практически бесшумная и более быстрая по сравнению со струйными. С помощью ультразвуковых небулайзеров возможно получать аэрозоли на основе водных и спиртовых растворов с образованием частиц от 2 до 5 мкм. Преимуществом ультразвуковых ингаляторов является возможность распыления больших объемов жидкости вплоть до 20-30 мл, что используется в диагностических целях для получения индуцированной мокроты и других. Однако ультразвуковые небулайзеры не способны создавать аэрозоли из суспензий и вязких растворов крупномолекулярных веществ (антибиотики, муколитики), во время небулизации возможно повышение температуры лекарственного раствора. Кроме того, ультразвук может разрушать такие препараты, как глюкокортикостероиды, иммуномодуляторы, сурфактанты и другие. Все это значительно ограничивает применение ультразвуковых ингаляторов в лечении заболеваний бронхолегочных путей. Меш-небулайзеры (мембранные) Новое поколение небулайзеров имеет принципиально новое устройство работы – они используют вибрирующую мембрану или пластину с множественными микроскопическими отверстиями (сито), через которую пропускается жидкая лекарственная субстанция, что приводит к генерации аэрозоля. Новое поколение небулайзеров имеет несколько названий: мембранные небулайзеры, электронные небулайзеры, небулайзеры на основе технологии вибрирующего сита (Vibrating MESH Technology – VMT). В данных устройствах частицы первичного аэрозоля соответствуют размерам респирабельных частиц (чуть больше диаметра отверстий), поэтому не требуется использование заслонки и длительная рециркуляция первичного аэрозоля. Технология мембранных небулайзеров предполагает использование небольших объемов наполнения и достижение более высоких значений легочной депозиции, по сравнению с обычными струйными или УЗ-небулайзерами. Различают два вида мембранных небулайзеров – использующих "пассивную" и "активную" вибрацию мембраны. В небулайзерах, использующих "активную" вибрацию мембраны (рис. 9), сама мембрана подвергается вибрации от пьезо-кристалла. Рисунок 9. Схема работы меш-небулайзеров, использующих «активную» вибрацию мембраны Поры в мембране имеют коническую форму, при этом самая широкая часть пор находится в контакте с лекарственным препаратом. В небулайзерах данного типа деформация мембраны в сторону жидкого лекарственного вещества приводит к "насасыванию" жидкости в поры мембраны. Деформация мембраны в другую сторону приводит к выбрасыванию частиц аэрозоля в сторону дыхательных путей больного. Принцип "активной" вибрации мембраны используется в небулайзерах AeroNeb Pro и AeroNeb Go ("Aerogen", США) и eFlow rapid ("Pari GmbH", Германия). В устройствах, в основе которых лежит "пассивная" вибрация мембраны, вибрации трансдьюсера (рожка) воздействуют на жидкое лекарственное вещество и проталкивают его через сито, которое колеблется с частотой рожка. Данная технология была впервые представлена компанией «Omron Healthcare» в 1980-х годах. В отличие от традиционных струйных или ультразвуковых небулайзеров, аэрозоль, который образуется при прохождении жидкого лекарственного вещества через мембрану-сито, не подвергается обратной рециркуляции и может быть сразу доставлен в дыхательные пути больного (рис. 10). Рисунок 10. Схема работы меш-небулайзеров, использующих «пассивную» вибрацию мембраны Принцип "пассивной" вибрации мембраны используется в небулайзере MicroAir NE-U22 ("Omron Healthcare Inc.", Япония) – рисунок 11. Рисунок 11. Схема работы мембранного небулайзера MicroAir NE-U22 (Omron) Все известные на сегодня мембранные небулайзеры соответствуют всем Европейским стандартам ингаляционной терапии. Мембранные небулайзеры используют небольшой объем наполнения (от 2,0 до 6,0 мл лекарственного раствора), позволяют обеспечить высокую легочную депозицию лекарственных препаратов. Время ингаляции во время использования меш-небулайзеров значительно короче, чем у традиционных небулайзеров (порядка 2,5 мл – 2,0 ÷ 2,5 мин). Важной конструктивной особенностью является то, что в мембранных небулайзерах энергия колебаний пьезо-кристалла направлена не на раствор или суспензию, а на вибрирующий элемент, поэтому не происходит согревания и разрушения структуры лекарственного вещества. Благодаря этому, мембранные небулайзеры могут быть использованы при ингаляции протеинов, пептидов, инсулина, липосом и антибиотиков, ингаляционных кортикостероидов. Дополнительным положительным фактором применения меш-небулайзеров является малый остаточный объем лекарственного препарата в конце ингаляции. К потенциальным недостаткам мембранных небулайзеров относится возможность засорения миниатюрных отверстий частицами аэрозоля, особенно при использовании суспензий. Благодаря более высокой эффективности мембранных небулайзеров при их использовании требуется уменьшение стандартных доз и объема наполнения лекарственных препаратов. В настоящее время на Российском рынке представлены две модели Mesh-ебулайзеров: Omron MicroAir и eFlow rapid. Производительность ингалятора Производительность ингалятора определяется количеством лекарственного препарата, которое преобразуется в аэрозоль и выходит из распылительной камеры за определенный интервал времени. Производительность оценивается в миллилитрах в минуту (мл/мин) или в миллиграммах в минуту (мг/мин). Измерение производительности производится следующим образом. В распылительную камеру или чашку для лекарств заливается известное количество раствора, после чего ингалятор включается и, по прошествии фиксированного времени, выключается. Оставшееся после процедуры количество раствора в камере или чашке измеряется, и разность между начальным количеством и оставшимся делится на время процедуры. Производительность может требоваться различной в зависимости от типа процедуры. Так для лечения верхних дыхательных путей полезно иметь более высокую производительность. Для ребенка необходимо снижать производительность, т.к. по сравнению со взрослыми у него гораздо меньше способность вдохнуть весь объем поступающего к нему аэрозоля. Производительность характеризует потенциальные возможности ингалятора, что важно для того, чтобы оценить количество лекарственного препарата, которое может быть доставлено пациенту в виде аэрозоля. Перемножив значение производительности на время процедуры, можно приблизительно оценить это количество. Приблизительность оценки обусловлена потерями аэрозоля во время процедуры ингаляции. В различных моделях ингаляторов производительность находится в пределах от 0,2 до 2 мл/мин и в некоторых случаях может регулироваться. Обычно указывается максимальная производительность ингалятора. Производительность ультразвуковых ингаляторов может быть выше, чем компрессорных, что имеет значение в случаях, когда необходимо воздействовать на верхние отделы дыхательных путей. Физические свойства лекарственного препарата могут влиять на производительность, так для более вязких препаратов производительность снижается. Дозирование и потери лекарственных средств Оптимальный эффект аэрозольтерапии достигается при корректном выборе дозы лекарственного вещества. При использовании ингаляторов очень важно иметь возможность достаточно точно дозировать количество лекарственного препарата, который преобразуется в аэрозоль и подается пациенту в течение одной процедуры. В ультразвуковых ингаляторах для дозирования применяются специальные чашки для лекарств, помещаемые в распылительную камеру, содержащую водную среду. В чашку с помощью мерной мензурки, шприца или пузырька заливается требуемая доза лекарственного препарата. Иногда чашка имеет мерные деления, что облегчает дозирование лекарства. В компрессорных ингаляторах лекарственный препарат заливается в распылительную камеру (небулайзер), на боковую поверхность которой также могут быть нанесены мерные деления. При дозировании лекарственного препарата следует учитывать, что в процессе ингаляционной процедуры не весь лекарственный раствор попадает в дыхательные пути пациента в виде аэрозоля. Во-первых, часть лекарственного препарата остается в конце процедуры на дне чашечки для лекарств в ультразвуковых ингаляторах, или на дне небулайзера в случае компрессорных ингаляторов. Этот остаток в ультразвуковых ингаляторах может составлять 0,5-1,5 мл в зависимости от модели ингалятора. В компрессорных ингаляторах остаток в небулайзере, как правило, больше: до 2,0 мл. Во-вторых, часть лекарственного препарата в виде капелек осаждается на стенках чашечек, распылительной камеры, мундштука (загубника) и маски, т.е. по всему пути следования аэрозоля ко рту или к носу пациента. Этот остаток лекарственного препарата может быть различным в зависимости от конструкции распылительной камеры и подсоединяемых к ней принадлежностей, а также в зависимости от свойств лекарственного препарата, в частности, от его способности к смачиванию поверхности камеры, мундштука и т.д. Особенно возрастает остаток при использовании гофрированных трубок, соединяющих распылительную камеру с мундштуком или маской. При этом очень трудно обеспечить приемлемую точность дозирования. В целом объем остатка вследствие осаждения лекарственного препарата на стенках может быть около 0,5 – 1,0 мл в отсутствие трубки и резко возрастать при использовании гофрированной трубки. В-третьих, на точность дозирования могут существенно влиять потери аэрозоля вследствие того, что на фазе выдоха аэрозоль не поступает к пациенту. В-четвертых, на точность дозирования в существенной мере влияет то, что часть аэрозоля не усваивается пациентом при вдохе, т. к. не все частицы аэрозоля остаются в организме пациента, а часть из них выводится из дыхательных путей при выдохе. В основном, это относится к аэрозольным частицам малого размера - 1 мкм и менее. Частицы большего размера также могут выходить из дыхательных путей на выдохе, хотя и в меньшей мере. Потери на выдохе можно уменьшить, хотя и не исключить полностью, если после вдоха на секунду или две задерживать выдох. Суммарный остаточный объем (dead volume) из-за указанных двух причин может составлять 0,8-2,5 мл и более. Большинство ингаляторов, как ультразвуковых, так и компрессорных создает аэрозоль непрерывно вне зависимости от фаз дыхания пациента - вдоха или выдоха. Естественно, при этом возрастает излишний расход лекарственных средств, а также затрудняется точная дозировка лекарства в процессе процедуры. Существует несколько способов решения этой проблемы. Самый простой из них используется в некоторых ультразвуковых ингаляторах, создающих аэрозоль, который остается в распылительной камере до тех пор, пока пациент не начинает вдох, вытягивая аэрозоль через мундштук за счет разрежения, создаваемого при вдохе. Этот способ не всегда может быть использован, особенно в случаях затрудненного дыхания. Кроме того, при выдохе, если мундштук при этом остается во рту пациента, часть аэрозоля может выдуваться из распылительной камеры и безвозвратно теряться. Другой, более предпочтительный способ - прекращение производства или подачи аэрозоля во время фазы выдоха и включение на фазе вдоха. Среди ультразвуковых ингаляторов такой способ используется в отечественных моделях «Муссон», где прекращение подачи аэрозоля осуществляется перекрытием пальцем отверстия в верхней части распылительной камеры. В более совершенном отечественном ультразвуковом ингаляторе «Ингпорт» управление подачей аэрозоля осуществляется электронным способом - с помощью специальной кнопки. В некоторых компрессорных ингаляторах применяются небулайзеры, которые сконструированы таким образом, что при выдохе частично блокируется выход аэрозоля, и его потери снижаются, хотя и не исключаются полностью. В ряде компрессорных ингаляторов управление подачей аэрозоля осуществляется пальцем путем перекрытия отверстия в канале поступления сжатого воздуха. В ряде моделей компрессорных ингаляторов управление производством аэрозоля осуществляется с помощью специального клапана, открывающего или перекрывающего подачу сжатого воздуха от компрессора в распылительную камеру. Такой способ используется в компрессорных ингаляторах Omron, Pari-master, Pari-boy. Еще более совершенный, хотя и значительно более дорогой способ, предполагает управление подачей аэрозоля с помощью вдоха и выдоха, когда чувствительные датчики реагируют на уровень давления, меняющийся во время вдоха или выдоха, и включают или, наоборот, выключают подачу или производство аэрозоля. На основании специально проведенных экспериментальных исследований показано, что в различных моделях ультразвуковых и компрессорных ингаляторов количество лекарственного препарата, которое при вдохе попадает в дыхательные пути, может составлять 20-60% от общего количества преобразуемого в аэрозоль препарата. Большая часть из оставшихся 80%-40% просто теряется, попадая в окружающую среду, а меньшая - не усваивается пациентом. У ингаляторов с непрерывной подачей аэрозоля полезный выход составляет не более 25-30%. Лучшие результаты (40-60% аэрозоля поступают к пациенту) достигаются при использовании ингаляторов, в которых подача аэрозоля обеспечивается только на фазе вдоха. Приведенные показатели характеризуют краткосрочный режим работы ингаляторов. В случае продолжительной работы, когда процедура длится до тех пор, пока ингалятор способен производить аэрозоль, показатели, характеризующие процент усваиваемого количества лекарственного аэрозоля относительно общего количества залитого лекарственного раствора, уменьшаются по сравнению с вышеприведенными вследствие наличия остатка в распылительной камере и других частях ингалятора, обеспечивающих подачу аэрозоля к пациенту. При оценке эффективности аэрозольтерапии необходимо учесть возможность передозировки и развитие побочных действий. Для уменьшения нежелательных последствий следует обеспечить по возможности правильный выбор начальной дозы и применять ингаляторы, обеспечивающие спектр размеров частиц, соответствующий наилучшему усвоению именно теми отделами дыхательных путей, для лечения которых он предназначен. Для того, чтобы уменьшить потери дорогого лекарственного препарата, а также для того, чтобы в какой-то мере контролировать дозировку аэрозоля, необходимо учитывать следующие рекомендации. 1. Следует применять ингаляторы, в которых подача аэрозоля обеспечивается только на фазе вдоха пациента. 2. Ингалятор должен обеспечивать по возможности преимущественный состав тех частиц аэрозоля, размеры которых соответствуют тем отделам дыхательных путей, для которых предназначена процедура. Это определит выбор модели или режима работы ингалятора и необходимость применять специальные колпачки, насадки и т.д. 3. Путь аэрозоля от распылительной камеры к дыхательным путям пациента должен быть по возможности коротким, например, не следует применять удлинительные трубки, особенно гофрированные. Однако даже при соблюдении перечисленных выше рекомендаций, количество усваиваемого в виде аэрозоля лекарственного препарата не превышает 40-60% от залитого в камеру. Практически единственным способом корректного назначения дозировки аэрозоля является оценка физиологической функциональной реакции и степени облегчения клинических симптомов. Для быстродействующих препаратов (например, β2 - адреномиметиков) это не представляет особых затруднений. Наибольшие трудности возникают при назначении средств более длительного терапевтического действия (например, кортикостероидов).

Похожие:

	Практические навыки дерматовенеролога часть I учебно-методическое... Учебно-методические указания «Практические навыки дерматовенеролога» составлены на основе типового учебного плана и программы специализации...		Учебное пособие Часть 1 удк ббк рецензенты: Д. К. Проскурин зав кафедрой... Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Менеджмент организации» всех форм обучения. В предлагаемом...
	Учебное пособие Часть 1 удк ббк рецензенты: Д. К. Проскурин зав кафедрой... Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Менеджмент организации» всех форм обучения. В предлагаемом...		Учебное пособие Волгоград 2 009 удк 658. 512. 011. 56 (075) т 38... Рецензенты: главный технолог зао «Газпромкран» В. А. Старухин; заместитель директора по качеству ООО «Камышинский машзавод» Н. А....
	Учебное пособие Челябинск 2018 удк: 617+616. 6](07) ббк: 54. 5+56.... Под редакцией проф. В. Н. Бордуновского – Челябинск: Издательство «пирс», 2018. – с		Учебно-методическое пособие Ставрополь 2014 удк 619: 616-08: 616.... Образовательное учреждение высшего профессионального образования ставропольский государственный
	Учебно-методическое пособие Ставрополь 2014 удк 619: 616-08: 616.... Образовательное учреждение высшего профессионального образования ставропольский государственный		Учебное пособие Уфа 2012 удк 1 ббк 87 Рецензенты: д филос н., проф. А. Ф. Кудряшев (Башкирский государственный университет)
	Учебное пособие Краснодар, 2014 г. Удк 658. 8 Ббк Муратова А. Р. Управление продажами: Учебное пособие. Краснодар, 2014 г. – 110 с		Учебное пособие Казань 2005 удк 65. 01 (075. 8) Ббк 65. 29 Б 69 Бурганова... В текст пособия введены программа дисциплины «Теория управления», материалы по организации самостоятельной работы студентов, включая...
	Учебное пособие Краснодар Кубгау 2016 удк 811. 111 (075. 8) Ббк 81. 2 Англ Т19 Water is Life : учеб пособие / Н. Н. Тарасенко. – Краснодар : Кубгау, 2016. – 65 с		Неинфекционные заболевания кожи учебно-методические указания к практическим... Зав кафедрой дерматовенерологии гбоу впо «Кубгму» Минздрава России, профессор, д м н
	Учебное пособие для ординаторов /Д. А. Валишин, Р. Т. Мурзабаева,... Учебное пособие предназначено для обучающихся в ординатуре по специальности Инфекционные болезни		Руководство предназначено для врачей, клинических ординаторов, аспирантов...
	Учебное пособие Нижний Новгород 2012 удк ббк м-15 Мизиковский И.... М-15 Мизиковский И. Е., Милосердова А. Н., Ясенев В. Н.: Бухгалтерский управленческий учет. Учебное пособие., 2012, 6,1п л		Учебное пособие Владивосток Издательство вгуэс 2017 удк 379. 8 Ббк... Рецензенты: Т. М. Бойцова, д-р техн наук, профессор, директор Института заоч обучения фгбоу во «Дальневосточный государственный технический...