Образовательное учреждение высшего образования
|
Скачать 3.2 Mb.
|
Клиническое наблюдение пациента с болезнью Ормонда Исполнитель: врач-интерн Райко В.В. Руководитель: асс., к.м.н. Федосеева О.С. Болезнь Ормонда ( ретроперитонеальный фиброз, примочеточниковый фиброз, позадибрюшинная гранулем, IgG4-связанное системное заболевание) -развитие неспецифического воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке с образованием плотной фиброзной ткани, что приводит к сдавлению мочеточников. В последнее десятилетие была выделена новая нозологическая единица- IgG 4- связанное системное заболевание (IgG 4-ССЗ). К этой группе патологии относят также такие заболевания как: склерозирующий панкреатит, склерозирующий холангит, интерстициальная пневмония, склерозирующий сиалоаденит, склерозирующий тиреоидит, тубулоинтерстициальный нефрит, склерозирующий простатит. Вся группа патологий , как и болезнь Ормонда, имеет 2 сходных признака. Первый признак-серологический: повышение концентрации иммуноглобулинов G (IgG) 4-го субкласса в сыворотке. Второй признак-гистологический: формирование в различных органах и тканях инфильтрации из плазмоцитов, секретирующих IgG4, эозинофилов, развитие фибросклероза и облитерирующего флебита. Идеопатический ретроперитонеальный фиброз впервые описал Albarran (1905). В 1948г американский уролог Джон Ормонд впервые охарактеризовал заболевание, проявляющиеся разрастанием плотной волокнистой соеденительной ткани в ретроперитонеальной клетчатке, вызывающее обструкцию мочеточников и применил для его обозначения термин <�ретроперитонеальный фиброс > Ретроперитонеальный фиброз встречается редко , 1 случай на 100000-200000 человек в год, в возрасте от 30 до 60 лет, преимущественно болеют мужчины. Код по МКБ-10-N29.8 Другие поражения почек и мочеточников при других болезнях, классифицируемых в других рубриках. Клинический случай: Больной П., 59 лет, находился на лечение в ревматологическом отделение с 20.03.16г по 3.04.16г Диагноз: Jg G4 – связанное системное заболевание, ретроперитониальный фиброз (болезнь Ормонда). Соп. диагноз: Двусторонний гидронефроз. Двусторонние нефростомы. Хронический пиелонефрит, фаза латентного воспаления. Артериальная гипертензия 2 ст., риск ІІ. Поступил с жалобами: общая слабость, наличие нефростом с обеих сторон, нарушение оттока мочи с левой нефростомы. Анамнез заболевания: Болен с июля 2015г, когда с выраженным болевым синдромом в левой подвздошной области был госпитализирован в урологическое отделение АОКБ с подозрением на рецидивирующий простатит, болевую форму. В отделение получал симптоматическую терапию- без эффекта. Обследован, по результатам КТ ОБП выявлены признаки аневризмы инфраренального отдела аорты. Переведен в СХА, 20.07.15г оперирован- ревизия забрюшинного пространства , биопсия образования брюшного отдела аорты . Гистология № 1596 от 27.07.15г- грануляционно-фиброзно-жировая ткань с гнойным воспалением, отеком, склерозаом и очагами некроза. На основание проведенного до обследования был выставлен окончательный диагноз- болезнь Ормонда. В послеоперационном периоде получал антибактериальную, инфузионную терапию , местное лечение послеоперационной раны. С 6.08.15г отметил отсутствие мочи, появились отеки на ногах. Обследован, выявлен гидронефроз справа, наросла азотемия, развилась ОПП. 8.08.15г установлена пункционная нефростома справа, диурез восстановился. 12.08.15г переведен в отделение урологии. При контрольном УЗИ почек- невыраженная каликоэктазия слева На фоне лечения и установленной нефростомы справа проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия, анализы нормализовались, азотемия практически полностью купирована. 25.08.15г. - пациент выписан в удовлетворительном состоянии. С 28.08. по 19.09.15г. Лечился в Корее , диагноз подтвержден иммунологически (титры Ig G4). Установка нефростомы слева, рекомендовано лечение ГК и цитостатиками. 3.10.15г. пациент госпитализирован в ревматологическое отделение. В отделении проводилась терапия: пульс-терапия солу-медролом 1000 мг №3, циклофосфан 1000 мг №1, глюкокортикостероиды per os: преднизолон 45 мг, антибиотикотерапия (р-р цефтриаксон 2.0 в/в кап. на физ. р-ре), симптоматическая терапия (р-р пентоксифиллин 5,0 на 200,0 физ. р-р в/в кап., таб. флуконазол 150 мг 1 таб. утро, р-р майконил 100.0 в/в кап., капс. бактисуптил 2 кап. 3 р\день), уход за нефростомами. На фоне терапии отмечалась положительная динамика, появилось отделение мочи естественным путем до 100 мл в сутки. 16.10.15г. - пациент выписан в удовлетворительном состоянии. На амбулаторном этапе с 11.15г. по 02.16г. - трижды проведены инфузии циклофосфаном 1000 мг. Настоящая госпитализация плановая с целью коррекции лечения. Объективный статус: состояние средней степени тяжести. Телосложение нормостеническое. Рост 176 cм, вес 83кг. Кожный покров чистый, обычной окраски,на передней брюшной стенки п\операц. рубец. Видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Костно-суставной аппарат, мышечная система без патологический изменений. Органы дыхания: грудная клетка цилиндрической формы. ЧД 17 в минуту. Перкуторно звук легочный по всем полям, дыхание выслушивается во всех отделах, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Органы кровообращения: визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis sin. и совпадает с левой границей сердца. Правая граница относительной тупости сердца по правому краю грудины в IY межреберье, верхняя III межреберье слева. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 81 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык чистый, влажный. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, без признаков воспаления. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный. Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения: отделение мочи по нефростомам до 1.5 -2 литров, отделение мочи естественным путем до 50 мл. Отеков нет При обследовании в лабораторных показателях отмечались следующие изменения: КАК-нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, умеренный лимфоцитоз. БАК- гиперхолестеринемия, гиперкреатининемия, СРБ -3,5мг/л. ОАМ: гематурия, лейкоцитурия, бактериурия. Анализ мочи по Нечипоренко- гематурия, лейкоцитурия. Бактериологический посев мочи: klebsiella 106 . КТ ОБП Заключение: КТ-признаки забрюшинно расположенного образования, единичных кист левой доли печени, умеренно выраженной спленомегалии, состояние после нефростомии. На основание вышеперечисленного больному был выставлен диагноз: болезнь Ормонда. Нефростомы с обеих сторон. Хронический пиелонефрит, латентная фаза воспаления. Назначена терапия: гормональная терапия: таб. преднизолон 5 мг – 5 таблеток – 25 мг утром, цитостатики: р-р циклофосфан 1000 мг. на 200.0 0.9% NaCl в/в кап. однократно Гастропротекторы: капс. омепразол 20 мг утром за 40 мин. до еды, препарат кальция: таб. кальций Д3 никомед 1 таб. вечер, препарат калия: таб. аспаркам 1 таб. 3 раза в день; Антагонист кальциевых каналов: таб. амлодипин 10 мг ½ т. – 5 мг вечером, Антибактериальная терапия: таб. арлет 1000 мг 2 раза в день; Препарат, регулирующий микрофлору кишечника: капс. линекс по 2 капс. 3 раза в день. Операция: замена нефростомы слева. Уход за нефростомами. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога, хиурга, ревматолога, терапевта по месту жительства с рекомендациями уролога и ревматолога. Таким образом, интерес данного случая заключается: -в сложности диагностики и дифференциальной диагностики данного заболевания вне специализированного учреждения, т.к. проведение скрининга при массовом обследовании не выявляют изменений, специфических признаков для данного заболевания нет. - в сложности ведения данного больного: для лечения необходимо несколько узких специалистов совместно. -редкости встречаемой патологии: 1 случай на 200000-500000 чел/год Случай наблюдения пневмонии у ВИЧ инфицированного пациента Исполнители: врачи - интерны Василевская Ю.Е., Юрченко Е. С. Руководитель: асс. Соколова Е.А. Пневмония является одной из значительных причин заболеваемости и смертности среди ВИЧ-позитивных пациентов. ВИЧ атакует белые кровяные тельца, а именно CD 4 и Т-хелперы. Это позволяет оппортунистическим инфекциям поражать ослабленную иммунную систему, что вызывает тяжелые болезни, пневмонию, рак или неврологические патологии.Частота бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных примерно 100 случаев на 1000 ВИЧ-инфицированных в год, что выше(в 7,8 раза), чем среди не инфицированных. Наиболее часто бактериальные инфекции возникают при выраженной иммуносупрессии (CD 4< 200 клеток/мкл), чаще у потребителей инъекционных наркотиков, лиц имеющих факторы риска (курение, алкоголизм, заболевание печени).Наиболее частыми возбудителями острой бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных являются инкапсулированные бактерии S. pneumoniae,H. influenzae (обычно нетипируемая). На фоне ВИЧ-инфекции чаще, чем при нормальном иммунитете, высеваются S. aureus, M. catarrhalis, а на поздних стадиях, при тяжелой иммуносупрессии, когда уровень CD 4 снижается < 100 клеток/мкл, еще и Ps. Aeruginoza.У 10-30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, причем одним из них может быть Pneumocystis carinii. Больной К., 36 лет, житель г. Благовещенск поступил в пульмонологическое отделение ГКБ. 11 января 2016 года. При поступлении жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, боли в грудной клетке колющего характера с локализацией в подлопаточных областях, усиливающиеся при глубоком вдохе, повышение температуры тела до 38,5-39,5 градусов, сопровождавшееся ознобом и обильным потоотделением, головные боли диффузного характера. Масса тела за последние 6 месяцев снизилась на 20 кг, наблюдались отсутствие аппетита и выраженная слабость. Из анамнеза заболевания известно, что с сентября 2015г часто болел простудными заболеваниями с герпетической инфекцией слизистых оболочек полости рта. В январе 2016 г. после переохлаждения повысилась температура тела до 40 градусов, самостоятельно в течение двух дней принимал аспирин с парацетамолом, температура снизилась до 37.6 градусов. На третий день заболевания у пациента вновь повысилась температура тела 40.5 градусов, озноб, головная боль, головокружение. Пациент вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в ГКБ. Из анамнеза жизни: холост, живёт с матерью; половая жизнь с 16 лет, количество случайных половых партнёров не помнит. Курит с 12 лет по 1 пачке в день. Употреблял наркотики в течение 4-х лет (конопля, в/в наркотики, какие не говорит). На данный момент, со слов, не употребляет. Из перенесённых заболеваний частые ОРВИ. Операций, травм не было. Гемотрансфузий не проводилось. Наследственность: у матери сахарный диабет 2го типа. Объективно: при поступлении в отделение состояние больного тяжёлое, температура тела 40 градусов, кожные покров бледные, влажные, на нижней губе, в области носа и верхней губы герпетические высыпания, периферических отёков нет. Пониженного питания: при росте 196 см вес 70 кг. Лимфоузлы увеличены во всех группах, плотные, размером 0,5-1.0 см, подвижные. При сравнительной перкуссии грудной клетки слева по всем полям укорочение перкуторного звука, здесь же вслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыхания 20 в минуту. Тахикардия до 108 ударов в минуту, АД 140/90 мм. рт. ст. Со стороны органов брюшной полости и мочевыделительной системы патологии не выявлено. В приёмном отделении больному выполнена рентгенография органов грудной клетки: где выявлено тотальное негомогенное затемнение левого лёгкого, не исключался экссудативный плеврит, в клиническом анализе крови выявлен: лейкоцитоз до 20,0*10 9/л, и ускорение СОЭ до 53 мм/ч. Взят анализ мокроты на микрофлору и микобактерии туберкулёза. Пациент с диагнозом «Левосторонняя тотальная пневмония, тяжёлое течение» был госпитализирован в пульмонологическое отделение. В условиях пульмонологического отделения больному назначена антибактериальная терапия цефотаксимом (6 г в сутки внутривенно) и цифраном (1 г в сутки внутривенно), дезинтоксикационная терапия, подключены отхаркивающие средства. Через 72 часа несмотря на проводимую терапию, у пациента сохранялись кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты, боли в грудной клетке, повышение температуры тела до фебрильных значений, прогрессировала слабость. При объективном исследовании со стороны органов дыхания аускультативная картина прежняя. Общий анализ крови: Er – 3,3 ×1012/л, Hb – 101 г/л, ЦП – 0,9, Le – 11,2 ×109/л, э – 2%, п – 6%, с – 55%, л – 33%, м – 4%, СОЭ – 46 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз. На рентгенограмме ОГК Левосторонняя пневмония в нижней доле, гидроторакс слева. УЗИ плевральных полостей: свободная жидкость в плевральной полости слева. Выполнена пункция плевральной полости слева, получено 500,0 серозного экссудата. Общий анализ плевральной жидкости: белок – 34,4 г/л, относительная плотность – 1015, сегменты 45%, эозинофилы 2%, моноциты 5%, лимфоциты 48%. ФБС: двусторонний диффузный катаральный эндобронхит. Бактериоскопия мокроты по Грамму: выявлены в большом количестве грам-отрицательные кокки. Посев мокроты: выделен массивный рост Candida albicans, 105/мл Klebsiella pneumoniae. Трехкратное исследовании мокроты на кислотоустойчивые бактерии: микобактерии туберкулеза не выделены. В связи с отсутствием у пациента положительной клинико-рентгенологической динамики на фоне антибактериальной терапии и длительного лихорадящего периода был проведён ряд дополнительных исследований (анализ крови на стерильность и гемокультуру, ВИЧ-инфекцию, компьютерная томография органов грудной полости, исследование мокроты на пневмоцисты, вирусы, ФГДС). Посевы крови роста микрофлоры не дали. На ФГДС :кандидозный эзофагит, эрозивный гастрит. Компьютерная томография органов грудной полости выявила кт- признаки отрицательной динамики течения двусторонней полисегментарной септической деструктивной пневмонии. Исследование мокроты ПЦР-методом на ДНК микобактерий туберкулеза, проба Манту продемонстрировали отрицательный результат. Консультация фтизиатра подтвердила отсутствие данных о туберкулезе легких. На 2-й неделе стационарного лечения получен положительный результат исследования на ВИЧ-инфекцию, ИФА-методом выявлены антитела к ВИЧ. В мокроте ПЦР-методом обнаружены ДНК к цитомегаловирусной инфекции, РИФ-методом – антигены кPneumocystis carinii. Исследование иммунного статуса: отмечалась небольшая лимфопения, значительное снижение числа Т-хелперов (CD4+-клеток) до 0,48%, 0,22 в 1 мкл (норма – 35-65%, 0,6-1,9 в 1 мкл) и В-лимфоцитов (CD20+-клеток) до 4%, 50 в 1 мкл (норма – 6-21%, 0,08-0,45 в 1 мкл). Иммунорегуляторный индекс (CD4+/ CD8+) составил 0,1 (в норме более 1,0). Выражена активация гуморального звена – повышение концентрации IgM до 3,02 (норма – 0,6-2,5 г/л) и IgA – 4,66 г/л (норма – 0,9-4,5 г/л). Число палочкоядерных нейтрофилов увеличено, однако показатели адгезии и фагоцитоза существенно снижены (фагоцитарный индекс – 14%, фагоцитарное число – 2,1). Отмечалось снижение продукции интерлейкинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4).В целом иммунологическое исследование выявило выраженную активацию гуморального звена иммунитета, в то время как способность иммунокомпетентных клеток к адгезии, фагоцитозу и продукции цитокинов была снижена на фоне дефицита Т-хелперов и В-клеток. КТ головного мозга: КТ- признаки очагового поражения подкорковых ядер с обеих сторон (больше данных за абсцессы).Консультирован неврологом: менингоэнцефалит с формированием абсцессов в подкорковых ядрах обоих полушарий головного мозга. После консультации инфекциониста пациенту выставлен диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия III Б-В, выраженное снижение иммунного статуса; внебольничная двусторонняя полисегментарная абсцедирующая пневмония на фоне иммунодефицитного состояния, смешанной этиологии (пневмоцистная, фридлендеровская), тяжелое течение; кандидоз ротовой полости, кандидозный эзофагит» Назначено лечение: антибактериальная терапия – меропенем в/в по 1 г 3 раза в сутки в комбинации с амкацином в/в по 0,5 г 3 раза в сутки, бисептол внутрь по 4 таблетки (1920 мг) через каждые 6 часов; противовирусная терапия – зидовудин внутрь по 0,6 г 3 раза в сутки, стокрин 0,6 г 1раз в сутки, эпивир 0,15 г 1 раз в сутки; иммунокорригирующая терапия – ронколейкин внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида через каждые 72 часа; противогрибковая терапия – флуконазол внутрь по 0,15 г 1 раз в сутки. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, отмечались нарастания явлений интоксикации, полиорганной недостаточности 14.02.16 в 8:30 остановка дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, реанимационные мероприятия в течение 30 минут, без эффекта. В 9:00 констатирована смерть пациента. На патологоанатомическое вскрытие направлен с диагнозом: Основной: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония с абсцедированием на фоне иммунодефицитного состояния, тяжелое течение. Фон: ВИЧ-инфекция, стадия III В, выраженное снижение иммунного статуса, прогрессирование на фоне АРВТ. Осложнения: Двусторонний плеврит. ДН III. Сепсис. Менингоэнцефалит с формированием абсцессов в подкорковых ядрах обоих полушарий головного мозга. Токсический гепатит, нефрит. Анемия смешанного генеза, средней степени тяжести. Эрозивный гастрит. Кандидозный эзофагит. Кандидозный орофарингит. Полиорганная недостаточность. Отек легких. Отек головного мозга. |
Похожие:
 |
Бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального... Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Инструкция по охране труда и пожарной безопасности для студентов... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
 |
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочие программы учебных дисциплин (модулей) министерство образования... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Методические указания Новокузнецк 2012 Министерство образования и... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное... Утверждено: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный сельскохозяйственный... |
|
Макет образовательной программы высшего образования Министерство... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочая программа Министерство здравоохранения Российской Федерации... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |