Л. Н. Аськова, А. Н. Братийчук, Н. В. Волов, В. А. Петров неотложная оториноларингологическая помощь в работе врача воинской части
|
Скачать 1.37 Mb.
|
|
ГЛАВА 5. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА УХА И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 5.1. Инородные тела уха Причины. Попадание в ухо насекомых (тараканы, муравьи, клещи), мелких предметов, ваты при чистке уха, при попытке избавиться от зуда. Симптомы. Чаще речь идет об инородных телах наружного слухового прохода, редко барабанной полости. Характерны заложенность и шум в ухе, возможны дискомфорт и боль в нем. При отоскопии выявляют закупоренный просвет наружного слухового прохода посторонним предметом, барабанная перепонка не видна, слух снижен. Осложнения. Повреждение кожи наружного слухового прохода, перфорация барабанной перепонки, наружный отит. Первая врачебная помощь. Врачу воинской части необходимо убедиться в том, что у пациента раньше отсутствовало гноетечение из уха и слух был ненарушенным. При неживых инородных телах наружное ухо промывают теплой кипяченой водой (раствором фурацилина 1:5000, марганцевокислого калия 1-2%, борной кислоты 3%) с помощью ушного шприца (Жане). Струю жидкости направляют вдоль задне-верхней стенки наружного слухового прохода энергичными, короткими толчками, выпрямив наружный слуховой проход (ушную раковину оттягивают пальцами вверх и на себя у взрослых, вниз и на себя – у детей). Наконечник шприца вводят в наружный слуховой проход на 0,5 см. После удаления инородного тела выполняют контрольную отоскопию, удаляют влагу из слухового прохода, исследуют остроту слуха. При неживых инородных телах, склонных к набуханию (семена бобов) перед промыванием наружного слухового прохода для сморщивания и уменьшения объема инородного тела закапывают 96º медицинский спирт. При живых инородных телах вначале следует закапать в наружный слуховой проход 10 капель теплого масла (вазелиновое, оливковое, персиковое) или 3% спиртового раствора борной кислоты. Затем наружный слуховой проход промывают с помощью шприца Жане. Врач воинской части должен помнить о том, что для удаления инородного тела уха нельзя использовать анатомический или хирургический пинцеты. Это может способствовать дальнейшему продвижению инородного тела в костный отдел наружного слухового прохода и травме барабанной перепонки. При неэффективности лечения, при вколоченных инородных телах и при указании на ранее перенесенное гнойное воспаление среднего уха больного госпитализируют в оториноларингологический стационар. Специализированная помощь для большинства больных не нужна. Инородные тела из уха извлекают специальными инструментами, с использованием микроскопа. Инородные тела, вколоченные в костный отдел наружного слухового прохода, извлекают под наркозом. В случаях проникновения инородного тела в барабанную полость выполняют ее ревизию, иногда радикальную операцию уха с последующей тимпанопластикой. 5.2. Инородные тела носа и околоносовых пазух Причины. Наиболее часто возникают у детей вследствие заталкивания в нос себе или своим сверстникам мелких предметов - пуговиц, бусинок, гороха, фасоли, частиц мозаики, плодовых косточек. У взрослых бывают значительно реже из-за попадания в нос частиц жидкого металла, осколков стекла на производстве, рвотных масс, отломков костей, частиц грунта при ранениях, пломбировочного материала, имплантатов, зубов при стоматологических операциях и манипуляциях. Симптомы. В остром периоде - боль в области носа, выделение крови, слизи и затрудненное носовое дыхание через нос. Осложнения. При длительном нахождении инородного тела в носу формируется ринолит, являющийся причиной постоянных гнойных выделений из носа. Инородное тело околоносовой пазухи приводит к хроническому синуиту. Первая врачебная помощь. Ребенка фиксируют на руках медсестры, закапывают в нос сосудосуживающие капли и 2-10% раствора лидокаина. Вдоль перегодки носа в саггитальной плоскости вводят специальный носовой крючок Ланге (ушной зонд Воячека, ложку из набора Розена, пуговчатый зонд с изогнутым в виде крючка концом). Инструмент заводят за инородное тело, поворачивают на 90º в горизонтальную плоскость, проводят тракцию наружу и выводят через ноздрю. Следует помнить, что пинцетом удалять инородное тело из полости носа нельзя! Обильно покрытое слизью оно легко ускользает в сторону носоглотки. Пациентов с подозрением на инородное тело околоносовых пазух направляют в ЛОР-отделение госпиталя. К специализированной помощи прибегают при неудачных попытках извлечения инородного тела из полости носа на этапе первой врачебной помощи, при ринолитах. Их удаляют хирургическим путем эндоназально. При инородных телах околоносовых пазух проводят рентгенологическое, эндоскопическое исследование, противовоспалительную терапию. Их извлекают хирургическим путем, вскрывая околоносовую пазуху наружным или эндоназальным доступом с использованием щадящего эндоскопического инструментария. Применяют муколитики (геломиртол, эреспал, синуфорте). Обследование и лечение больных проводят совместно с челюстно-лицевым хирургом и стоматологом. 5.3. Инородные тела глотки Причины. Обычно локализуются в рото- и гортаноглотке, куда попадают с пищей, иногда при манипуляциях во рту (булавка, игла, зубочистка). Самым частым инородным телом глотки является рыбья кость, которая вонзается в рыхлую ткань небных, язычной миндалин, в валлекулы корня языка. Реже инородные тела (монета, мясная кость) фиксируются в грушевидных карманах. В носоглотку инородные тела попадают из полости носа (игла), из нижних отделов глотки при рвоте. Это происходит чаще у детей и лиц пожилого возраста. Симптомы. Боль в горле при глотании с иррадиацией в ухо (колющая при рыбьей кости), дискомфорт в проекции инородного тела, иногда гиперсаливация, рвота, затрудненное глотание. Осложнения. Кровотечение, острый фарингит, латерофарингеальный абсцесс, медиастинит, флегмона глотки, шеи, сепсис, стеноз гортани. Первая врачебная помощь. При фарингоскопии следует внимательно осмотреть небные миндалины, отодвинув небные дужки, при непрямой ларингоскопии – корень языка, валлекулы языка, грушевидные карманы. Допускается пальцевое исследование. Неотложная помощь при инородных телах небных миндалин может быть полностью оказана врачом воинской части (врачом общей практики). Для этого следует выполнить терминальную анестезию 2-10% раствором лидокаина, извлечь инородное тело корнцангом или пинцетом под визуальным контролем, после этого - рекомендовать полоскать ротоглотку раствором антисептика, придерживаться щадящей диеты. При иной локализации инородных тел глотки пациента следует в срочном порядке госпитализировать в оториноларингологическое отделение госпиталя. Специализированная помощь. Инородные тела язычной миндалины, валлекул корня языка и грушевидных карманов извлекают при непрямой ларингоскопии у взрослых и прямой гипофарингоскопии у детей с помощью гортанного корнцанга или щипцов. Назначают противовоспалительную терапию. Если инородное тело в глотке не обнаружено, а болевой синдром сохранен, необходимо исключить инородное тело пищевода. С этой целью проводят фиброгипофарингоскопию и эзофагоскопию. 5.4. Инородные тела пищевода Причины. Поспешная еда, отсутствие зубов, неадекватные зубные протезы, снижение глоточного рефлекса, алкогольное опьянение, рубцовое сужение пищевода. Инородные тела застревают обычно в области физиологических сужений, чаще на уровне первого шейного позвонка. Симптомы. Начало заболевания внезапное, связано с приемом пищи. Характерны боль в горле или за грудиной с иррадиацией в спину, межлопаточную область, дисфагия, афагия, слюнотечение, общая слабость, недомогание, болезненность при пальпации шеи (слева), усиливающаяся при поколачивании по позвоночнику, возможно вынужденное положение головы. При локализации инородного тела в области первого физиологического сужения пищевода голова наклонена вперед, вниз, пациент держит ее неподвижно, поворачивается всем туловищем. При локализации инородного тела в грудном отделе пищевода – положение больного полусогнутое («поза несущего человека»). При непрямой ларингоскопии выявляют отечность, гиперемию слизистой оболочки в области черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей, скопление слюны в грушевидном кармане (чаще левом). Возможны позывы на рвоту, кашель. Крупное инородное тело может вызвать затрудненное дыхание через гортань. Осложнения. Перфорация пищевода, периэзофагит, медиастинит, кровотечение из магистральных сосудов. Первая врачебная помощь. Немедленная эвакуация в госпиталь. Запрещаются попытки протолкнуть инородное тело проглатыванием корок хлеба, использованием бужей. Специализированную помощь оказывают оториноларингологи совместно с эндоскопистами. Для этого проводят непрямую ларингоскопию, рентгенологическое исследование шейного отдела в двух проекциях (по Г.М.Земцову), позволяющее обнаружить тень инородного тела, косвенные признаки неконтрастного инородного тела пищевода или повреждения его стенок. Такими симптомами являются:
С диагностической и лечебной целью проводят также фиброэзофагоскопию. При невозможности извлечь ущемленное инородное тело пищевода при эзофагоскопии выполняют эзофаготомию. Назначают противовоспалительную терапию. 5.5. Инородные тела дыхательных путей. Причины. Аспирация жидкости или обтурация частицами пищи, грунта при внезапном глубоком вдохе, падении, плаче, испуге, разговоре, смехе. Этому способствует отвлечение внимания пострадавшего во время еды, привычка держать во рту посторонние предметы, снижение гортанно-глоточного рефлекса, ношение съемных зубных протезов, алкогольное опьянение, отсутствие сознания при черепно-мозговой травме, отравлении. Чаще встречаются инородные тела бронхов (88%), реже – трахеи (8,8%) и гортани (3,2%). Клиническая картина зависит от характера, формы и уровня нахождения инородного тела в дыхательных путях. 5.5.1. Инородные тела гортани Симптомы. При инородных телах, закрывающих более половины голосовой щели (живая рыба, кусок пищи, аденоидная ткань), развивается молниеносный стеноз: возникает удушье, исчезает голос, утрачивается сознание. Острые и тонкие металлические инородные тела (булавки, швейные иглы, рыбья кость) вначале не вызывают резкого нарушения дыхания. Возникает судорожный кашель, сопровождающийся внезапным затруднением дыхания, возможны расстройство голоса, рвота, боль в области гортани. При ларингоскопии можно обнаружить инородное тело, вонзившееся в область черпаловидного хряща, черпалонадгортанной складки. Присоединение отека слизистой оболочки вызывает нарастание инспираторной одышки. Осложнения. Инородное тело, обтурирующее просвет гортани, вызывает молниеносный стеноз, и без надлежащей помощи в ближайшие минуты приводит к летальному исходу. При неполной обтурации гортани посторонним предметом в ближайшие часы развивается острый стеноз гортани. Первая врачебная помощь. При IV (терминальной) стадии стеноза гортани проводят коникотомию или крикоконикотомию, при III (декомпенсированной) стадии стеноза – срочную трахеостомию. Осуществляют введение дегидратирующих, мочегонных, антигистаминных, кортикостероидных препаратов. Пострадавшего немедленно эвакуируют в ЛОР-отделение госпиталя. Специализированная помощь заключается в безотлагательном удалении инородного тела при непрямой (у детей) или прямой фиброларингоскопии с участием эндоскописта и анестезиолога, проведении противоотечной, противовоспалительной, симптоматической терапии. 5.5.2. Инородные тела трахеи Симптомы. Инородные тела (орешки, бобы, горох, арбузные семечки), увлеченные вдыхаемым воздухом, могут проходить через голосовую щель и фиксироваться на слизистой оболочке трахеи. Это приводит к приступообразному судорожному сухому кашлю, затрудненному дыханию, боли за грудиной, рвоте при приступах кашля. Обнаруживают симптомы «баллотирования» или «хлопания» постороннего предмета в трахее. Присоединение отека слизистой оболочки приводит к инспираторной одышке. Осложнения. Инородные тела, способные к набуханию (семена бобов), в сочетании с реактивным отеком слизистой оболочки трахеи могут привести к ее стенозу, особенно у маленьких детей, развитию трахеита. Первая врачебная помощь. Назначают седативные, дегидратирующие, антигистаминные, кортикостероидные препараты, антибиотики, кислородные ингаляции. При декомпенсированном стенозе выполняют трахеостомию. Пострадавшего немедленно эвакуируют в госпиталь. Специализированная помощь состоит в неотложном удалении инородного тела при верхней трахеоскопии под наркозом с применением миорелаксантов. При невозможности извлечь разбухшее инородное тело через голосовую щель проводят трахеостомию на бронхоскопической трубке и удаляют его через разрез в трахее. Назначают противовоспалительную, противоотечную, симптоматическую терапию. 5.5.3. Инородные тела бронхов Симптомы. Посторонние предметы чаще попадают в правый бронх. Возможны следующие виды закупорки: полная, неполная, клапанная (вентильная). Симптомы зависят от размеров, характера поверхности инородного тела (острое, гладкое), локализации (главный, долевой, сегментарный бронхи), длительности нахождения инородного тела и реакции слизистой оболочки дыхательного тракта. В отличие от инородных тел гортани и трахеи дыхание сохраняется относительно свободным, приступы кашля редкие и менее продолжительные. Клиника зависит от степени нарушения бронхиальной проходимости и воспалительных изменений в легочной ткани. Физикальными методами исследования на стороне обтурации инородным телом обнаруживают усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, коробочный оттенок звука, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании выявляют плотную тень контрастного инородного тела (чаще в правом бронхе), при обтурационном ателектазе в результате полной закупорки бронха – снижение прозрачности легочного поля, высокое стояние купола диафрагмы, сужение межреберных промежутков, эмфизему другого легкого, смещение тени средостения в сторону пораженного бронха. При неполной закупорке бронха на стороне поражения отмечают ограничение подвижности купола диафрагмы, снижение прозрачности легочного поля, смещение тени средостения в пораженную сторону при вдохе (симптом Гольцкнехт-Якобсона). При клапанной (вентильной) закупорке бронха прозрачность легкого на стороне поражения повышается (эмфизема), межреберные промежутки расширяются, купол диафрагмы опускается, ее экскурсии ограничиваются, тень средостения смещается в здоровую сторону. Осложнения. Ателектаз, пневмония, воспалительные изменения на месте фиксации инородного тела. Первая врачебная помощь. При подозрении на инородное тело бронха вводят антибиотики, бронхолитики, обеспечивают ингаляцию увлажненного кислорода. Пациента в экстренном порядке эвакуируют в госпиталь. Специализированная помощь предусматривает тщательное обследование с участием оториноларинголога, терапевта, эндоскописта, анестезиолога, рентгенолога. Важно решить вопрос о степени экстренности удаления инородного тела и об объеме вмешательства. В первую очередь, в ходе фибротрахеобронхоскопии под наркозом удаляют инородные тела бронхов с выраженными нарушениями дыхания. Во вторую очередь извлекают инородные тела бронхов, осложненные ателектазом или вентильным стенозом. При невозможности удалить через голосовую щель разбухшее органическое инородное тело, крупный предмет с острыми краями, при асфиксии в связи с попаданием инородного тела в дыхательные пути, при неоднократных безуспешных попытках извлечения инородного тела путем верхней трахеобронхоскопии выполняют нижнюю трахеобронхоскопию (после предварительной трахеотомии). При невозможности удаления инородного тела методом трахеобронхоскопии больных переводят в отделение торакальной хирургии для бронхотомии. Назначают антибиотики, бронхолитики, противовоспалительную, симптоматическую терапию. |
Похожие:
 |
1 Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Форма оказания медицинской помощи: плановая медицинская помощь; неотложная медицинская помощь |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Неотложная помощь в приступном периоде. Острые аллергические реакции у детей генерализованные (анафилактический шок и токсико-аллергические... |
 |
Тема №1 Организация противопожарной защиты в воинской части. Мероприятия... |
|
Клинические рекомендации Неотложная помощь при преэклампсии и её... Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) |
|
Неотложная помощь в амбулаторной стоматологии Печатается по рекомендации учебно-методической комиссии института фундаментальной медицины и биологии |
|
Первая помощь при поражении электрическим током «скорую помощь» или врача, либо принять меры для транспортировки пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение |
|
Неотложная доврачебная помощь при острых аллергических реакциях Пк взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций |
|
Тесты по разделу «Скорая и неотложная помощь» Появление боли за грудиной после еды при принятии горизонтального положения на спине характерно для |
|
Тесты по разделу «Скорая и неотложная помощь» Появление боли за грудиной после еды при принятии горизонтального положения на спине характерно для |
|
Приказ разослать до отдельной воинской части постоянной готовности.... Проведенные в соединениях и воинских частях постоянной готовности Сухопутных войск проверки вскрыли серьезные недостатки и упущения... |
|
Тест эталонный контроль знаний для самостоятельной подготовки слушателей... ... |
|
Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) До 18% случаев антенатальной гибели плода связано и гипертензионными осложнениями беременности. В россии доля преэклампсии и эклампсии... |
|
Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) До 18% случаев антенатальной гибели плода связано и гипертензионными осложнениями беременности. В россии доля преэклампсии и эклампсии... |
|
Анафилактический шок: неотложная помощь, профилактика Из-за большего разнообразия в этиологии и симптоматике анафилактический шок не изучался в рандомизированных клинических исследованиях,... |
|
Рабочая программа по учебно-производственной практике «помощник участкового... Цель производственной практики. Подготовить студента к работе врача-педиатра в условиях детской поликлиники |
|
Т. Г. Петров (СПбГУ, Санкт-Петербург) Седов, 1982), она же термодинамическая (до константы) энтропия смешения как мера сложности распределения, a – анэнтропия Петрова... |