Образовательное учреждение высшего образования
|
Скачать 3.2 Mb.
|
|
Клинический случай наблюдения больной с впервые выявленным синдромом Бадда - Киари Исполнитель: врач-интерн Гранкина А.С. Руководитель: асс. Собко А.Н. Синдром Бадда - Киари представляет частичную или полную обструкцию печеночных вен. Процесс тромбообразования может поражать всю венозную систему печени от центральных до крупных вен, вплоть до места впадения верхней полой вены в правое предсердие. Вместе с тем обструкция может наблюдаться в отдельных ветвях печеночных вен с поражением только отдельных участков печени. Впервые заболевание было описано английским врачом G. Budd в 1845 г. Позднее, в 1899 г. австрийский патолог Н. Chiari предоставил информацию о 13 случаях этого синдрома. Течение болезни может быть острым и хроническим. Острое начало синдрома Бадда-Киари является следствием тромбоза печеночных вен или нижней полой вены. Причиной хронической формы болезни является фиброз внутрипеченочных вен, в большинстве случаев вследствие воспалительного процесса. Клиническими симптомами заболевания являются: боль в верхней половине живота, мягкая, болезненная при пальпации печень, асцит . Диагностика основана на оценке клинических проявлений болезни, результатах ультразвукового доплеровского исследования венозного кровотока, визуализирующих методов обследования (КТ, МРТ органов брюшной полости); данных сплено- и гепатоманометрии, нижней кавографии, биопсии печени. Лечение заключается в применении антикоагулянтов, тромболитических и диуретических препаратов. Проводятся шунтирующие операции с целью устранения обструкции сосудов. Больным с острым течением синдрома Бадда-Киари показана трансплантация печени. Клинический случай: Больная М., 55 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на увеличение объема живота, тошноту, рвоту, потерю аппетита, «тяжесть» в правом подреберье. Из анамнеза: увеличение живота произошло в течение недели, затем присоединились тошнота, потеря аппетита и, наконец, рвота. Контакты с инфекционными больными, переливание крови, употребление наркотических средств и алкоголя больная отрицала. Аллергии на что-либо не отмечала. При объективном осмотре: Общее состояние средней степени тяжести, выявлена некоторая иктеричность склер и кожи, наличие асцита: живот плотный, напряжен, симптом флюктуации положительный, видны расширенные подкожные вены («голова медузы»). Отеков на верхних, нижних конечностях и лице не обнаружено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритм правильный, АД и пульс в пределах нормы. Печень перкуторно увеличена на 1 см по среднеключичной линии. Пациентке был поставлен предварительный диагноз: первичный билиарный цирроз печени, асцит. Однако при проведении УЗИ органов брюшной полости выяснилось, что структура печени однородная, эхогенность паренхимы незначительно повышена, перипортальных фиброзных изменений нет. Эти данные поставили под вопрос наличие цирроза печени. При клиническом анализе крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При биохимическом исследовании крови выявлено повышение уровня общего билирубина до 34 ммоль/л и незначительное увеличение уровня АСТ и АЛТ. На второй день нахождения в стационаре, выяснилось, что у племянника и сестры больной обнаружены описторхии. Выявление описторхоза у нашей пациентки могло бы объяснить происхождение имеющихся симптомов. Однако при проведении исследования у больной описторхий не обнаружено. В связи с наличием изолированного асцита без видимой на то причины, было заподозрено наличие онкологического заболевания. В связи с невозможностью трансабдоминального УЗИ органов малого таза (из-за наличия асцита) и категорическим отказом больной от проведения трансвагинального осмотра и УЗИ, было решено провести КТ брюшной полости и органов малого таза, в ходе которого патологии выявлено не было. При рентгенографическом исследовании легких патологии также не выявлено. При проведении ФГДС было обнаружено варикозное расширение вен пищевода. На 4-й день пребывания в стационаре был проведен консилиум с целью установки диагноза у данной больной, поскольку причина развития асцита все еще была не ясна. В ходе тщательного сбора анамнеза удалось установить, что за день до начала развития асцита больная передвигала тяжелый шкаф и почувствовала боль в правом подреберье, но не придала этому значения и не стала упоминать при поступлении в стационар. На основании новых данных было предположено наличие острого синдрома Бадда-Киари. Больной было проведено ультразвуковое доплеровское исследование, в ходе которого было обнаружено наличие тромба в просвете нижней полой вены, диагноз был подтвержден. Назначено лечение: антикоагулянты - 10% раствор Клексана по 150 МЕ/кг 1 раз в сутки; тромболитики – Стрептокиназа через катетер по 7500 МЕ/час; диуретики – таб. Спиронолактон 25 мг 2 раза в сутки, таб. Фуросемид 20 мг/сутки. Пациентке планируется проведение хирургического лечения: чрескожная транслюминальная ангиопластика. Интерес данного клинического случая обусловлен сложностью дифференциальной диагностики симптомов данного заболевания. Клинический случай язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложнившейся субкомпенсированным пилородуоденальным стенозом Исполнители: врачи-ординаторы Дарчиева А.А., Щегорцова Ю.Ю. Руководитель: к.м.н. Третьякова Н.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявление которого – образование дефекта (язвы) в стенке ДПК, проникающего (в отличие от эрозий) в подслизистый слой. Стеноз привратника - осложнение язвенной болезни, чаще возникает при локализации рецидивирующей язвы в пилорическом канале и начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки. Нарушение проходимости привратника при обострении язвенной болезни усугубляется периульцерозным воспалительным отеком и его спазмом. Обострение язвенной болезни с формирующимся стенозом привратника сопровождается ощущением давления и полноты в эпигастральной области, возникающих сразу же после еды, тошнотой и рвотой, приносящей облегчение. Аппетит исчезает, возможно снижение массы тела. Противоязвенное лечение дает субъективное улучшение, но при рецидивирующем язвенном процессе стенозирование привратника быстро прогрессирует и переходит в органическую, декомпенсированную стадию. Рвота становится постоянной, появляется шум плеска. Натощак в желудке определяется большое количество содержимого. Клинический случай: Пациентка Д ; Возраст: 61 год
Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 20 лет. Когда впервые появились ночные и голодный боли в эпигастральной области. Обратилась за медицинской помощью в поликлиннику по месту жительства. Был выставлен диагноз язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Проводилась консервативная терапия (омепрозол, альмагель) с непродолжительными периодами благополучия. С 2005г отмечает прогрессирование симптоматики, появилась отрыжка кислым, снижение веса. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала омепрозол (1 таб утром).В декабре 2015 г отмечает ухудшение состояния. Появилась рвота после приема пищи, приносящая облегчение. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику. Была проведена ФГДС, диагностирована язва луковицы 12пк в стадии полного рубцевания, стеноз выводного отдела луковицы 12пк. Госпитализирована в ХО АОКБ для планового оперативного лечения. Данные объективного обследования На момент осмотра: Общее состояние средней степени тяжести. Вид больной соответствует возрасту. Сознание ясно. Телосложение астеническое. Рост 167 см, вес 45 кг. Температура тела – 36,6 С. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Лимфатические узлы – не увеличены, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации. Сердечно-сосудистая система: Осмотр: Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, 70уд/в мин. Артериальное давление на момент осмотра 130 /90 мм рт. ст. одинаковое на обоих руках. Аускультативно: тоны сердца ритмичны, приглушены. Дыхательная система: Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. При пальпации грудная клетка безболезненна. При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Пищеварительная система: Язык влажный, розовый, обложен белесоватым налетом. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Перистальтика активная. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Аускультативно большая кривизна на 1-1,5 см ниже пупка. Мочевыделительная система: При осмотре область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Эндокринная система: При осмотре щитовидная железа не определяется, при пальпации не увеличена, безболезненная, мягкой консистенции, не подвижная. Дополнительные методы обследования: 1.Биохимический анализ крови: О.белок 66.09 г/л; О. билирубин 17.73 мкмоль/л; П. билирубин 3.51 мкмоль/л; Натрий 142 ммоль/л; Калий 5,01 ммоль/л; Хлор 104 ммоль/л; Глюкоза 4,78 ммоль/л; Мочевина 6,64 ммоль/л; Креатинин 81,28 мкмоль/л ; АСТ 5,97 Е/л; АЛТ 18,01 Е/л 2. Клинический анализ крови: Le – 4,98*10*9/л; с/я- 54% ; Л – 37%; Э – 1%; М – 7% ; Er – 4,65*10*12 /л ; Hb – 125 г/л; Tr - 142*10*9/л; СОЭ – 3 мм/час (Панченко) 3. Общий анализ мочи: Цвет- прозрачный, соломенный; Белок – нет ; Глюкоза – нет ; Уробилиноген +-; Эритроциты – 2-5 в п/з 4. Экг :Синусовая нормокардия. Чсс 75 уд в мин. Повышенна нагрузка на правые отделы сердца. Обменные нарушения в миокарде. 5. ФГДС :Язва луковицы ДПК в стации полного рубцевания. Привратник сужен равномерно по всей окружности, до 0,6 см, аппаратом непроходим. Эритематозная гастродуоденопатия. 6.Узи обп :Мелкие кисты печени. Деформация желчного пузыря. Жидкостное содержимое в желудке , 12 пк на тощак. Утолщение стенки 12пк без нарушения дифференцировки. 7. Рентгенологическое исследование:Деформация луковицы 12 пк. Субкомпенсированный стеноз желудка. Гастроптоз. Клинический диагноз: Язвенная болезнь с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки, в стадии полного рубцевания. Субкомпенсированным пилородуоденальным стенозом Лечение оперативное (11.02.16): : Название операции: Резекция 2/3 желудка по Бильрот I. Дренирование брюшной полости. Обезболивание общее. Протокол операции : После обработки опрационного поля раствором антисептиков в течение 3х мин трижды, выполнена в/срединная лапаротомия до 15 см. послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии: печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа, сальник, брюшина, почки, органы малого таза без видимой и пальпируемой патологии. Желудок больших размеров, в пилородуоденальном отделе- стенозирующее рубцовое циркулярное сужение 1,5 см. желудок мобилизирован по малой и большой кривизне, 2/3 его резецированно. Малая кривизна ушита аппаратным швом и перитонезирована. Наложен гастродуоденальный анастамоз по Бильрот 1. в культю желудка и 12 пк проведен зонд для декомпрессии. Через контрапертуру в правомподреберье установлен трубчатый дренаж в подпеченочное пространство. Гемостаз. Счет салфеток, инструментов – все. Послойный шов раны. Скобки на кожу. Спирт. Ас. Повязка. Препарат :Резецированный желудок по большой кривизне 15 см и малой кривизне 10 см вместе со стенозированным участком. Отправлен на гистологию. Постельный режим Диета:- первые 3 дня абсолютный голод, на 2 день можно воду редкими глотками до 200мл. - С конца 3-го дня разрешается бульон, кисель, фруктовые соки, а с конца 4-х суток - 2 сырых яйца в день. 4. Наркотическое обезболивание – промедол Антибиотикотерапия – цефтриаксон Спазмолитики - но-шпа 7. Коррекция водно-углеводного обмена 5% глюкозы - 500 мл, 0,9% NaCl – 1000 мл 7. Для профилактики тромбоэмболий -гепарин по 5 ед. в/м со 2-3- суток 8. Регулярные перевязки, контроль дренажей Рекомендации: Ограничение физической нагрузки; Диета – щадящая, острые блюда резко ограничиваются до полугода, а режим приема пищи с частотой не менее 5-4 раз продолжается до года с последующим переходом на 4-3 разовое питание. Отказ от вредных привычек; Биопсия на H.P; Амбулаторное лечение в последующие 3 месяца. 6. Рекомендуется через 6 месяцев санаторно-курортное лечение Железноводск, Боржоми, Ессентуки, Пятигорск, Джермук, Арзни, Сампре, Одесса, Сестрорецк, Белокуриха, Друскининкай, Старая Русса, Миргород. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Истинное врастание плаценты Исполнитель: врач – интерн Лапина М.И. Руководитель: асс., к.м.н. Путинцева О.Г. Пациентка Р. 37 лет, находилась на учете в женской консультации г. Благовещенска по поводу повторной беременности с 5-6 недель. Первая беременность закончилась в 2004 г. плановым кесаревым сечением по поводу ножного предлежания. Беременность желанная настоящая наступила без предгравидарной подготовки. Беременность осложнилась угрозой прерывания с ретрохориальной гематомой в сроке 8 недель, в 22-23 недели – угрожающими преждевременными родами, в 13, 19, 32 недель предлежанием плаценты по УЗИ. На третьем скрининге у пациентки диагностировано истинное врастание плаценты (ИВП) в области послеоперационного рубца. Перенатальный консилиум принял решение родоразрешить женщину в клиническом госпитале Лапино «Мать и дитя» г. Москва, где предполагается выполнить органосохраняющую операцию с целью сохранения репродуктивной функции. Диагноз при направлении: беременность 33 недели. Предлежание плаценты. Истинное врастание плаценты в области рубца на матке. Псориаз стойкая ремиссия. Гипотиреоз, компенсированная форма (резекции щитовидной железы в 2013). Пациентка поступила на оперативное лечение в госпиталь г. Москва. Плановая операция выполнена 24.02.15г.: Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева, кесарево сечение продольным разрезом в дне матки. Метропластика. Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий с обеих сторон. Реинфузия аутологичной эритроцитарной взвеси аппаратом CELL SAVER. Резекция мочевого пузыря. Продолжительность операции: 3ч.20мин. Вид обезболивания: комбинированная спинальная – эпидуральная анестезия. Ход операции: нижнесрединным разрезом передней стенки от лона до пупка вскрыта брюшная полость. При осмотре брюшной полости обнаружено: увеличенная матка сроком до 37 недель, правильной формы. Мочевой пузырь интимно спаян с зоной аневризмы. Состояние нижнего маточного сегмента представлено маточной аневризмой 105*86мм. Придатки, большой сальник, кишечник без особенностей. В дне матки проведен продольный разрез до 2 см, тупым путем разрез продлен до 10 см. Вскрыт плодный пузырь, излилось 500 мл, светлых околоплодных вод. За ножку извлечена живая доношенная девочка массой 2580 гр., длиной 49 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Разрез на матке зашит двухслойным викриловым швом: 1-й слой непрерывный шов, 2-й слой – отдельный шов. Произведена временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий. Послед уделен. Мочевой пузырь острым путем отодвинут к низу. Произведена коагуляция сосудов на задней стенке мочевого пузыря. Восстановлена целостность мочевого пузыря путем наложения двухрядного викрилового шва. В операционную приглашен уролог. С целью герметичности швов произведено наполнение мочевого пузыря физиологическим раствором. Швы состоятельны. Маточная аневризма рассечена в пределах здоровой ткани. Иссечен участок ткани с врастанием плаценты. Произведена метропластика. Дополнительный гемостаз – отдельные викриловые швы на матку. Ревизия и туалет брюшной полости. Послойно восстановлена передняя брюшная стенка. Моча по катетеру, светлая 500 мл. Аппаратом CELL SAVER собрано 1200 мл из брюшной полости, возвращено 750 мл. Общая кровопотеря составила 1800мл, 2,3% от массы тела. Диагноз после операции: Вторые своевременные оперативные роды. Предлежание плаценты. Врастание плаценты. Рубец на матке после операции КС в 2004г. Аневризма матки. На 9 сутки после операции контроль УЗИ органов малого таза: матка по средней линии 105х34х103 мм, структура ее однородная. Область швов на матке после операции КС – без особенностей. Полость матки до 9 мм с гетерогенным, аваскулярным содержимым. Шейка матки и придатки без особенностей. Полость мочевого пузыря: в проекции задней стенки, визуализируется структура средней плотности размером 40х14 мм, без кровотока. Свободной жидкости в полости малого таза нет. Патологическое исследование: макроскопически послед с оболочечным прикреплением пуповинного остатка до 3,5 см от края плаценты. Масса плаценты 374 гр., материнская поверхность рваного вида, в крае плотно припаян участок сероватой ткани 10Х7 см., толщиной от пленчатого, где плацента мешковидно выбухает до 1,2 см. Ткань плаценты на разрезах вишневого цвета с очаговыми единичными уплотнениями желтоватого цвета, слоистого вида. Гистологическое исследование (послед с участком стенки матки) позволяет сделать следующий выводы: 1.Деформированный, рубцово-измененный участок стенки матки, являющийся зоной плацентарного ложа, содержит маточную грыжу с пролабирующим в нее участком плаценты и массивными расстройствами маточно - плацентарного кровотока в виде ретроплацентарных и межворсинчатых суббазальных гематом. 2. Формирование маточной грыжи является следствием несостоятельности маточного рубца, представленного на значительном протяжении тонким и крайне тонким соединительнотканным слоем. 3. В зоне деформированного участка стенки матки – признаки частичного истинного врастания плаценты (placenta accreta). 4. Рубцово измененный участок стенки матки содержит конгломераты расширенных сосудов с признаками гестационной перестройки. 5.Отмечается массивный спаечный периметрит с припаянными участками стенки мочевого пузыря. 6. Гипоплазированная плацента (дефицит массы не менее 15%). Обсуждение: ИВП встречается редко с частотой 1 случай на 2500-7000 родов. За последние 50 лет отмечен 10-кратный рост ИВП, что коррелирует с увеличение кратности числа операций кесарево сечения. Отмечены случаи врастании предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке после операции кесарево сечения, что и произошло в наблюдаемом нами случае. На рост распространенности ИВП влияет не только частота, но и вариант наложения швов на разрез матки при кесаревом сечении. С 1990г., одобрено наложение однорядного шва, вместо традиционного двухрядного, что позволило сократить время операции. С другой стороны, изменение техники операции, возможно, привело к увеличению риска разрыва матки и врастания плаценты. В нашем клиническом случае матка ушивалась однорядным викриловым швом. Выделяют виды ИВП в зависимости от глубины проникновения ворсин в миометрий: приращение плаценты – placenta accreta (поверхностная инвазия), врастание – placenta increta (глубокая инвазия) и placenta percreta, с инфильтрацией ворсинами всей толщи миометрия, нарушение целости серозной оболочки и повреждение соседних органов мочевого пузыря, которая обнаруживается в 5–7% от всех вариантов ИВП. Актуальность проблемы: ИВП сопряжена с высоким риском для женины из-за массивного кровотечения при отделении плаценты и является показаниям к гистерэктомии с 1996 года. С другой стороны, риск ИВП связан с ростом числа операций КС. Ранее диагностику ИВП устанавливали во время родов и при гистологическом исследовании удаленной матки. В настоящее время, в частности у нашей больной, диагностика возможна до родоразрешения по данным УЗИ с ЦДК и МРТ, что позволяет применить консервативные методы лечения. Консервативное лечение при врастании предлежащей плаценты в настоящее время включает КС чаще поперечным или продольным разрезом в дне матке, с оставлением плаценты in situ. Дополнительно применяется эмболизация маточных артерий, парентеральное введение метотрексата или оба этих вмешательства. В части случаев (не менее в 1/3) не удается обойтись без хирургического вмешательства, в виде отсроченной гистерэктомии (от 2 до 6 нед.) и ручного удаления плаценты. Консервативный метод целесообразен в ситуациях интраоперационной находки ИВП, когда акушер недостаточно уверенно владеет методикой экстирпации матки или нет технической возможности адекватного лечения массивной кровопотери. Альтернативным методом ИВП является хирургическое лечение, локальная резекции плацентарного ложа, что произведено у нашей пациентки при диагностике ИВП в 37 недель и 6 дней и одновременной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий с обеих сторон. Гистологическое исследование подтверждает наличие участков ИВП. Таким образом, ранняя диагностика ИВП, с применением УЗИ с ЦДК, МРТ позволяет применять альтернативные методы лечения в виде временной баллонной эмболизации, с последующим хирургическим лечением (локальное иссечение плаценты), с сохранением естественной фертильности. |
Похожие:
 |
Бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального... Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Инструкция по охране труда и пожарной безопасности для студентов... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
 |
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочие программы учебных дисциплин (модулей) министерство образования... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Методические указания Новокузнецк 2012 Министерство образования и... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное... Утверждено: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный сельскохозяйственный... |
|
Макет образовательной программы высшего образования Министерство... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочая программа Министерство здравоохранения Российской Федерации... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |