Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой Home

Скачать 0.67 Mb.

Название	Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой Home
страница	3/7
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7

при трансплантациях R+

Когда профилактика проводится у R+ реципиентов РТ (и при D+, и при D-), ее продолжительность должна составлять не менее 3 месяцев (1B)
У пациентов, получающих мощную иммуносупрессию (антилимфоцитарные антитела, протоколы десенситизации), может использоваться профилактика от 3 до 6 мес. (2C).
D+R+ реципиенты имеют более высокий риск развития CMV-болезни в сравнении с D- R+ реципиентами (Без степени).

Профилактика CMV-инфекции у D-R- пациентов

В целом у этих пациентов невысок риск развития CMV-болезни. Рутинная профилактика CMV-инфекции (валганцикловир или ганцикловир) не рекомендуется у большинства D-R- пациентов.

Использование обедненных лейкоцитами или CMV-серонегативных продуктов крови рекомендуется у D-R- пациентов для предотвращения трансфузионного переноса CMV (1B). Интенсивная трансфузионная терапия повышает риск CMV-болезни, поэтому центры трансплантации могут проводить реципиентам, нуждающимся в трансфузиях гемокомпонентов, еженедельное определение вирусной CMV-нагрузки или назначать CMV-профилактику (2D).
У D-R- пациентов может рассматриваться профилактика других грепетических инфекций (простой герпес, герпес зостер) с помощью ацикловира, валацикловира, фамцикловира (Без степени).

Профилактика CMV-инфекции во время лечения отторжения

При лечении отторжения почечного трансплантата антилимфоцитарными антителами в любые сроки после трансплантации необходимо возобновить CMV-профилактику или превентивную терапию на срок от 1 до 3 мес. (2B).
Такая же тактика может быть применена при лечении отторжения трансплантата высокими дозами кортикостероидов (2D).

ЛЕЧЕНИЕ CMV-ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

В отсутствие своевременно начатого специфического лечения CMV-болезнь создает реальную угрозу жизни реципиента, поэтому при установлении диагноза (и даже серьезном подозрении на активную CMV-инфекцию) лечение должно быть начато незамедлительно. При бессимптомной ДНК-емии, легкой или среднетяжелой форме заболевания может быть использован валганцикловир внутрь. Следует помнить, что в большинстве международных рекомендаций одобряется применение валганцикловира для лечения CMV-инфекции, но в России препарат лицензирован пока только для профилактики CMV-инфекции, поэтому лечение валганцикловирам относится к режиму off-label.

Пациентам с тяжелой CMV-болезнью, с поражением желудочно-кишечного тракта, с кистозным фиброзом (не изучена фармакокинетика валганцикловира), а также больным, у которых не произошло снижения вирусной нагрузки после семи и более дней лечения валганцикловиром, назначают ганцикловир внутривенно капельно курсом не менее 14 дней 5 мг/кг 2 раза в сутки (c коррекцией дозы по величине СКФ) [5].

Целесообразно продолжать противовирусную терапию не менее 2 недель после окончания периода ДНК-емии и регрессии клинических симптомов. Необходимо учитывать, что вирусная нагрузка крови не всегда отражает тяжесть поражения органов и тканей, особенно ЦНС и стекловидного тела. В этих случая необходимо полагаться на динамику клинических симптомов. Валганцикловир может быть использован для продолжения лечения, в этом случае препарат может применяться в течение 1–3 мес. У реципиентов с исходно низким уровнем антител и тяжелой формой заболевания, особенно с CMV-пневмонией, исход улучшается при сочетанном применении внутривенного ганцикловира и CMV-специфического иммуноглобулина или внутривенного иммуноглобулина.

Во всех случаях снижение уровня иммуносупрессии должно быть частью терапии CMV-инфекции. Необходима регулярная оценка риска возможного отторжения аллотрансплантата при снижении иммуносупрессии. Вопрос о степени редукции иммуносупрессивной терапии решается индивидуально. При необходимости снижения иммуносупрессии необходимо соблюдать большую осторожность в связи с риском развития острого отторжения. Могут быть снижены дозы микофенолатов, особенно при лейкопении, а также ингибиторов кальцинейрина — до низких терапевтических. При подозрении на ганцикловир-резистентность полезно выполнение генетического анализа резистентности, однако в нашей стране он пока недоступен. В случае клинической резистентности к ганцикловиру в/в возможно дальнейшее снижение иммуносупрессии, повышение дозы ганцикловира в/в в 2 раза (до 10 мг/кг каждые 12 часов) под контролем лейкоцитов периферической крови, добавление к лечению в/в иммуноглобулина или CMV-специфического иммуноглобулина. За рубежом при отсутствии эффекта от указанных выше мер принято использовать альтернативные препараты – фоскарнет в/в, цидофовир, марибавир, летермовир, однако в РФ эти препараты пока не разрешены к применению.

Поскольку существует риск рецидива CMV-инфекции, после успешного завершения курса лечения во многих центрах трансплантации проводится вторичная профилактика. Вторичная профилактика CMV-инфекции – это продолжение терапии, но в стандартных профилактических дозах. Продолжительность вторичной профилактики зависит от степени риска рецидива и варьирует от 1 и 3 мес.

Рекомендации по лечению CMV-инфекции после ТП

Для лечения нетяжелой CMV-болезни валганцикловир (900 мг каждые 12 час) или в/в ганцикловир (5 мг/кг каждые 12 час) рекомендуется в качестве лечения первой линии у взрослых пациентов (1B). Валганцикловир не используется в случаях угрожающего жизни заболевания или в случаях его сниженной биодоступности или неприверженности пациента лечению (1С).
Ацикловир или валацикловир не должны использоваться для лечения CMV-болезни (1 B).
Во время противовирусной терапии должна тщательно мониторироваться почечная функция, и дозы препаратов должны выбираться в соответствии с СКФ, рассчитанной по формуле Кокрофта-Голта (1A).
Желательно избегать снижения дозы противовирусного препарата из-за нежелательных явлений для предотвращения развития лекарственной резистентности. При развитии лейкопении рассмотреть возможность модификации лечения другими препаратами, способными вызывать миелосупрессию (мофетил микофенолат, триметоприм-сульфаметоксазол). До снижения дозы или отмены противовирусного препарата из-за цитопении следует рассмотреть возможность применения гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (1C).
Лечение в/в ганцикловиром или валганцикловиром каждые 12 часов должно продолжаться до эрадикации вируса, но не менее двух недель (1B). У больных с факторами риска рецидива CMV-болезни (CMV-серонегативность на момент начала болезни, мощная иммуносупрессия, исходно высокая вирусная нагрузка, торакальные трансплантации, желудочно-кишечная тканево-инвазивная CMV-болезнь) требуется более длительное лечение. Может быть назначена вторичная профилактика валганцикловиром 900 мг 1 раз в день на срок от 1 до 3 мес., при этом у пациентов с высоким риском рецидива продолжительность профилактики должна быть больше (2C).
Лабораторный мониторинг ДНК CMV в крови (еженедельное определение) необходим для оценки эффективности лечения (1B). Два последовательных отрицательных результата (с интервалом в 1 неделю) помогают определить эрадикацию вируса (1B). Периодическое определение вирусной нагрузки выполняется и во время вторичной профилактики (2B).
Уменьшение объема иммуносупрессии должно рассматриваться у пациентов с тяжелой CMV-болезнью, не отвечающих на лечение, с высокой вирусной нагрузкой, с лейкопенией (1C). Если иммуносупрессия была снижена, решение о возврате к исходной иммуносупрессивной терапии принимается клиницистами, когда достигнут адекватный клинический и вирусологический ответ (1C).
В случае рецидива CMV-болезни после успешного лечения и периода, свободного от обострений, назначается такая же терапия, как и при первом эпизоде CMV-болезни (1B). Выполняется оценка иммуносупрессивного статуса, и если необходимо, проводится изменение иммуносупрессии (1B).
Резистентность к ганцикловиру можно предположить при отсутствии ответа на лечение полной дозой ганцикловира в течение 2 недель. В этой ситуации предлагается снизить имуносупрессию. Если это не приводит к эффекту, то можно повысить дозу ганцикловира до 10 мг/кг каждые 12 час. и назначить дополнительно в/в иммуноглобулин или CMV-специфический иммуноглобулин (Без степени).

4.2. Инфекция, вызванная EBV, и посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания

Вирус Эпштейна–Барр (EBV) называют также вирусом герпеса человека 4-го типа. Этот вирус может поражать эпителий верхних дыхательных путей и ЖКТ, а также B-лимфоциты. Первичная EBV-инфекция у серонегативных реципиентов может протекать бессимптомно или проявляться синдромом, напоминающим типичный инфекционный мононуклеоз. В редких случаях наблюдается фульминантное течение с органной диссеминацией и летальным исходом. Первичная EBV-инфекция развивается в течение 1-го года примерно у 6% реципиентов, поскольку большинство взрослых больных оказываются ранее инфицированными. Воздействие иммуносупрессивных препаратов на популяцию цитотоксических T-лимфоцитов приводит к неконтролируемой пролиферации EBV-инфицированных лимфоцитов, что клинически проявляется развитием посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний (ПТЛЗ). Это группа EBV-ассоциированных клинических синдромов, тяжесть которых может варьировать от поликлональной лимфопролиферации, разрешающейся без лечения, до злокачественных новообразований с клональными хромосомными аномалиями.

В наибольшей степени повышают риск ПТЛЗ антитимоцитарные иммуноглобулины, использующиеся в качестве индукции или для лечения криза отторжения. В то же время показано, что ингибиторы пролиферативного сигнала, напротив, оказывают подавляющее действие на рост трансформированных EBV B-лимфоцитов, блокируя их клеточный цикл в ранней фазе.

Среди ПТЛЗ чаще всего встречаются злокачественные лимфомы (около 80% всех ПТЛЗ), несколько реже — плазмоклеточная гиперплазия и полиморфная лимфопролиферация. По иммуногистохимическим признакам ПТЛЗ подразделяются на B-клеточные, T-клеточные и более редкие NK-клеточные. Более 80% B-клеточных и 30% T-клеточных лимфопролифераций EBV-позитивны. ПТЛЗ развиваются примерно у 1% взрослых реципиентов. У детей риск развития лимфотропных вирус-ассоциированных нарушений значительно выше, особенно при первичной EBV-инфекции. Максимальный риск развития ПТЛЗ имеют пациенты с быстро нарастающей в посттрансплантационном периоде вирусной EBV-нагрузкой.

В крупном исследовании было показано, что ПТЛЗ оказывают достоверно негативное влияние на результаты ТП: 5-летняя и 10-летняя выживаемость реципиентов с ПТЛЗ составила 73,6% и 36,9% соответственно, а соответствующие показатели у пациентов без ПТЛЗ – 87,8% и 75,9 (P<0,0001). Выживаемость трансплантатов при ПТЛЗ за 5 лет была 62,6% и за 10 лет — всего 27,3% по сравнению с 72,4% and 53,9% у реципиентов без данной патологии (P<0,0001) [16].

Диагностика посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний

Развитие ПТЛЗ нередко сопровождается нарушениями функции трансплантата различного генеза. Отмена или снижение иммуносупрессии, которые используются в схеме лечения ПТЛЗ, нередко (хотя и не всегда) приводят к отторжению трансплантата. Нефротоксическое действие химиопрепаратов также может приводить к ухудшению почечной функции. Наконец, опухолевые массы, локализующиеся возле трансплантата, могут приводить к сдавлению сосудов и мочеточника, вызывая нарушения кровотока или оттока мочи. Возможна также инфильтрация паренхимы трансплантата печени или почки опухолевыми клетками. Именно поэтому ПТЛЗ обязательно должны учитываться при проведении дифференциальной диагностики дисфункции трансплантата.

В случае обнаружения в биоптате пересаженной почки выраженной лимфоцитарной инфильтрации, особенно мономорфной, необходимо проведение иммуногистохимического типирования с целью исключения лимфомы. Выявление антител к вирусу не может считаться надежным маркером активной EBV-инфекции. Наибольшей ценностью для диагностики обладает обнаружение ДНК вируса с помощью ПЦР в плазме и оценка вирусной нагрузки. Все образования, подозрительные на ПТЛЗ, должны подвергаться биопсии и изучаться морфологом, имеющим опыт диагностики лимфом [11].

Реципиентам с высоким риском развития первичной EBV-инфекции (донор серопозитивен/реципиент серонегативен) рекомендуется проводить мониторинг вирусной нагрузки после трансплантации.

Лечение посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний

При ранней диагностике (в стадии поликлональной пролиферации) в лечении ПТЛЗ может быть эффективным снижение интенсивности иммуносупрессивной терапии и применение ганцикловира, валганцикловира или валацикловира (Таблица 4.2.1). Реципиентам с моноклональной злокачественной лимфомой иммуносупрессия должна быть существенно редуцирована или полностью отменена. Некоторым пациентам требуется агрессивная химиотерапия (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон — протокол CHOP), позволяющая добиться длительной ремиссии заболевания. Однако в целом результаты стандартной терапии лимфом у больных после трансплантации неутешительны, летальность составляет более 80%. Основной причиной смерти больных являются тяжелые инфекционные осложнения, в т.ч. сепсис. В настоящее время предлагаются новые стратегии лечения, например, использование небольших доз химиопрепаратов в сочетании с моноклональными антителами анти-CD20 (ритуксимаб). У реципиентов солидных органов, не ответивших на снижение иммуносупрессии, хорошие результаты получены при последовательном применении ритуксимаба и протокола CHOP (4 введения ритуксимаба, затем после перерыва — 3 цикла CHOP). В ряде исследований показана эффективность комбинации ритуксимаба и сиролимуса.

Таблица 4.2.1. Тактика лечения EBV-инфекции и EBV-ассоциированных посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний

Характер заболевания	Лечение
Первичная EBV-инфекция	Снижение иммуносупрессии и противовирусная терапия валацикловром, ганцикловиром или валганцикловиром до существенного снижения вирусной нагрузки или исчезновения ДНК вируса из крови
Поликлональная лимфопролиферация	Снижение иммуносупрессии, возможна противовирусная терапия
Злокачественная лимфома	Существенная редукция или полная отмена иммуносупрессии, ритуксимаб ± ингибитор пролиферативного сигнала (сиролимус, эверолимус), в наиболее тяжелых случаях — ритуксимаб, затем протокол CHOP. По показаниям у отдельных пациентов — хирургическое лечение. Адоптивная клеточная иммунотерапия (введение EBV-специфических цитотоксических Т-лимфоцитов)

Профилактика ПТЛЗ включает оптимизацию иммуносупрессивной терапии (использование по возможности неагрессивных протоколов иммуносупрессии) и профилактическое противовирусное лечение при возрастании вирусной нагрузки. Профилактический прием валганцикловира после трансплантации может способствовать снижению риска развития не только CMV-инфекции, но и ПТЛЗ.

Рекомендации по диагностике и лечению EBV-инфекции после ТП

Предлагается мониторирование ДНК EBV в крови у реципиентов РТ высокого риска (донор EBV-серопозитивен/реципиент EBV-серонегативен) (2С):

ü в первую неделю после трансплантации (2D)

ü затем по крайней мере 1 раз в мес. до 3-6 мес. после ТП (2D)

ü затем 1 раз в 3 мес. до окончания первого года после ТП (2D)

ü дополнительно после лечения острого отторжения (2D)

Предлагается снижение иммуносупрессивной терапии у EBV-серонегативных реципиентов с повышением вирусной EBV-нагрузки (2D)
У пациентов с EBV-заболеваниями, включая ПТЛЗ, рекомендуется снижение или отмена иммуносупрессии (1С)
Лечение реципиентов РТ с EBV-ассоциированными злокачественными лимфомами проводится совместно гематологами и трансплантологами (Без степени)

1 2 3 4 5 6 7

	Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика инфекционных... Фгбу «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова», Заведующий кафедрой трансплантологии...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....
	Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству		Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных... Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней		Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом
	Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления рро, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава...		Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ
	«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания		Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике... Рекомендации разработаны авторским коллективом сотрудников фгу «фцтрб-вниви» и Главного управления ветеринарии км рт
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор
	Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике... Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (макмах)		Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных

Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой Home

Похожие: