Образовательное учреждение высшего образования
|
Скачать 3.2 Mb.
|
Случай наблюдения резистентной артериальной гипертензии Исполнитель: врач - интерн Миселева К.А. Руководитель: асс. Соколова Е.А. Артериальную гипертензию (АГ) считают резистентной (рефрактерной), если при назначении трех или более антигипертензивных препаратов (одним из них должен быть диуретик) разных классов в адекватных дозах не удается достичь целевого уровня артериального давления (АД). Различают псевдорезистентную и истинно-резистентную АГ. Большинство случаев резистентной гипертензии представлены псевдорезистентной АГ, при которой, устранив причины резистентности, удается достичь целевого уровня АД. Об истинно-резистентной гипертензии свидетельствует невозможность достижения целевого уровня АД при адекватном режиме лечения и устранении всех обратимых факторов резистентности. Причины псевдорезистентной АГ: ошибки при измерении АД; низкая приверженность пациента к лечению; нерациональный режим назначения препаратов; отсутствие или недостаточная модификация образа жизни; прием препаратов или агентов, повышающих АД; особые состояния: инсулинорезистентность; синдром апноэ во время сна. Причины истинно-резистентной гипертензии: реноваскулярная АГ; почечная недостаточность; паренхиматозные заболевания почек; феохромоцитома; первичный альдостеронизм; синдром Кушинга; коарктация аорты; тиреотоксикоз; гиперкальциемия. Пациентка М., 64 лет, направлена терапевтом к кардиологу в связи с высоким артериальным давлением. Предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, слабость, сердцебиение и учащенный пульс, покашливание, одышку при обычной физической нагрузке, разнохарактерные длительные боли в грудной клетке без связи с физической нагрузкой, отеки ног, постоянно повышенное артериальное давление. Из анамнеза известно: у больной более 15 лет артериальная гипертония и бронхиальная астма; в течение многих лет ожирение; 6 лет назад диагностирован СД 2 типа. На момент осмотра больная получала следующую плановую терапию: лозартан 100 мг/сут, индапамид 1,5 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, метформин 500 мг дважды в сутки, тиотропия бромид( спирива) ингаляционно18 мкг/сут, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут. На фоне получаемого лечения АД остается стабильно повышенным и при измерении дома составляет 210–180/110–100мм рт. ст. При осмотре состояние удовлетворительное. ИМТ составляет 35. Вес 97 кг. рост 162 см. (ожирение 2 ст.), объем талии 114 см. В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. При аускультации тоны сердца ритмичные, ЧСС 94 удара в мин. АД на приеме 190/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, значительно увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень не увеличена. Отеки голеней и стоп. Проведено обследование. Клинический анализ крови – без отклонений от нормы. Клинический анализ мочи – альбуминурия. В биохимическом анализе крови повышены креатинин – 170 мкмоль/л, калий – 5,1 ммоль/л, глюкоза крови – 9,1 ммоль/л, СРБ –5,2 мг/л, общий холестерина – 7,2 ммоль/л, ЛПНП – 4,6 ммоль/л, триглицериды – 2,1 ммоль/л, снижены ЛПВП (1,09 ммоль/л), гиперхолестеринемия и дислипидемия. Билирубин, АСТ, АЛТ и КФК – в норме.На ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 88 в минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка .При эхокардиографии выявлена гипертрофия ЛЖ (толщина межжелудочковой перегородки – 15 мм, задней стенки ЛЖ – 14 мм), небольшая дилатация левого предсердия, диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу; митральный и аортальный клапаны уплотнены, митральная регургитация 1–2 ст. Систолическая функция ЛЖ не изменена, фракция выброса 55%.Выявленные изменения характерны для АГ и атеросклеротического поражения клапанов. При проведении УЗИ почек и надпочечников патологии не выявлено. УЗДГ почечных артерий позволило исключить необходимость стенозирования. Выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Дислипидемия. ХСН II ФКII Сахарный диабет 2. Целевой уровень Hb A1c < 7,0 %. Ожирение 2 степени, алиментарно-конституциональное. Учитывая резистентность артериальной гипертензии и имеющиеся сопутствующие заболевания, возникла необходимость в коррекции проводимой терапии. В нашем случае, у пациентки с бронхиальной астмой периодически отмечается появлением кашля. В этой ситуации сартаны предпочтительнее ИАПФ. В связи с этим лечение лозартаном решено продолжить. Рекомендованное многими руководствами использование низкой дозы спиронолактона в качестве четвертого гипотензивного средства в приводимой ситуации противопоказано ( уровень калия сыворотки крови превышает 4,5 ммоль/л). Индапамид был заменен на торасемид в дозе 5 мг/сут. Основанием замены явились признаки поражения почек и данные, что в дозе 2,5–5 мг у торасемида преобладает гипотензивный эффект, значительный диуретический эффект проявляется в дозе 10 мг и выше. В связи с жалобами на сердцебиение, учащенный пульс, с учетом бронхиальной астмы и невозможности использования бета-адреноблокаторов, был назначен верапамил в дозе 240 мг/сут в три приема. У пациентки - крайне высокий риск сердечно - сосудистой смерти по шкале SCORE, при данной ситуации обязательно назначение статинов (с поддержанием уровня ЛПНП не выше 2,5 ммоль/л) и ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–100 мг/сут. Ацетилсалициловая кислота, учитывая имеющуюся бронхиальную астму, была заменена на клопидогрел в дозе 75 мг/сут. Дополнительно пациентке был назначен розувастатин в дозе 10 мг/сут. При повторном осмотре через 3 дня самочувствие пациентки значительно улучшилось. Уменьшились головные боли, ощущение учащенного сердцебиения, одышка. АД на уровне 170–160/90–100 мм.рт.ст. Пульс 78–82 в мин. Доза верапамила увеличена до 480 мг/сут. в три приема. К лечению добавлен селективный агонист имидазолиновых рецепторов продолговатого мозга рилменидин( альбарел) 1 мг/сут. в обед. Основанием выбора препарата для лечения у пациентки явились его фармакологические свойства. Препарат не влияет на функцию сердца, не вызывает задержки натрия и воды, не влияет на углеводный и липидный обмен. При осмотре через 15 дней АД на уровне 150–130/90–80 мм рт. ст., пульс 68–78 в 1 мин. Значительно улучшилось самочувствие: ощущений учащенного сердцебиения нет, уменьшились одышка и отеки, меньше стали беспокоить головные боли, пациентка стала активнее. В анализах крови отмечено снижение креатинина – до 143 мкмоль/л., ЛПНП – 3,0 ммоль/л, трансаминазы и КФК не повышены, глюкоза крови – 7,2 ммоль/л. Пациентке рекомендовано продолжать лечение, которое в конечном итоге приобрело следующий вид: лозартан 100 мг/сут однократно утром, торасемид 5 мг/сут. утром, верапамил 480 мг в три приема, амлодипин 10 мг/сут. вечером, рилменидин( альбарел) 1 мг/сут. обед, метформин 500 мг 2 раза /сут, тиотропия бромид( спирива) 18 мкг ингаляционно, клопидогрел в дозе 75 мг/сут. Доза розувастатина была увеличена до 20 мг/сут. В перспективе, в случае недостижения целевого АД возможно увеличение дозы рилменидина( альбарела) до 1 мг дважды в сутки. Пациентка находится на диспансерном амбулаторном динамическом наблюдении участкового терапевта, кардиолога, эндокринолога, пульмонолога. Наблюдение больной склеродермией в амбулаторных условиях Исполнители: врачи – интерны Дударева Е.В., Ларева К.И., Вербович Я.В., Исмаилов Э.Ш. Руководитель: асс., к.м.н. Бугаева Л.И. Системная склеродермия (ССД) - прогрессирующее заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладание фиброза и сосудов по типу облитерирующего эндартериита. Основными патогенетическими механизмами являются нарушение фиброобразования, иммунного статуса и микроциркуляции. Больная Б. 1965 года рождения. Считает себя больной с 2000 г. когда после отрицательных эмоций отметила повышение АД до 200 мм.рт.ст., лечилась самостоятельно. Состояние постепенно ухудшалось – нарастала слабость, одышка при медленной ходьбе, отеки лица и нижних конечностей. Лечилась по поводу ГБ, СД – без эффекта. В июне 2015 г. в ГАУЗ АО БГКБ впервые выставлен диагноз: Системная склеродермия, генерализованная форма, хроническое течение, акт. 1. Выписана с кратковременным улучшением, но прогрессирующим ухудшением самочувствия: усилилась боль в мелких суставах верхних и нижних конечностей, присоединились онемение и жжение в нижних конечностях с развитием вялогранулирующих ран правой голени. По поводу чего 23.07.2015 г. была проведена аутодермопластика гранулирующих ран правой голени. Туберкулез и другие инфекционные заболевания отрицает. Аллергический и наследственный анамнез: не отягощены. На момент осмотра жалобы на слабость, онемение, жжение в нижних конечностях, отеки ног, одышка при подъеме на 1-й этаж, мышечная слабость, повышение АД до 180 мм.рт.ст., шаткость походки, сухость глаз, припухлость век, шум, заложенность в ушах, боль в затылочной области, боль в мелких суставах кистей, стоп, боль в голеностопных и коленных суставах после длительного отдыха, скованность в течение дня, общую слабость, зябкость в нижних конечностях. Общее состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения. Масса тела 48кг, рост 160 см, ИМТ - 18,75. Атрофия и пигментация участков кожи, телеангиоэктазии, сетчатое ливедо, склеродактилия, полиартрит кистей. Тургор кожи снижен. Лицо отечно. Склеры чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Чд-17 в мин. Границы относительной тупости сердца расширенны влево: левая - на 1,5 см. влево от срединноключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Акцент II тона над аортой. ЧСС - 68 в мин. АД 150 и 90 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней, стоп. В клиническом анализе крови: Анемия легкой степени: эр 3,75 10\л; НВ 102 г \л; ЦП 0,92. В б\х анализе крови: Незначительная гипокалиемия. Гиперхолестеринемия, повышенный уровень ЛПНП и коэффициент атерогенности: калий 3,13, натрий 150,06, хлор - 106,92, об. белок 69,20 г/л, глюкоза - 5,06 ммоль/л, ХС-6,7, ЛПВП 0,38, ЛПНП 4,8, к. атерогенности 16,9 билирубин 14,2-4,2-10,0 мкмоль/л, мочевина 7,11 ммоль/л, креатинин 80 ммоль/л, ФГ - 2,3, АСАТ 32, АЛАТ 25, ПТИ 80, АЧТВ 31, СРБ отриц., РФ отрицат. Антитела к ДНК: обнаружены КП 4,1 (норма до 25). Антиядерные антитела, LE клетки трижды не выявлены. В общий анализе мочи: Патологии не выявлено. Рентгенография ОГК: сердце умеренно расширено в поперечнике. ЭКГ: Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Рентгенография кистей: Деформирующий артроз с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов обеих кистей. ФЭГДС: Эритематозная гастропатия. ЭХО-КГ: Уплотнены стенки аорты, створки АК, МК. Уплотнен вертикальный размер ЛП. Систолическая функция сохранена 66%. Неоднородность структур миокарда. Невролог: Полинейропатия в н/конечностях. Окулист: Ангиосклероз по гипертоническому типу. ВМД, сухая форма, начальная стадия. Эндокринолог: Сахарный диабет 2 тип. С учетом перечисленных критериев установлен окончательный диагноз: Системная склеродермия, генерализованная форма, хроническое течение, акт. 1. С поражением кожи: атрофия, гиперпигментация; очаговые поражения сосудов: телеангиоэктазия, сетчатое ливедо; склеродактилия, полиартрит кистей, ст. II ФК II; миокардиосклероз. ХСН 1; эзофагит, хронический гастрит; полинейропатия верхних и нижних конечностей, тетрапарез с преобладанием в нижних конечностях. Вторичный синдром Шегрена акт. 1. Двухсторонний пароттит с гипофункцией слюнных желез II ст., кератоконъюнктивит. Гипертоническая болезнь II ст., АГ 3 ст. риск IV. ХСН II А. Дислипидемия. Сахарный диабет 2 типа. Интерес случая: достаточно редкое заболевание; особенности течения заболевания у данной больной: несвоевременная диагностика, быстрое прогрессирование, хроническое течения заболевания, возраст начала болезни, наличие поражения внутренних органов и систем, генерализованная форма заболевания; неблагоприятный для данной больной прогноз заболевания. Реабилитационный потенциал низкий, в связи с чем резко снижено качество жизни, больная направляется в бюро МСЭ, с целью установления инвалидности и разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида. Наблюдение случая болезни Вильсона – Коновалова Исполнители: врачи-интерны Чернецова Е.Н., Егорова И.В., Качаева А.М. Руководитель: асс., к.м.н. Бугаева Л.И. Болезнь Вильсона - Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная дегенерация) — редкое наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, характеризующееся избыточным накоплением меди в организме. Болезнь Вильсона–Коновалова относится к тяжелейшим наследственным болезням центральной нервной системы и внутренних органов. Заболевают только те индивидуумы, которые унаследовали два мутантных гена, то есть по одному от матери и от отца. Ген, отвечающий за синтез медь-транспортирующего белка, кодирует катионтранспортирующий Р-тип АТФ-азного белка, осуществляющего трансмембранный перенос меди из гепатоцитов в желчь. При его недостаточности в ткани печени накапливается избыточное количество меди, обладающее гепатотоксическим действием. Поражение печени избытком “свободной” меди проявляется циррозом печени. Поражение мозга приводит к развитию тяжелой неврологической симптоматики. Отложение меди в роговице (по краю радужной оболочки) обусловливает формирование кольца Кайзера–Флейшера – буро-зеленоватого пигмента. По этому признаку диагноз болезни можно поставить безошибочно. Систематическое лечение обычно дает эффект. Препарат выбора – D пеницилламин (купренил). О неэффективности лечения можно говорить не ранее чем через 2 года при регулярном приеме оптимальных доз препарата. Поддерживающая доза пеницилламина 0,15-0,3 г/сут продолжается в течение всей жизни. Больной Р. А. В., 33 года, старшина полиции. Поступил с жалобами на изменении походки, почерка и дикции, скованность движений, онемение рук и слюнотечение по ночам, снижение памяти, нарушение равновесия и координации движений, быструю утомляемость, апатию. Считает себя больным с 2014 года, когда окружающие заметили изменения речи, почерка, нарушение походки, дрожание рук, постепенно нарастающие. 27.11.15 для уточнения диагноза и лечения госпитализирован «Главный клинический госпиталь МВД России» в г.Москва. При обследовании выявлено снижение меди и церулоплазмина в сыворотке крови (медь – 0,5 мкг/г, церулоплазмин 0,9 мг/дл), по данным МРТ – незначительно выраженная смешанная гидроцефалия. УЗИ органов брюшной полости – диффузные изменения печени, умеренная спленомегалия. Консультирован доктором мед. наук, профессором Д.Т.Абдурахмановым. Рекомендовано: ступенчатый курс D-пеницилламина (купренил): начальная доза 250 мг ежедневно в течении двух недель. При отсутствии ухудшения неврологической симптоматики ежедневно 500 мг в течении 1-3 месяцев с дальнейшим увеличением дозы до 1500 мг еженедельно. С последующим ступенчатым снижением дозы до поддерживающей 500 мг. Выписан 29.12.15 в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Настоящая госпитализация плановая для коррекции дозы. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. Контакт с токсическими веществами отрицает. При поступлении состояние удовлетворительное. Отмечается: высокий рост, маленькая голова, асимметрия лицевого скелета, дизостоз зубов, деформация ногтевых пластин по типу «часовых стекол». Кожа физиологической окраски и влажности. Множественные образования подкожно-жировой клетчатки грудной клетки, туловища, конечностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 60 в минуту. АД 120 и 80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени у края реберной дуги. Размеры по Курлову: 10*9*8. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Неврологический статус: Сознание ясное. Асимметрия лицевого скелета, гипомимия, глотание, фонация сохранены, язык по средней линии. Дизартрия. Мышечный тонус незначительно диффузно повышен по экстрапирамидному типу. Сухожильные рефлексы средней живости, равны. В позе Ромберга покачивание. Непостоянный постуральный тремор пальцев рук. Легкая атаксия при ходьбе. Постуральная неустойчивость. Походка с элементами «штампующей». Клинический анализ крови: незначительная тромбоцитопения (114*109\л ) . Биохимический анализ крови: гиперхолестеринемия (общий – 5,47 ммоль/л), снижение церулоплазмина (0,062 г/л (при норме 1,25-2,81 мкмоль/л). Снижение соддержания меди в сыворотке крови - 0,5 мкг/л (норма - 10,99 - 21,98 мкмоль/л). Анализ крови на RW, HBsAg, анти-HCV, ВИЧ: отрицательный. Содержание меди в моче повышено - 104,5 мкг/л; 208,5 мкг/сут (норма - 25-50 мкг). УЗИ органов брюшной полости: признаки диффузных изменений ткани печени, холестероза желчного пузыря с полипом стенки, спленомегалия. Гепатосцинтиграфия: Диффузные изменения умеренно увеличенной в размерах печени, спленомегалия. Консультирован терапевтом: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, клиническая ремиссия. Липоматоз. Рекомендован прием омепразола 20 мг вечером, диета. Консультирован хирургом: Хронический холецистит. Полип желчного пузыря. Множественные липомы туловища, верхних и нижних конечностей. Рекомендовано – стол ОВД 5; контроль УЗИ органов брюшной полости через 6 месяцев; наблюдение хирургом; оперативное лечение по поводу липом в случае быстрого роста. Заключение психиатра: Легкое когнитивное расстройство. С учетом клиники и данных дополнительных методов обследования у пациента выявлены признаки болезни Вильсона-Коновалова: увеличение экскреции меди с мочой, снижение меди и церулоплазмина в крови, наличие роговичного кольца Кайзера-Флейшера. В клинической картине преобладает церебральный синдром, незначительная тромбоцитопения, что не исключает трансформации хронического гепатита в цирроз. Выставлен диагноз: Болезнь Вильсона-Коновалова, подкорковый синдром, легкое когнитивное расстройство, хронический гепатит. Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, клиническая ремиссия. Хронический холецистит вне обострения. Полип желчного пузыря. Узловой эутиреойдный зоб. Множественные липомы туловища, верхних и нижних конечностей. Получал лечение: Диета 5, Tab.Cuprenili 250 mg 1 раз в день, Sol.Cavintoni (Vinpocetini) 5.0 в/в капельно, Sol.Pyracetami 20% - 10.0 в/в струйно. На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика: уменьшилась слабость, стал более устойчив в позе Ромберга. Получаемое лечение переносит хорошо. Интерес случая: данное заболевание встречается крайне редко (3:1000000); особенности течения данного заболевания в несвоевременном обращении и позднего начала лечения; трудность своевременной диагностики из-за маловыраженных клинических проявлений на раннем этапе заболевания. Прогноз: Для жизни относительно благоприятный при постоянном правильном лечении. Трудовой – служить в органах внутренних дел больше не может. По совокупности клинических проявлений решить вопрос о рациональном трудоустройстве через ВК, а при ухудшении прогноза направить на БМСЭ для решения вопроса об инвалидности. Рекомендации: Диета с низким содержанием меди. Наблюдение невролога, терапевта, гастроэнтеролога, офтальмолога, хирурга, эндокринолога. Прием D-пеницилламина по схеме в условиях стационара, с коррекцией дозы в зависимости от клинического эффекта. Контроль УЗИ органов брюшной полости через 6 месяцев (полип желчного пузыря). Оперативное лечение по поводу липом в случае быстрого роста. |
Похожие:
 |
Бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального... Государстсвенное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Инструкция по охране труда и пожарной безопасности для студентов... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
 |
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочие программы учебных дисциплин (модулей) министерство образования... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Методические указания Новокузнецк 2012 Министерство образования и... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное... Утверждено: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный сельскохозяйственный... |
|
Макет образовательной программы высшего образования Министерство... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования |
|
Рабочая программа Министерство здравоохранения Российской Федерации... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |