Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой Home
|
Скачать 0.67 Mb.
|
|
6.3. Микозы у пациентов с трансплантированной почкой Системные микозы являются одними из самых серьезных, хотя и не самых частых, инфекционных осложнений после трансплантации органов, особенно печени, поджелудочной железы, легких. Частота грибковых инфекций у больных после трансплантации различных органов варьирует, летальность от микозов остается высокой. Грибковые инфекции можно условно разделить на две группы. Это, во-первых, эндемичные системные микозы, встречающиеся в определенных регионах мира (гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиомикоз, паракокцидиомикоз), и, во-вторых, оппортунистические грибковые инфекции, возбудители которых редко вызывают инвазивное заболевание у лиц с нормальным иммунитетом (аспергиллез, кандидоз, криптококкоз, мукороз и др.). Наиболее часто возбудителями системных микозов у больных после трансплантации являются Candida spp., Aspergillus spp. и Cryptococcus neoformans [9]. Многие возбудители оппортунистических грибковых инфекций — широко распространенные почвенные грибы, споры которых постоянно присутствуют в воздухе. Для инфекций, вызываемых этими грибами, типичен респираторный путь заражения. Довольно часто у кандидатов на трансплантацию и реципиентов наблюдается колонизация грибами кожи и слизистых оболочек. Нередко встречается ятрогенный путь инфицирования – внесение спор возбудителя через кровь при загрязнении систем переливания, внутривенных катетеров, медицинского инструментария, внутрибольничное загрязнение операционных ран, перевязочного материала. Инфицирование грибами может происходить от трупного донора с нераспознанной грибковой инфекцией. Дифференциальная диагностика микозов с другими инфекциями и неинфекционными процессами бывает сложной. Нередко клиническим проявлением системного микоза в начале заболевания является «лихорадка неясного генеза», не отвечающая на антибактериальную терапию. В дальнейшем могут появляться разнообразные симптомы поражения легочной системы, носа и придаточных пазух носа, кожи, ЦНС и других органов и систем. Большую роль в подтверждении диагноза грибковой инфекции играют лабораторные и инструментальные методы обследования (Рис. 6.3.1).  Рис. 6.3.1. Тактика обследования пациентов при подозрении на системный микоз Профилактика микозов после трансплантации почки противогрибковыми препаратами системного действия обычно не проводится, за исключением отдельных пациентов, имеющих серьезные факторы риска, например, тяжелый системный микоз в анамнезе. Для предупреждения кандидоза полости рта и кандидозного эзофагита используется клотримазол или нистатин (неабсорбирующиеся из ЖКТ препараты) в течение 1–3 мес после трансплантации. Успех лечения после идентификации возбудителя зависит от трех основных факторов: раннего начала терапии, ее агрессивности и снижения иммуносупрессии [38]. В ряде случаев хирургическое удаление пораженных тканей в сочетании с противогрибковой терапией способствует излечению пациента. Уменьшение интенсивности иммуносупрессивной терапии необходимо практически всегда. Требуется достаточная продолжительность лечения. Большинство современных схем лечения инвазивных микозов включают два этапа фармакотерапии. Первый этап — индукция/консолидация ремиссии, продолжающийся 6–10 нед и более, наиболее эффективный при данном микозе препарат или сочетание препаратов вводится в высоких дозах, часто внутривенно. Второй этап — поддерживающее лечение — предполагает длительное, в течение нескольких месяцев, применение противогрибковых средств, обычно внутрь и в несколько меньших дозах, чем на первом этапе. В настоящее время существует уже пять поколений препаратов для лечения системных микозов (Табл. 6.3.1). Первым системным антимикотиком был амфотерицин B дезоксихолат, который и в настоящее время остается, несмотря на выраженные токсические эффекты, одним из основных препаратов для лечения системных микозов из-за очень широкого спектра проивогрибковой активности. Производные имидазола являются препаратами второго поколения, к ним относятся миконазол для парентерального применения и кетоконазол для приема внутрь. Антимикотики третьего поколения (флуконазол и итраконазол), представляющие собой триазолы, обладают достаточно высокой эффективностью при хорошей переносимости терапии. Четвертое поколение составляют новые триазолы (вориконазол и позаконазол) и липидные формы амфотерицина В, созданные для уменьшения побочных эффектов амфотерицина B. К пятому поколению относятся препараты новых классов и механизмов действия, в том числе эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин). Таблица 6.3.1. Группы противогрибковых препаратов
Эффективность различных препаратов в отношении отдельных возбудителей системных микозов значительно различается (Табл. 6.3.2). Только амфотерицин B действует почти на все возбудители микозов. Таблица 6.3.2. Спектр активности антимикотиков в отношении основных возбудителей системных микозов
С учетом результатов крупных исследований, препаратами выбора являются: при аспергиллезе — вориконазол, при кандидемии — каспофунгин (или другие эхинокандины) или флуконазол, при криптококковом менингите — амфотерицин B или липидный амфотерицин B с последующим переходом на флуконазол, при мукормикозе — липидный амфотерицин B, позаконазол (Табл. 6.3.3)[5]. Таблица 6.3.3. Схемы терапии различных микозов
Выраженная нефротоксичность и реакции на введение амфотерицина В деоксихолата ограничивают использование этого препарата у больных после трансплантации органов, особенно при дисфункции почечного трансплантата. В значительной мере этих недостатков лишены липидные формы амфотерицина В, однако необходимо применять их более высокие дозы по сравнению с амфотерицина В деоксихолатом. Необходимо помнить, что все препараты группы азолов значительно повышают концентрацию в крови ингибиторов кальцинейрина, поэтому необходимо более частое ее определение и коррекция дозы иммуносупрессивных препаратов. По степени влияния на концентрацию ингибиторов кальцинейрина и mTOR инибиторов противогрибковые препараты азольного ряда распределяются следующим образом: кетоконазол > итраконазол = вориконазол > позаконазол > флуконазол. По возможности желательно использовать антимикотики, оказывающие минимальное воздействие на концентрацию ингибиторов кальцинейрина в крови, — липосомальный амфотерицин В и эхинокандины. По жизненным показаниям и на этапе поддерживающего лечения (вторичной профилактики) могут применяться и азолы при условии тщательного мониторирования концентрации циклоспорина или такролимуса в крови. Максимальные сроки вторичной профилактики после перенесенных угрожающих жизни системных микозов у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, не определены. Некоторым пациентам показано длительное, даже пожизненное, применение антимикотиков.
7. ВАКЦИНАЦИЯ КАНДИДАТОВ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ И ПАЦИЕНТОВ С ТРАНСПЛАНТИРОРВАННОЙ ПОЧКОЙ Ряд серьезных инфекционных осложнений у реципиентов солидных органов можно предотвратить вакцинацией [8, 30]. Еще до трансплантации у кандидатов на операцию должен быть выяснен анамнез предшествующих вакцинаций, и при необходимости выполнена дополнительная вакцинация или ревакцинация (Табл. 7.1). Обычно вакцинальный иммунитет при введении вакцины до трансплантации сохраняется в посттрансплантационном периоде, однако титр противомикробных антител может снижаться из-за иммуносупрессивной терапии. Важное правило: необходимо избегать вакцинации живыми вакцинами пациентов после трансплантации, уже получающих иммуносупрессивную терапию, таким больным можно вводить только «убитые» вакцины [23]. Большое значение имеет вакцинация против HBV, которая в идеале должна быть проведена до трансплантации любого органа. Через 6–12 нед после завершения вакцинации и затем ежегодно необходимо определять титр анти-HBs антител. Если этот титр падает ниже 10 МЕ/л, следует провести ревакцинацию. Если не имеется противопоказаний, VZV-серонегативные кандидиаты на трансплантацию должны получить 2 дозы живой вакцины против ветряной оспы, а серопозитивные кандидаты 60 лет и старше — одну дозу вакцины против опоясывающего герпеса для снижения риска развития герпеса Zoster. Другие живые ослабленные вакцины, такие, как вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи, а также вакцина против ветряной оспы должны применяться не позднее чем за 4–6 нед до трансплантации с целью минимизации возможности вакцинальных инфекций в послеоперационном периоде. В отличие от живых вакцин, инактивированные вакцины безопасны при назначении реципиентам органов. К этой группе вакцин относятся вакцины против гепатита A и против HBV, внутримышечная вакцина против гриппа A и B, 23-валентная неконъюгированная и 7-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина, вакцина против Haemofilus influenzae B, инактивированная полиомиелитная, против дифтерии, коклюша и столбняка, а также полисахаридные или конъюгированные менингококковые вакцины. Тем не менее, эти вакцины лучше применять не ранее чем через 6 мес после трансплантации, за исключением вакцины против гриппа, которую в условиях приближающей эпидемии можно ввести уже через 1 мес. после операции. Данная тактика обусловлена высокой заболеваемостью и летальностью реципиентов, ассоциированной с вирусами гриппа, а также риском отторжения трансплантата на фоне активной инфекции. В некоторых случаях с учетом специфических рисков, связанных с профессиональной деятельностью, необходимостью путешествий или проживанием в эндемичных по определенным инфекциям регионах, может быть показана дополнительная вакцинация: против бешенства, клещевого менингоэнцефалита, японского энцефалита B (инактивированной вакциной), против менингита, пневмококковой инфекции, брюшного тифа. Введение менингококковой вакцины рекомендуется также пациентам после спленэктомии, больным с врожденным дефицитом компонентов комплемента или получающим комплемент-подавляющую терапию, а также пациентам, проживающим в общежитии. Вакцинацию против вышеуказанных инфекций необходимо согласовывать со специалистом по инфекционным заболеваниям. Таблица 7.1. Рекомендации по вакцинации детей и взрослых кандидатов на трансплантацию и реципиентов почечного трансплантата
Вакцинация против гепатита B в идеале должна быть выполнена до ТП, и через 6-12 недель после завершения вакцинации следует определить титры анти-HBs антител (2D): - В дальнейшем необходимо ежегодное определение титров анти-HBs антител (2D) - Предлагается проводить ревакцинацию против гепатита B, если титр анти-HBs антител упадёт ниже 10 mIU/ml (2D)
Предлагается проводить вакцинацию реципиентам РТ, получающим в качестве поддерживающей иммуносупрессии минимальные дозы иммуносупрессивных препаратов (2C) Рекомендуется всем реципиентам, у которых ТП была выполнена более 1 мес. назад, проводить вакцинацию против гриппа до начала сезонной эпидемии этого заболевания независимо от объёма иммуносупрессивной терапии (1C) Предлагается всем реципиентам РТ, восприимчивым в силу возраста, контактов, профессии или необходимости путешествий в эндемичные зоны или в силу других эпидемиологических факторов риска, проводить вакцинацию против следующих специфических заболеваний: - бешенства (2D) - клещевого менингоэнцефалита (2D) - японского энцефалита B (2D) - менингоэнцефалита (2D) - пневмококковой инфекции (2D) - брюшного тифа (инактивированной вакциной) (2D) Необходимо направлять реципиентов РТ к специалистам по инфекционным заболеваниям для получения рекомендаций и обеспечения соответствующими вакцинами в конкретных случаях необходимости вакцинации против редких или специфических заболеваний (Без степени) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика инфекционных... Фгбу «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова», Заведующий кафедрой трансплантологии... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по... |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных... Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней |
|
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления рро, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава... |
|
Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ |
|
«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания |
|
Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике... Рекомендации разработаны авторским коллективом сотрудников фгу «фцтрб-вниви» и Главного управления ветеринарии км рт |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор |
|
Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике... Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (макмах) |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных |