Этиология и патогенез
|
Скачать 285.24 Kb.
|
|
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Министерство здравоохранения Российской Федерации
ПОЛИПОЗНЫЙ РИНОСИНУСИТ Клинические рекомендации Москва – Санкт-Петербург 2014 Клинические рекомендации «Полипозный риносинусит» Рекомендации подготовлены: д.м.н. проф. Рязанцев С.В, д.м.н. проф. Лопатин А.С., д.м.н. проф. Пискунов Г.З, д.м.н. проф. Карнеева О.В. Рекомендации рассмотрены и утверждены на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов от 11-12 ноября 2014 года. Экспертный совет: д.м.н. проф. Абдулкеримов Х.Т. (Екатеринбург); д.м.н. Артюшкин С.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Гаращенко Т.И. (Москва); д.м.н. проф. Дайхес Н.А. (Москва); д.м.н. проф. Егоров В.И. (Москва); д.м.н. проф. Карнеева О.В. (Москва); д.м.н. проф. Карпова Е.П. (Москва); д.м.н. проф. Коркмазов М.Ю. (Челябинск); д.м.н. проф. Кошель В.И. (Ставрополь); д.м.н. проф. Накатис Я.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Овчинников А.Ю.(Москва); д.м.н. проф. Рязанцев С.В. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Свистушкин В.М.(Москва); д.м.н. Фанта И.В. (Санкт-Петербург); член-корр. РАМН, д.м.н. проф. Янов Ю.К. (Санкт-Петербург). Цель Ознакомить врачей (оториноларингологов, педиатров, и врачей общей практики) с современными принципами диагностики, консервативного и хирургического лечения полипозного риносинусита. Определение Полипозный риносинусит (ПРС) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), основным клиническим проявлением которого является образование и рецидивирующий рост полипов. Эпидемиология Распространенность клинически манифестированных форм среди различных групп населения составляет от 1 до 5%. Эпидемиологические исследования, проведенные в России выявили ПРС у 1-1,3% обследованных. Таким образом, этим заболеванием в нашей стране может страдать до 1,5 млн. человек. Этиология и патогенезЕдиной теории этиопатогенеза на сегодняшний день не существует. С большой долей уверенности можно говорить, что ПРС является полиэтиологичным заболеванием. При этом существуют локальные, ограниченные только слизистой оболочкой ОНП и системные формы заболевания, при которых полипоз сочетается с бронхиальной астмой (БА), непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (aspirin exacerbated respiratory disease – AERD), муковисцидозом, синдромом Картагенера и др. Хотя убедительных доказательных данных на этот счет нет, генетическая предрасположенность к развитию ПРС не отвергается. С гистологической точки зрения носовой полип состоит из поврежденного, нередко метаплазированного эпителия, расположенного на утолщенной базальной мембране и отечной стромы, содержащей небольшое количество желез и сосудов и практически лишенной нервных окончаний. Строма типичного полипа содержит фибробласты, формирующие опорный каркас, псевдокисты и клеточные элементы, основными из которых являются эозинофилы, расположенные вокруг сосудов, желез и непосредственно под покровным эпителием. Предполагается, что на ранней стадии образования полипа в результате повторных инфекций развивается хронический отек собственного слоя слизистой оболочки, вызванный нарушением внутриклеточного транспорта жидкости. На более поздней стадии это приводит к разрыву базальной мембраны эпителия, пролапсу собственного слоя и образованию грануляционной ткани. На сегодняшний день существуют следующие теории патогенеза ПРС: Эозинофильное воспаление. Эозинофилы являются ключевыми клетками воспалительного процесса при ПРС. Доказано, что в ткани полипа повышено содержание интерлейкина-5 (ИЛ-5), эотаксина, эозинофильного катионного белка (eosinophil cationic protein) и альбумина, которые способны стимулировать повышенную миграцию эозинофилов, либо удлинение срока их жизни в ткани (апоптоз), либо комбинацию двух этих факторов. Это приводит к развитию эозинофильного воспаления. Однако остается открытым вопрос – что в данном случае является пусковым механизмом. Роль IgE-зависимой аллергической реакции в патогенезе ПРС достоверно не доказана. Хотя гистологические находки в ткани полипов и слизистой оболочке носа при аллергическом рините сходны (тканевой отек, клеточная эозинофильная инфильтрация), большинство эпидемиологических и клинических наблюдений отвергают этиологическую роль аллергии при ПРС. Распространенность аллергии к пыльце растений у больных ПРС и в общей популяции одинакова и составляет примерно 10%. Распространенность ПРС среди больных с аллергическим ринитом также не превосходит распространенность этого заболевания в общей популяции. Исследования показали, что у больных ПРС и сопутствующим поллинозом рост полипов не ускоряется во время сезона пыления растений. Скорее всего, IgE-зависимая аллергия является не одним из этиологических факторов, а сопутствующим заболеванием, способным утяжелять течение ПРС и ускорять рецидивирование процесса. Согласно теории нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, салицилаты, ингибируя циклооксигеназу активируют альтернативный путь метаболизма арахидоновой кислоты, которая превращается в лейкотриены под воздействием 5-липоксигеназы. Продуктами липоксигеназного пути распада арахидоновой кислоты являются лейкотриены LTC-4, LTD-4, LTE-4 и др., которые являются мощными провоспалительными медиаторами. Лейкотриены способны стимулировать миграцию эозинофилов в слизистую оболочку дыхательных путей, где в результате развивается характерный воспалительный процесс. Роль бактерий в патогенезе ПРС также остается не до конца выясненной. Недавно было показано наличие специфических IgE к экзотоксину золотистого стафилококка у 50% больных ПРС. Возможно, бактерии могут участвовать в патогенезе ПРС, но не в качестве обычных аллергенов, вызывающих продукцию IgE, а играя роль суперантигенов, поддерживающих процесс эозинофильного воспаления. Предполагается, что энтеротоксин золотистого стафилококка, играя роль суперантигена, способен вызывать образование и бурный рост полипов, а также развитие сопутствующей БА. Этиологическую роль бактерий в какой-то степени подтверждает существование так называемых «нейтрофильных» полипов или полипозно-гнойной формы хронического риносинусита. Грибковая теория патогенеза. Элементы мицелия, попадающие в верхние дыхательные пути, в процессе дыхания выявляются как у здоровых лиц, так и у предрасположенных к развитию ПРС. Т-лимфоциты у последних активируют эозинофилы и заставляют их мигрировать в слизь, содержащуюся в ОНП. Группы эозинофилов окружают и уничтожают грибковые элементы путем выделения содержащихся в их цитоплазме токсических белков: главного эозинофильного белка (major basic protein, MBP), эозинофильного катионного белка, эозинофильной пероксидазы и эозинофильного нейротоксина. В результате в просвете ОНП образуется очень густой муцин, содержащий большое количество токсичных белков, который и оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку, вызывая в ней хронический воспалительный процесс и рост полипов. Таким образом, полагают, что элементы мицелия грибов могут инициировать и поддерживать воспалительный процесс и рост полипов в ОНП у предрасположенных к этому лиц. Однако достоверных подтверждений данной теории пока не получено. Вирусные респираторные инфекции. Доказательств вирусной природы ПРС пока не существует. Однако имеется достаточно убедительный клинический опыт, свидетельствующий о том, респираторные вирусные инфекции зачастую способствуют рецидивированию и стремительному росту полипов на фоне, казалось бы, достигнутой ремиссии. Генетические факторы. Вполне вероятно, что генетическая предрасположенность является одним из факторов риска развития ПРС. Косвенным подтверждением этой гипотезы является тесная связь между полипозным процессом в ОНП и такими генетически обусловленными заболеваниями как муковисцидоз и синдром Картагенера. Цитогенетический анализ показал, что в кариотипах мужчин больных ПРС значительно чаще, чем у здоровых лиц отмечается увеличение протяженности гетерохроматиновых участков длинного плеча Y-хромосомы. В кариотипах женщин с этим заболеванием также наблюдалось увеличение гетерохроматина в 9 и 16 хромосомах. Наука пока далека от идентификации конкретного гена, ответственного за развитие этой болезни. Генетические исследования у больных ПРС пока немногочисленны и не позволяют объяснить, почему изменения кариотипа приводят к развитию заболевания лишь в отдельных случаях. Механизмом образования единичных крупных солитарных (например, антрохоанальных) полипов может являться наличие определенных патологических условий в самих ОНП (например, дополнительного соустья верхнечелюстной пазухи в задней фонтанелле, кисты). Такой полип обычно состоит из кистозной (антральной) и назальной частей. Последняя представляет собой продолжение стенок кисты, выпавших в полость носа и, в силу особенностей аэродинамики носа, продолжающих свой рост по направлению к носоглотке. Эту форму ПРС считают самостоятельной формой заболевания, с отличным от диффузного полипозного процесса патогенезом. Причиной развития локального полипозного процесса могут являться анатомические аномалии строения (искривление перегородки носа, аномалии средней носовой раковины, крючковидного отростка), приводящие к нарушениям аэродинамики полости носа. Изменение направления основной воздушной струи ведет к постоянному раздражению определенных участков слизистой оболочки. Воздействие воздушной струи, несущей в своем составе различные антигены и микроорганизмы, может вести к морфологической перестройке отдельных участков слизистой оболочки. Клеточная инфильтрация в этой области приводит к гипертрофии и постепенному блоку остиомеатального комплекса. При этом полипозный процесс нередко развивается в областях контакта противолежащих поверхностей слизистой оболочки. Согласно многофакторной теории ПРС в организме могут существовать различные биологические дефекты, врожденные или приобретенные и существующие на разных уровнях – организменном, органном, клеточном и субклеточном. Применительно к ПРС организменные биологические дефекты могут присутствовать в виде дисбаланса вегетативной нервной системы, включая гиперреактивность ее парасимпатического отдела. Биологические дефекты могут так и не проявиться клинически в течение всей жизни, если не будут спровоцированы какими-либо факторами внешней среды (инфекционными агентами, аллергенами, механическими, физическими или химическими воздействиями), играющими роль своеобразного пускового механизма. Самостоятельным патогенетическим механизмом образования полипов является хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки ОНП. В данном случае полипоз является вторичным и преимущественно локализуется в пораженной воспалительным процессом пазухе. Это позволяет условно отнести данную форму ПРС к локальным процессам. Таким образом, локальный полипозный процесс отличается от диффузного, сопровождающегося поэтапным вовлечением слизистой оболочки всех ОНП и являющегося системной патологией, связанной с изменениями в иммунной системе и общей реактивности организма. Развитие клинической картины в каждом случае зависит от индивидуальных нюансов этиологических и патогенетических механизмов заболевания у конкретного пациента. Классификация Согласно современной международной позиции, все формы хронического риносинусита разделяют на хронический риносинусит без полипов (chronic rhinosinusitis without nasal polyps – CRSsNP) хронический риносинусит с полипами (chronic rhinosinusitis with nasal polyps – CRSwNP). В настоящий момент общепринятой классификации самого ПРС не существует. Ни один из предложенных вариантов не стал общепризнанным и не используется в рутинной клинической практике. Однако существует деление ПРС на основании гистологического строения полипов, особенностей клинических проявлений и возможных этиологических факторов. По гистологическому строению полипы делят на:
По этиопатогенетическому принципу Г.З.Пискунов предложил классифицировать ПРС следующим образом:
Очевидно, что ПРС в его нынешнем понимании не представляет собой единой нозологической формы, но скорее является синдромом, который включает в себя многие патологические состояния, от ограниченных поражений одной пазухи до диффузного процесса, сочетающегося с БА, непереносимостью НПВС и генетически наследуемыми заболеваниями, таким как муковисцидоз и синдромы неподвижных ресничек. С этой точки зрения целесообразно выделять:
Диагностика Клинические признаки и симптомы: Основные симптомы ПРС — стойкая заложенность носа и затруднение носового дыхания. Выраженность этих симптомов напрямую зависит от степени распространенности полипозного процесса. Характерно снижение или полное отсутствие обоняния, которое может периодически, на фоне проводимого лечения улучшаться и снова пропадать. Выделения из носа обычно скудные, густые, слизистые или слизисто-гнойные. Нередко это создает мучительное ощущение стекания слизи по задней стенке глотки (постназальный синдром). Голос пациента обычно имеет гнусавый оттенок. Головная боль, если присутствует, не имеет четкой локализации как при других формах риносинусита. Анамнестические данные: Уточняют момент появления и динамику жалоб, наличие у пациентов системных заболеваний и аллергии. Сочетание ПРС с БА встречается у 45% больных, с пищевой и лекарственной аллергией – в 32% случаев. При наличии БА обязательно уточняют степень ее тяжести, форму и характер базисной терапии. При наличии сведений о перенесенных операциях в полости носа и на ОНП уточняют объем и вид выполненных ранее хирургических вмешательств (петлевая полипотомия, «радикальные» операции, эндоскопическая полисинусотомия и др.). Полезную информацию могут дать имеющиеся гистологические заключения старые компьютерные томограммы. Большое значение имеют сведения о характере проводившегося ранее консервативного лечения, его эффективности, длительности достигнутой ремиссии. Следует уточнить, какие именно препараты и в каких дозировках уже использовал пациент: топические или системные глюкокортикостероиды (ГКС), антибиотики и др., какими были по длительности курсы лечения, имелись ли побочные эффекты. Объективное обследование. Наружный осмотр обычно не дает значимой информации. Только в крайне запущенных случаях развивается деформация наружного носа в виде расширения его спинки и самой костной пирамиды носа (гипертелоризм), расширение ноздрей вследствие тугого заполнения полости носа полипами. Оценивают носовое дыхание и степень его нарушения. Пальпация и перкуссия, диафаноскопия, а также ультразвуковое исследование верхнечелюстной и лобной пазух малоинформативны. Для диагностики стандартно используют переднюю и заднюю риноскопию, а также эндоскопию полости носа. При передней риноскопии оценивают степень обтурации общих и средних носовых ходов полипозной тканью, наличие отделяемого и выраженность отека слизистой оболочки. При задней риноскопии осматривают носоглотку, устанавливают наличие полипов в задних отделах полости носа и степень их распространения в носоглотку. Полипы в большинстве случаев представлены слизистыми, округлой формы образованиями желтоватого или светло-розового цвета. При зондировании полипы безболезненны, подвижны, имеют мягкую или эластичную консистенцию, не кровоточат. После анемизации размер полипов не изменяется. Между полипами можно увидеть скопление густого и вязкого муцина без примеси гноя. Также оценивают степень деформации перегородки носа и размеры нижних носовых раковин. Передняя и задняя риноскопия - наиболее информативные методы диагностики при диффузном полипозе, тогда как начальные стадии ПРС лучше позволяет диагностировать эндоскопическое исследование. Эндоскопию проводят жестким или гибким эндоскопом под местной анестезией. Обычный диаметр эндоскопа – от 2,7 мм до 4 мм; угол обзора - 0º или 30º. Предварительно выполняется анемизация слизистой оболочки и аппликационная анестезия, для чего используют 2% раствор лидокаина с добавлением нескольких капель адреналина. Сначала осматривают общий носовой ход, при этом эндоскоп проводят вдоль дна полости носа до носоглотки. Затем эндоскоп последовательно вводят в средний и верхний носовые ходы. Для детального осмотра структур среднего носового хода, крючковидного отростка, области соустья верхнечелюстной пазухи и лобного кармана допустимо смещение средней раковины к перегородке носа при помощи распатора. Уже в начальных стадиях заболевания в этих узких пространствах можно обнаружить мелкие полипы и полипозно измененную слизистую оболочку. Наличие множественных полипов затрудняет осмотр среднего носового хода и не позволяет идентифицировать основные анатомические ориентиры. Для осмотра верхнего носового хода среднюю носовую раковину возвращают в прежнее положение или слегка смещают латерально. Учитывая узость данной анатомической области, здесь лучше использовать эндоскоп меньшего диаметра, который аккуратно проводят между средней раковиной и перегородкой носа в направлении кзади и кверху. Визуализируют верхнюю носовую раковину, сфеноэтмоидальный карман, естественные отверстия клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. Осмотр верхнего носового хода особенно важен, когда снижение или отсутствие обоняния является единственной или главной жалобой пациента. Дополнительные методы диагностики. Из лучевых методов диагностики ведущее значение имеет компьютерная томография (КТ), позволяющая не только установить распространенность полипозного процесса, но и определить наличие дефектов или аномалий внутриносовых структур. КТ ОНП является основным ориентиром для хирурга при проведении эндоназальных операций. КТ ОНП рекомендуется проводить всем пациентам с впервые выявленным ПРС и всем больным, которым планируется хирургическое лечение. Максимальную информацию дает мультиспиральная КТ с мультипланарной реконструкцией (аксиальная, фронтальная с сагиттальная проекции). В начальных стадиях заболевания патологический процесс преимущественно локализуется в полостях решетчатого лабиринта, средних и верхних носовых ходах и, в меньшей степени, в верхнечелюстных пазухах. Пневматизация данных областей пазух может быть частично сохранена или полностью отсутствовать. Лобные и клиновидные пазухи в начальных стадиях заболевания заинтересованы в меньшей степени. Снижение пневматизации пораженных ОНП объясняется наличием в них утолщенной полипозной слизистой оболочки и вязкого густого отделяемого (муцина). При многолетнем процессе и обтурирующих полипах, при рецидиве после многократных операций обычно отмечается полное или почти полное снижение пневматизации всех ОНП. Магнитно-резонансная томография имеет второстепенное значение в диагностике ПРС. МРТ не дает детального представления о состоянии костных структур, но прекрасно выявляет патологические изменения мягких тканей. Поэтому использование МРТ целесообразно в целях дифференциальной диагностики, особенно при подозрении на опухолевой процесс. Рентгенография ОНП при ПРС настоящее время утратила свое значение в силу низкой информативности. Передняя активная риноманометрия, пикфлуометрия и акустическая риноманометрия дают косвенное представление о состоянии полости носа, но в целом достаточно характеризуют степень нарушения носового дыхания. Исследование мукоцилиарного транспорта проводят стандартным методом, определяя время перемещения кусочков сахарина из передних отделов полости носа в носоглотку. При ПРС метод имеет существенные ограничения, так как время транспорта сахарина может зависеть не столько от двигательной активности мерцательного эпителия, сколько от степени проходимости общего носового хода, который может быть обтурирован полипами. Исследование цилиарной активности необходимо при подозрении на синдромы неподвижных ресничек. Микробиологическое исследование отделяемого полости носа или пунктата (аспирата) пораженных пазух также не является ведущим методом диагностики ПРС. Возможности культурального исследования ограничены в связи с тем, что многие микроорганизмы, заселяющие ОНП в норме и в патологии, не могут быть культивированы на обычных средах и выявляются только современными методами молекулярной диагностики. Ольфактометрия имеет существенное значение в плане уточнения степени нарушений обоняния. Снижение обоняния на фоне проводимой терапии является наиболее четким индикатором и предвестником скорого рецидива полипоза. Наоборот, положительная динамика данных офтальмометрии свидетельствует об эффективности подобранного лечения. Цитоморфологическое исследование назального секрета или мазков-отпечатков со слизистой оболочки может быть использовано в качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики, например, при сочетании ПРС с аллергическим ринитом. Биопсия полипов и слизистой оболочки практически не используется для подтверждения диагноза ПРС. Особое значение метод имеет для дифференциальной диагностики с опухолевым процессом (особенно при одностороннем полипозе) или системными заболеваниями, сопровождающимися схожими изменениями слизистой оболочки (болезнь Вегенера и др.). При наличии полипозного процесса, даже при подозрении на новообразование, рекомендуется не биопсия отдельных полипов, а широкое вскрытие пораженных пазух и максимальное удаление всей патологической ткани с последующим гистологическим исследованием. |
Похожие:
 |
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и... Внебольничные пневмонии: классификация, патогенез, этиология, эпидемиология, лабораторная диагностика на современном этапе. Аналитический... |
 |
Медицинская академия имени с. И. Георгиевского Холера, сальмонеллез, пти, ботулизм: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение. Дегидратационный... |
|
Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики |
|
Методические разработки по аудиторным занятиям утверждаю Тема: Холера, сальмонеллез, пти, ботулизм: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение. Дегидратационный... |
|
Медицинская академия имени с. И. Георгиевского Малярия, клещевой энцефалит, болезнь Лайма, сыпной тиф и болезнь Брилля, марсельская лихорадка: этиология, эпидемиология, патогенез,... |
|
Олег Леонидович Иванов Кожные и венерические болезни «Кожные и венерические... В учебнике на современном уровне представлены этиология, патогенез, клиническая картина, лечение и профилактика основных нозологических... |
|
Тема: Микробиология респираторных вирусных инфекций. Этиология, эпидемиология,... Цель: Овладеть основными методами лабораторной диагностики респираторных вирусных инфекций и научиться практически решать вопросы... |
|
Методические разработки по аудиторным занятиям утверждаю Тема: Грипп, парагрипп, аденовирусная, рс-, риновирусная инфекции: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения,... |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология вирусных диарей. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии.... |
|
Геморрагические лихорадки. Глпс. Желтая лихорадка. Карельская лихорадка... Западного Нила. Омская геморрагическая лихорадка. Ку-лихорадка. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиническая картина. Осложнения.... |
|
Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Тема: Пневмонии атипичные, этиология, особенности клинического течения, особенности лечения |
|
Лекция «Рахит. Спазмофилия. Гипервитаминоз Д» Этиология. Причинами и предрасполагающими факторами к возникновению рахита являются |
|
Трансверсальные аномалии окклюзии. Этиология, клиника, диагностика, лечение Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Вишневский Е. Л., Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б. и др. Урофлоумет- рия Гиперактивность мочевого пузыря: патогенез, диагностика, лечение // Абстракты Международного симптозиума |
|
Тема «Методы обследования пациентам разного возраста с иммунологическими заболеваниями» Цели занятия: 1 Изучить эпидемиологию, этиологию, патогенез иммунологических заболеваний |
|
Тема: Методы обследования пациентов разного возраста с аллергическими заболеваниями Цели занятия: 1 Изучить эпидемиологию, этиологию, патогенез аллергических заболеваний |