Образовательное учреждение высшего образования
|
Скачать 3.2 Mb.
|
В анамнезе жизни обращает на себя внимание то, что пациент курит с 14 лет по 10 сигарет в день. Индекс курильщика=7,5 пачка/лет (степень зависимости – высокая). Операции – апендэктомия 1997 г. Объективно: состояние удовлетворительное. Перкуторно над легочными полями звук лёгочный. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Частые экстрасистолии. ЧСС 75 в минуту, АД 115/80 мм рт ст. По органам пищеварения и органам мочевыделения – без особенностей. Клинический диагноз: Ахалазия кардии II-III ст. Миокардиодистрофия смешанного генеза. Частая желудочковая экстрасистолия I гр по Биггеру. ХСН 0-I. ФК 0-I. Из методов обследования обращает на себя внимание В клиническом анализе крови: Лимфоцитоз 43 % (норма 19-37) В анализе крови на маркеры вирусных гепатитов В, С обнаружены Ат к гепатиту С (положит. КПcore – 12,2, КПNS – 13,2). На ЭКГ (06.04.16): Синусовый ритм, ЧСС 50 в минуту. Признаки гипертрофии миокарда правого желудочка. Частая желудочковая экстрасистолия. В сравнении ЭКГ (15.04.16): Синусовый ритм, ЧСС 43 в минуту. Частая желудочковая экстрасистолия периодически ритмирована по типу тригимении. ЭХО-КГ (08.04.16): Дополнительная хорда в полости ЛЖ. Экстрасистолы. Суточное мониторирование ЭКГ (25.03.16): Желудочковая экстрасистолия 2 градации по Lown. Всего – 1176, в период бодрствования – 748 э/с, во время сна – 428 э/с. Регистрируются наджелудочковые аритмии, количество аритмий – 5551 э/с, в период бодрствования – 3495 э/с, во время сна – 2056 э/с. ФГДС (22.03.16): осмотреть слизистую невозможно. Получал лечение: препараты калия и магния, ингибиторы протонной помпы (Омепразол) и бета-адреноблокаторы (Метопролол). На фоне проведенной терапии состояние пациента улучшилось. Интерес данного случая заключается в том, что первые признаки ахалазии появились в 10-летнем возрасте, а явные признаки уже появились при изменениии привычного образа жизни, и тогда уже окончательно выставили DS: ахалазия кардии. После проведённой эндоскопической балонной дилатации и эндоскопического бужирования пищевода положительный эффект наблюдался до 9 лет, хотя по литературным данным он составляет от 3 до 5 лет. На данный момент определить какого генеза ахалазия кардии невозможно и из-за ухудшения самочувствия больного, ему необходимо оперативное лечение. Наблюдение больной с тиреотоксикозом средней степени тяжести Исполнитель: врач – интерн Алексеенко И.С. Руководитель: доц., к.м.н. Батаева В.В. Тиреотоксикоз – это клинический синдром, обусловленный длительным повышением уровня гормонов щитовидной железы в крови и тканях. Постоянный избыток тиреоидных гормонов вызывает разобщение тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, что ведет к нарушению энергетического обмена – избыточному образованию тепла, снижению количества энергии. Тиреотоксикоз в 70-80% случаев обусловлен диффузным токсическим зобом; в 20-30% узловым зобом, подострый тиреоидитом, прием большого количества тиреоидных гормонов в виде медикаментов. У женщин тиреотоксикоз развивается в 2-10 раз чаще. Начало обычно между 20 и 50 лет. Тиреотоксикоз способствует поражению многих систем организма человека за счет токсического действия избытка тиреоидных гормонов. Прогноз для жизни благоприятный, если начато своевременное и адекватное тяжести состояния лечение. Вашему вниманию предоставляется история болезни больной А., 58 лет, находившая на лечении в АОКБ с 12.11.15 по 23.11.15г. Поступила с жалобами: на учащённое сердцебиение, повышение артериального давления до 170 и 100 мм.рт.ст., одышку при привычной физической нагрузке, чувство жара в теле, дрожь во всем теле, повышенную потливость, мышечную слабость при ходьбе, поднятии тяжести и вставании с колен, отеки на нижних конечностях, сухость во рту, потерю массы тела за 3 месяца на 10 кг. Из анамнеза заболевания: Считает себя больной с сентября 2015 г, когда после отдыха на море появились мышечная слабость, дрожь и чувство жара в теле, руках, повышение АД до 170 и 100 мм. рт. ст. С октября отмечает усиление мышечной слабости, дрожь и чувство жара в теле, руках, присоединилось учащенное сердцебиение. С этими жалобами 3 ноября 2015г. обратилась на приём к терапевту по месту жительства, при обследовании выявлено повышение уровня Т4, снижение ТТГ. С учётом данных гормонального обследования направлена к эндокринологу в Амурскую областную поликлинику. Выставлен диагноз диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз средней степени тяжести. Госпитализирована в отделение для обследования и назначения лечения. Анамнез жизни:. Перенесенные заболевания:аппендэктомия, внебольничная пневмония, артериальная гипертензия с 50 лет, принимает лозартан, верошпирон. Наследственность: мать – тиреотоксикоз (тиреоидэктомия), сестра – сахарный диабет. Объективно: Общее состояние больной средней степени тяжести. Рост 166 см, вес 69 кг, ИМТ=25,03. Кожный покров влажный, горячий, тургор сохранен. Полос растяжения нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа при пальпации увеличена до II степени по ВОЗ, подвижная, безболезненная, узлы в правой и в левой долях. Положительные симптомы Кохера, Крауса, Розембаха, Мари, симптом «телеграфного столба», симптом «посадки», симптом Бера. Параорбитального отека нет. Инъекции сосудов склер нет. Нарушений тактильной и болевой чувствительности нет. . При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно звук легочный. ЧДД 18 в мин. Область сердца не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм не правильный за счёт фибрилляции предсердий.. ЧСС 120 в мин. АД 160 и 90 мм .рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см, размеры по Курлову 9х8х9 см, при пальпации безболезненная. Частый оформленный стул. Селезенка не пальпируется. Со стороны органов мочевыделения патологии не выявлено. Отеки на голенях. Результаты дополнительных методов обследования: Клинический анализ крови от 13.11.15; 20.11.15: в норме. Биохимический анализ крови: повышение уровня общего билирубина за счет прямого и непрямого (36,01-20,86- 15,15 мкмоль), повышение АСТ (55,23 Ед/л), повышение щелочной фосфатазы ЩФ (163,52 Ед/л), повышение ГГТП (56 Ед/л), гипопротеинемия ( белок- 62,44 мкмоль/л), гипокалиемия (калий - 2,92 ммоль/л). Общий анализ мочи от 13.11.15: в норме. ЭКГ от 13.11.15: Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с частотой для желудочков 110 в минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия миокарда левого желудочка с систолической перегрузкой. Анализ крови на маркёры вирусных гепатитов 17.11.15 г: НВsAg не обнаружен, HCV антитела не обнаружены. Гормоны щитовидной железы: Т4св.- 85 пмоль/л, ТТГ – 0,2 мМЕ/мл. Рентген ОГК от 17.11.2015 г: патологии в лёгких не выявлено. ФГДС № 2889 от 19.11.15: Полип желудка. Эрозивный гастрит. Бульбит. УЗИ щитовидной железы от 16.11.15 г: Расположение типичное. Перешеек 10 мм, объем 1 см3. Правая доля – контур ровный, четкий. Размеры: длина 67 мм, ширина 29 мм, толщина 28 мм, объем 27,2 см3. С участками повышенной и пониженной эхогенности. Структура неоднородная. Левая доля – контур ровный, четкий. Размеры: длина 57 мм, ширина 27 мм, толщина 29 мм, объем 22,3 см3. С участками повышенной и пониженной эхогенности. Структура неоднородная. Общий объем 50,5 см3 (норма до 18 см3). Васкуляриация железы при ЦДК снижена. Заключение: Выраженная гиперплазия щитовидной железы и выраженные структурные изменения ее паренхимы. УЗИ ОБП от 20.11.15: Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря. Кардиолог РСЦ от 14.11.15: Фибрилляция предсердий, персистирующий вариант. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск IV. ХСН II А. ФК II. Данных за ОИМ нет. Клинический диагноз: Диффузный узловой токсический зоб II ВОЗ. Тиреотоксикоз средней степени тяжести. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, персистирующий вариант. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск IV. ХСН IIА ФК II. Токсический гепатит, минимальной степени активности. Симптоматические эрозии желудка. Полип желудка. Получала лечение: таб. Тирозол 40 мг, таб. Метопролол 100 мг * 2 раза в день, капс. Омез 20 мг * 2 раза в день, таб. Рутацид 1 таб * 4 раза в день, таб. Лозартан 100 мг утром, таб. Индап 2,5 мг утром, препараты калия и магния, р-р Лазикс 80 мг № 4, капс. Фосфоглив 1 капс * 3 раза в день, р-р Ацесоль 400 в/в, капс. Верошпирон 100 мг* 2 капс. утром. Интерес данного случая заключается в том, что у больной А. на фоне тиреотоксикоза наблюдается поражение многих систем организма. Наиболее важным органом-мишенью при нарушениях функции щитовидной железы является сердце. У больной возникла фибрилляция предсердий. Тиреотоксикоз способствует возникновению аритмий у больных с ИБС, гипертонической болезнью (известно, что у больной А. АГ в течение 8 лет). Для тиреотоксикоза более характерны предсердные нарушения ритма, это связано с более высокой чувствительностью предсердий к аритмогенному действию ТТГ по сравнению с желудочками. Существует прямая зависимость фибрилляции предсердий от степени тяжести и длительности заболевания. Поражение опорно-двигательного аппарата проявилось мышечной слабостью при ходьбе, подъеме по лестнице, вставании с колен, расчесывания волос и поднятия тяжести. При общении с пациенткой замечена симптоматика неврастенического характера – изменение поведения (резко переключалась с одной мысли на другую, быстрая смена настроения от ажитации до депрессии). Тремор сохранялся и в покое, и при движениях, причем эмоциональная провокация усиливала его выраженность. Глазные симптомы - Кохера, Крауса, Розембаха. Нарушен обмен веществ – тиреоидные гормоны усиливают теплопродукцию и теплоотдачу за счет потоотделения, что приводит к сухости во рту и легкой полидипсии. Пищеварительная система – похудание несмотря на повышенный аппетит, частый стул, но диарея бывает редко. В результате обследования выявлено еще и поражение печени, выставлен диагноз токсический гепатит, при осмотре печень выступает из под края реберной дуги, при лабораторном исследовании повышен уровень билирубина, щелочной фосфатазы и ГГТП, гипопротеинемия. Тиреотоксическое поражение печени относится к тяжелым осложнениям, это объясняется тем, что печень активно захватывает тиреоидные гормоны и значительно ускоряет метаболизм, и это приводит к повышенному токсическому воздействию на печень. Клинический случай наблюдения больной с тофусной формой подагры Исполнитель: врач-интерн Заусаева Ю.В. Руководитель: асс. Собко А.Н. Подагра – хроническое системное, метаболической и воспалительной природы, заболевание с гиперурикемией (ГУ) и отложением в тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) с их повреждением и развитием в местах повреждений очагов локального воспаления. Ураты натрия откладываются в виде маленьких игольчатых кристаллов, над суставами, в суставах околосуставных образованиях, почках, коже, что вызывает их повреждение и образования подагрических узлов – тофусов. Встречается подагра приблизительно у 0,1% населения земного шара. Из числа пациентов почти 95% мужчины. Это объясняется тем, что некоторые генетические дефекты, приводящие к развитию подагры, могут встречаться только у мужчин. Однако в последнее десятилетия отмечается относительно быстрое увеличение количества женщин с данной патологией. Кроме того, отмечают возрастной промежуток, в котором обычно наблюдается первый приступ подагры. У мужчин 35-45 лет, у женщин 45-50 лет. Тем не менее, некоторые формы подагры могут встречаться и в более молодом возрасте. Риск нарастает по мере увеличения уровня мочевой кислоты (5-летняя кумулятивная частота). Вашему вниманию предоставляется случай истории болезни пациентки М., 39 лет., которая поступила в ревматологическое отделение АОКБ в феврале 2016 года с жалобами на боли и припухлость в области II-IV пястно-фаланговых суставов обеих кистей, первых плюснефаланговых суставов стоп, в области левого локтевого сустава, коленных суставов, покраснение в области пораженных суставов, множественные тофусы в области этих суставов. Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной в течение четырех лет, когда впервые отметила приступ острого артрита правого коленного сустава на фоне полного здоровья. Появились острые боли, припухлость, гиперемия. Самостоятельно в/м диклофенак, с хорошим эффектом. Затем через 6 месяцев отметила во влечение в процесс первых плюснефаланговых суставов стоп. Лечилась самостоятельно. Через два года стала отмечать появление на ногах тофусов, которые вскрывались и выделялось белое вещество. С июня 2015 года отметила появление тофусов в области пястно-фаланговых суставов II пальца левой кисти, затем в области межфаланговых суставов всех пальцев кистей. Обратилась к ревматологу, был выставлен диагноз – Подагра. Назначен курс НПВС. Госпитализирована в ревматологическое отделение с целью коррекции лечения. На момент поступления общее состояние средней степени тяжести.. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост - 168 см, масса тела 65кг. Кожные покровы чистые, бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не пальпируются. Тонус мышц сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается. Дефигурация левого локтевого сустава, правого коленного сустава, межфаланговых суставов кистей и стоп, II-IV пястно – фалангового сустава левой кисти, первых пястно- фаланговых суставов обеих стоп. Беспорядочное смещение осей пальцев рук и ног. Отечность, гиперемия, болезненность при пальпации левого локтевого сустава, ограничения подвижности в нем. Множественные тофусы в области левого локтевого сустава, межфаланговых суставов кистей и стоп II пястно – фалангового сустава левой кисти, первых пястно- фаланговых суставов обеих стоп. Ограничение объёма движений в обоих коленных, левом локтевом суставах. Аускультативно дыхание везикулярное. ЧСС 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 в мин. АД 110/90 мм.рт.ст D=S. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Размеры по Курлову 9*8*7 см. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. В клиническом анализе крови : анемия гипохромная, средней степени тяжести (Hb до 74 г/л), смешанный анизоцитоз. Отмечается сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ (102%). Биохимический анализ крови: гиперурикемия (825.63 Ммоль/л), уремия (14.60 м/моль/л), креатинемия (155.78), гиперхолестеринемия (7.22 моль/л), снижение железо в крови (до 5.02 ммоль/л) Клинический анализ мочи без патологических изменений. Rg грудного отдела позвоночника: Rg признаки распостроненного остеохондроза грудного отдела позвоночника. Rg стоп: Rg признаки вторичного деформирующего ОА, первых пальцев стоп II-III ст. Rg коленных суставов: Rg признаки деформирующего ОА, коленных суставов I ст. Частичного остеомиелита правого межмыщелкого возвышения. ЭКГ : Синусовый ритм ЧСС 80 в минуту. Повышенная нагрузка на левый желудочек. Обменные нарушения в миокарде. УЗИ почек: Единичные кисты паренхимы малого диаметра, деформация ЧЛХ, уплотнение структур синусов, повышение эхогенности паренхимы обеих почек. Осмотр гематолога: Учитывая стабильность, гемодинамику, активность основного заболевания, возраст, анемия носит сочетанный характер – АХЗ ЖДА. От гемотрансфузионного лечения воздержаться. Лечение длительное консервативное. (Мальтофер 1 таб 2 р/день до 3-4 мес). Осмотр нефролога: Хронический уреатный тубулоинтестициальный нефрит. ХБП III ст (СКФ -32.2 мл/мин). ХПН, консервативно курабельная стадия. Клинический диагноз: Подагра, активность II, тофусная форма, хронический полиартрит, Rg II-III ст. ФК II. Множественные тофусы в области левого локтевого сустава, межфаланговых суставов кистей и стоп II пястно – фалангового сустава левой кисти, первых пястно- фаланговых суставов обеих стоп. Хронический уреатный тубулоинтестициальный нефрит. ХБП III ст (СКФ -32.2 мл/мин). ХПН, консервативно курабельная стадия. Сот. Ди-з: Анемия хронического заболевания, железодефицитная , средней степени тяжести (сочетанная). В ревматологическом отделение получала лечение: Плаквенил 200 мг, Омепразол 20мг 3 р/д, Кеторол 2.0 в/м. Найз гель местно. Интерес данного случая заключается в том, что в последнее десятилетия отмечается относительно быстрое увеличение количества женщин с подагрой. Основной возрастной промежуток, в котором обычно наблюдается первый приступ подагры у женщин 45-50 лет. У нашей пациентки дебют заболевания в возрасте 35 лет, проявившийся асимметричным моноартритом правого коленного сустава, в последующем развитием олиго и полиартрита, также наличием приступообразности, признаков воспаления, повышения температуры тела, отсутствием адекватной базисной терапии урикодепрессивными препаратами |
Похожие:
 |
Бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального... Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Инструкция по охране труда и пожарной безопасности для студентов... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
 |
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочие программы учебных дисциплин (модулей) министерство образования... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Методические указания Новокузнецк 2012 Министерство образования и... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное... Утверждено: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный сельскохозяйственный... |
|
Макет образовательной программы высшего образования Министерство... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочая программа Министерство здравоохранения Российской Федерации... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |