Л. Н. Аськова, А. Н. Братийчук, Н. В. Волов, В. А. Петров неотложная оториноларингологическая помощь в работе врача воинской части
|
Скачать 1.37 Mb.
|
|
ГЛАВА 6. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ УХА И ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 6.1. Кровотечение из уха Причины. Спонтанное кровотечение из уха возможно при язвенном, некротическом поражении наружного слухового прохода, при распадающейся злокачественной опухоли среднего уха. Кровянистые выделения возникают при гриппозном отите, перфорации барабанной перепонки, повреждении грануляций, полипов на фоне хронического гнойного среднего отита. Профузное кровотечение может быть проявлением аррозии сонных артерий или сосудистой (гломусной) опухоли, травмы наружного слухового прохода, барабанной перепонки (баротравма, парацентез), перелома височной кости с повреждением мозгового синуса, огнестрельного повреждения височной кости. Симптомы. Наличие свежей крови или сгустков крови на ушной раковине и в наружном слуховом проходе, нарушение целостности кожного покрова, дефект барабанной перепонки. Осложнения. Внутричерепная гематома (при переломе височной кости), гематотимпанум, постгеморрагическая анемия, менингоэнцефалит. Первая врачебная помощь. Врачу воинской части (врачу общей практики) следует оценить тяжесть состояния пациента, установить возможную причину и интенсивность кровотечения из уха. При незначительном кровотечении - ввести в наружный слуховой проход стерильную турунду с 3% раствором перекиси водорода, 3% спиртовым раствором борной кислоты, асептической мазью, гемостатическую губку. При умеренном кровотечении – наружный слуховой проход туго тампонировать. При профузном артериальном кровотечении - прижать общую сонную артерию пальцем к поперечному отростку C-VI позвонка на уровне перстневидного хряща. Следует назначить гемостатические препараты и срочно эвакуировать пострадавшего в ЛОР-отделение (при подозрении на перелом височной кости – в нейрохирургическое отделение) госпиталя. Специализированная помощь предусматривает рентгенологическое обследование черепа (височная кость), консультацию нейрохирурга, радиокоагуляцию источника кровотечения в наружном слуховом проходе, гемостатическую, противовоспалительную терапию. Местно туго тампонируют наружный слуховой проход. Возможны задняя тампонада носа при истечении крови из барабанной полости в глотку через слуховую трубу, перевязка наружной или общей сонной артерии. Для кровезамещения проводят гемотрасфузию, инфузию плазмозаменителей. 6.2. Носовое кровотечение Причины. Носовое кровотечение – частый симптом ряда заболеваний, в 80% наблюдений обусловлено общими причинами, в 20% - изменениями местного характера. Общие причины – гипертоническая болезнь, атеросклероз, геморрагические диатезы, заболевания органов кроветворения, печени, почек, нарушения свертывающей системы крови, передозировка антикоагулянтов, сепсис, эндотоксикоз, гипо- и авитаминозы, беременность и нарушение менструального цикла, понижение атмосферного давления, перегревание, лучевая болезнь, инфекционные заболевания (грипп). Местные причины – повреждение носа и околоносовых пазух (в т.ч. вследствие хирургических вмешательств), кровоточащий полип перегородки носа, злокачественные опухоли носа, околоносовых пазух, гемангиомы, ангиофибромы, атрофия слизистой оболочки носа, вызывающая ломкость сосудов. Симптомы. Выделение алой крови из одной или обеих половин носа через преддверие наружу и (или) через хоаны в глотку. При заглатывании стекающей крови возможна рвота сгустками темной крови. Кровотечение начинается внезапно или с предшествующей головной болью, шумом в ушах, головокружением, зудом в носу. Обильное кровотечение сопровождается бледностью кожи, слизистых оболочек, общей слабостью, жаждой, снижением содержания эритроцитов, гемоглобина, гемотакрита, артериального давления, тахикардией. У 90-95% больных источником носового кровотечения является передне-нижний отдел перегородки носа (Киссельбахово сплетение), в 5-10% наблюдений – средний и задний отделы полости носа (рис.2). Опасными для жизни являются «сигнальные» носовые кровотечения. Они характеризуются внезапностью, кратковременностью и обилием излившейся крови. Предвестники: ощущение «тумана перед глазами», жара внутри головы, пульсирующая головная боль, после кровотечения – коллапс. «Сигнальные» кровотечения могут быть следствием нарушения целости крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, на основании черепа, разрыва аневризмы, распадающейся злокачественной опухоли. Кроме этого, выделение крови через нос может быть проявлением легочного кровотечения (пенистая), кровотечения из пищевода или желудка (темная, свернувшаяся).
Осложнения. Геморрагический шок, постгеморрагическая анемия. Первая врачебная помощь. Оценить общее состояние пациента, измерить АД, пульс, предположить причину и локализацию носового кровотечения, степень его выраженности. Последовательно провести мероприятия по принципу «от простого - к сложному»:
Для этого в медицинском пункте (медицинской роте) воинской части в постоянной готовности должен быть стерильный набор для передней и задней тампонады носа. Состав набора для передней тампонады носа: носовое зеркало, штыкообразный (Г-образный) пинцет, шпатель, ножницы, марлевая турунда, шириной 1,5-2 см и длиной 50-70 см, пропитанная стерильным вазелиновым маслом, пращевидная повязка. Техника передней тампонады носа. Носовое зеркало, как при передней риноскопии, вводят в преддверие носа. Сквозь него пинцетом вдоль перегородки до хоаны в виде петли протягивают проксимальный конец марлевой турунды длиной 8-10 см. Пинцет извлекают. Затем в образовавшийся «мешок» в виде «гармошки» в саггитальной плоскости «поэтажно» укладывают дистальный конец турунды, начиная со дна полости носа и кверху (рис.3). Накладывают пращевидную повязку. Для оценки результата выполняют фарингоскопию. В случае неэффективности проведенных мероприятий выполняют заднюю тампонаду носа. Состав набора для задней тампонады носа: тонкий резиновый катетер, глоточный корнцанг (пинцет), шпатель, задний (носоглоточный) тампон, изготовленный из нескольких слоев марли, перевязанный крестообразно толстой шелковой нитью с тремя концами, длиной 30 см, и пращевидная повязка.
Техника задней тампонады носа. Больного укладывают на спину с приподнятой головой. Резиновый катетер проводят по дну полости носа в носоглотку. Здесь его захватывают корнцангом и выводят через рот наружу (рис.4). К выведенному концу катетера привязывают две нити заднего тампона (рис.5). Выступающий из носа конец катетера вытягивают до полного извлечения вместе с обеими нитями тампона. Одновременно средним пальцем левой руки через рот надавливают на тампон, плотно прижимая его к хоане (рис. 6). Выведенными через нос двумя шелковыми нитями фиксируют марлевый шарик у преддверия носа (рис. 7).
Третью нить, выведенную из полости рта и предназначенную для извлечения тампона, закрепляют на щеке пластырем. У некоторых больных заднюю тампонаду носа иногда сочетают с передней. Пациента срочно эвакуируют в оториноларингологический стационар. Специализированная помощь предполагает окончательную остановку кровотечения из полости носа. Для этого кровоточащий участок слизистой оболочки прижигают «жемчужиной» кристаллического нитрата серебра, производят гидравлическую отслойку слизистой оболочки 1% раствором новокаина, выполняют крио- и лазерное воздействие, дезинтеграцию кровоточащих сосудов низкочастотным ультразвуком, радиоволной (3,8 мГц), подслизистую резекцию перегородки носа. При несостоятельности марлевой тампонады носа, выполненной врачом воинской части, ее проводят повторно. Тампоны извлекают через 48 часов. Для профилактики осложнений (острый гнойный средний отит, ангина, острый синуит) на время нахождения тампонов в полости носа назначают антибиотики. При неэффективности тампонад и других хирургических вмешательств перевязывают наружную или общую сонную артерии. Кроме этого проводят гемостатическую терапию, включающую в/в введение 10% раствора хлорида кальция, 1% раствора викасола, 12,5% раствора дицинона, 5-10% раствора аскорбиновой кислоты, плазмозаменителей, эритроцитарной массы, плазмы. При высоком артериальном давлении назначают гипотензивные препараты, для нормализации проницаемости сосудистой стенки - аскорутин. 6.3. Глоточное кровотечение Причины. Огнестрельные и неогнестрельные ранения глотки, в т.ч. ятрогенные после аденоидэктомии, тонзилэктомии, юношеские ангиофибромы, ангиомы, распадающающиеся злокачественные опухоли, варикозно расширенные вены небных дужек, задней стенки глотки, корня языка, нарушение свертывающей системы крови. Симптомы. Выделение свежей крови из полости рта, иногда из полости носа. Возможны кашель, рвота с примесью измененной темной крови. Источник кровотечения выявляют при орофарингоскопии. Обычно видно свежую кровь, стекающую по задней стенке глотки и мягкому небу, а также кровь из миндаликовых ниш, следы крови на языке. Осложнения. Геморрагический шок, постгеморрагическая анемия. Первая врачебная помощь. Больного помещают на бок, прикладывают холод на область шеи, назначают кровоостанавливающие препараты. По показаниям выполняют тампонаду носоглотки (заднюю тампонаду носа), прижимают кровоточащую рану в ротоглотке (миндаликовая ниша) марлевым тампоном на зажиме с растворами кровоостанавливающих препаратов, гемостатической губкой. Пострадавшего срочно эвакуируют в оториноларингологическое отделение госпиталя. Специализированная помощь оказывают с учетом этиологического фактора, локализации кровотечения, степени кровопотери, тяжести состояния пациента, эффективности предшествующего лечения. Для этого повторно производят аденоидэктомию, тампонаду носоглотки, лигирование сосудов, наложение тонзиллокомпрессора, прошивание миндаликовых ниш кетгутом, воздействуют на кровоточащие участки физическими факторами – электрокоагулятором, криоаппликатором, низкочастотным ультразвуком, высокоэнергетическим лазером, радиоволной. Остановка кровотечения из глотки бывает затрудненной. У некоторых пострадавших после предварительной трахеостомии выполняют тугую тампонаду глотки, а при угрожающем кровотечении – перевязку наружной сонной артерии. При сосудистых опухолях глотки осуществляют склерозирующую терапию, гемостатическую терапию. При постгеморрагической анемии в/в вводят эритроцитарную массу, плазму. 6.4. Гортанное кровотечение Причины. Огнестрельные и неогнестрельные ранения гортани, повреждение слизистой оболочки гортани инородным телом с острыми краями, сосудистая или распадающаяся злокачественная опухоль, изъязвления различной природы, перенапряжение голоса на фоне заболеваний, приводящих к застою в системе верхней полой вены (пороки сердца, цирроз печени). Симптомы. Наружное кровотечение из раны, выделение воздуха из раны, кровохаркание, затруднение дыхания вследствие затекания крови в нижние дыхательные пути. В полости рта, в глотке, гортани - следы свежей крови. Осложнения. Аспирационная асфиксия, пневмония, геморрагический шок, постгеморрагическая анемия. Первая врачебная помощь. Пациента укладывают на бок. На область шеи прикладывают холод. При незначительном наружном кровотечении на рану накладывают асептическую повязку. Назначают гемостатические препараты. При угрожающем кровотечении прижимают сонную артерию к поперечному отростку C-VI позвонка (на уровне перстневидного хряща). Пострадавшего в срочном порядке эвакуируют в госпиталь. Специализированная помощь. При продолжающемся наружном кровотечении на кровоточащие сосуды накладывают лигатуры. При невозможности определить источник кровотечения прибегают к перевязке приводящих сосудов – верхней щитовидной, нижней щитовидной или наружной сонной артерии. Незначительное кровотечение может быть остановлено физическим воздействием – радиоволной, высокочастотным лазером, криоаппликатором. Гортанное кровотечение, связанное с биопсией злокачественной опухоли, не прекращающееся после применения гемостатических препаратов, останавливают тампонадой полости гортани. Предварительно выполняют трахеостомию. ЛИТЕРАТУРА Основная:
Дополнительная:
ПРИЛОЖЕНИЕ Приложение 1. ПЕРЕЧЕНЬ медикаментов и предметов для оснащения оториноларингологического рабочего места в медицинском пункте (медицинской роте) воинской части
Приложение 3. Мазь Симановского (применяется при лечении острого ринита) Rp.: Mentholi 0,1 Cocaini hydrochloridi 0,2 Zinci oxydi 0,6 Lanolini 15,0 Vaselini 10,0 M.f. unguentum. Da in tubula metallica. D.S. На ватном тампоне в нос на 15 минут 2-3 раза в день. Порошок Б.С. Преображенского (применяется при лечении острого ринита) Rp.: Streptocidi Norsulfasoli Sulfadimezini aa 1,0 Ephedrini hydrochloridi 0,05 M. f. р. subtilissime D.S. 3-4 раза в день вдувать в нос (или принюхиваться). Приложение 3. Военно-врачебная экспертиза. Согласно Приказу МО РФ № 200 от 20 августа 2003 г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ» в отношении военнослужащих с заболеваниями ЛОР-органов, могут быть применены следующие статьи: - 37 «Болезни наружного уха: экзема наружного слухового прохода и ушной раковины, хронический диффузный наружный отит, наружный отит при микозах и приобретенные сужения наружного слухового прохода»;; - 38 «Болезни среднего уха и сосцевидного отростка»; - 39 «Нарушение вестибулярной функции»; - 40 «Глухота, глухонемота, понижение слуха»; - 41 «Временные функциональные расстройства после острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы уха и сосцевидного отростка или хирургического лечения»; - 49 «Болезни полости носа, околоносовых пазух, глотки»; - 50 «Болезни и повреждения гортани, шейного отдела трахеи». Решение о категории годности к военной службе по каждому военнослужащему принимается индивидуально, в зависимости от специфики профессиональной деятельности и особенностей клинических проявлений заболевания или травмы. Диспансерное динамическое наблюдение. Согласно Методическим указаниям «Организация диспансеризации в ВС РФ», изданных в 2005 г., в отношении военнослужащих с заболеваниями ЛОР-органов должны проводиться следующие мероприятия: - п.78 «Хронический гнойный средний отит. Состояние после радикальной операции уха»: частота контрольных обследований врачом части – 1 раз в 6 месяцев; длительность наблюдения – постоянно; периодичность консультаций специалистов – оториноларинголога – 1 раз в 6 мес, окулиста и невропатолога – по показаниям; перечень исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи – 1 раз в год; рентгенография, КТ височной кости, исследование отделяемого из уха на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам, проведение тональной пороговой аудиометрии – по показаниям; мероприятия: промывание уха дезрастворами, вливание лекарственных растворов в ухо, санация верхних дыхательных путей, удаление грануляций, полипов, физиотерапия, оперативное лечение – по показаниям; - п.79 «Прогрессирующее, длительное понижение слуха (кохлеарный неврит, отосклероз, адгезивный средний отит, состояние после стапедопластики»: частота контрольных обследований врачом части – 1 раз в 6 мес; периодичность консультаций специалистов: оториноларинголога - 1 раз в 6 мес, окулиста и невропатолога – по показаниям; перечень исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови – 1 раз в год; рентгенография, КТ височной кости, тональная пороговая аудиометрия, исследование вестибулярной функции – по показаниям; проведение мероприятий – запрещение курения, употребления алкоголя и приема ототоксическихт медикамнтов, избегать пребывания в шумной обстановке, использовать противошумные антифоны, лечение, в т.ч. оперативное, – по рекомендации специалистов; - п.80 «Состояние после тонзиллэктомии»: частота контрольных обследований врачом части – 1 раз в 2 мес; длительность наблюдения – в течение 6 мес после тонзиллэктомии при отсутствии рецидивов и осложнений; периодичность консультаций специалистов: оториноларинголога – 1 раз в 3 мес, терапевта – 1 раз в 6 мес; перечень исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в 6 мес, биохимический анализ крови – по показаниям; проведение мероприятий – избегать переохлаждений, медикаментозная терапия – по показаниям; - п.81 «Хронические аллергические риносинуиты»: частота контрольных обследований врачом части – 1 раз в 6 мес; длительность наблюдения – постоянно; периодичность консультаций специалистов: оториноларинголога – 1 раз в 6 мес, аллерголога – по показаниям; перечень исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в год, рентгенография околоносовых пазух, диагностическая пункция верхнечелюстных пазух, специфические аллергические пробы - по показаниям; проведение мероприятий – предупреждение переохлаждений, исключение воздействия специфического аллергена, медикаментозная терапия – по показаниям; - п. 82 «Гиперкератозы, пахидермии ЛОР-органов, полипы в носу, инфильтраты в глотке и гортани, хронический гипертрофический ларингит»: частота контрольных обследований врачом части – 1 раз в 6 мес; длительность наблюдения – в течение 5 лет при отсутствии рецидива заболевания после оперативного лечения; периодичность консультаций специалистов: оториноларинголога – 1 раз в 6 мес, стоматолога, хирурга, онколога – по показаниям; перечень исследований: клинический анализ крови, общий анализ мочи - 1 раз в 6 мес, рентгенография, томография, микроларингоскопия - по показаниям; проведение мероприятий – запрещение курения, употребления алкоголя, сокращение голосовой нагрузки, медикаментозное и оперативное лечение – по показаниям. Санаторно-курортное лечение. Санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями и последствиями травмам ЛОР-органов осуществляют в санаториях МО РФ общего профиля, расположенных в равнинных и низкогорных районах страны. Используют климатотерапию, физиотерапию, ЛФК, лечебное питание. Противопоказанием являются острые воспалительные заболевания ЛОР-органов. Приложение 4. ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ПОСОБИЯ 1. Укажите мероприятия, выполняемые врачом воинской части при оказании первой врачебной помощи больным оториноларингологического профиля:
2. Лечению в лазарете медицинского пункта (медицинской роты) воинской части подлежат больные:
3. Направлению на госпитализацию в ЛОР-стационар подлежат больные:
4. Укажите помещение, где оборудуется оториноларингологическое рабочее место:
5. Назовите показания для применения 3% спиртового раствора борной кислоты:
6. Укажите место нахождения стерильного набора для трахеостомии:
7. Укажите факторы военного труда, предрасполагающие к травмам и заболеваниям ЛОР-органов у военнослужащих мотострелковых войск:
8. Укажите характерные признаки хронического гнойного среднего отита:
9. Укажите наиболее частую локализацию носового кровотечения:
10. Первая врачебная помощь при приступе болезни Меньера:
11. Укажите осложнения фурункула носа:
12. Укажите средства, необходимые для передней тампонады носа:
13. Укажите средства, необходимые для задней тампонады носа:
14. Укажите симптомы паратонзиллярного абсцесса:
15. Укажите наиболее характерный симптом инородного тела глотки (рыбьей кости):
16. Укажите мероприятия первой врачебной помощи при ожоге глотки серной кислотой:
17. Укажите характерные симптомы серной пробки:
18. Укажите патогномоничный симптом фурункула наружного слухового прохода:
19. Укажите осложнения острого первичного тонзиллита:
20. Укажите мероприятия первой врачебной помощи при остром гайморите:
21. Укажите мероприятия первой врачебной помощи для уменьшения боли в ухе при остром гнойном среднем отите:
22. Укажите мероприятия первой врачебной помощи при инородном теле глотки (рыбьей кости):
23. Укажите мероприятия первой врачебной помощи при живых инородных телах наружного слухового прохода (насекомое):
24. Укажите мероприятия первой врачебной помощи при неживых инородных телах наружного слухового прохода (бусинка):
25. Укажите мероприятия первой врачебной помощи при переломе костей носа с целью остановки кровотечения:
26. Укажите мероприятия первой врачебной помощи при отогематоме:
27. Укажите мероприятия первой врачебной помощи при аэроотите:
28. Укажите мероприятия первой врачебной помощи при отморожении ушной раковины I степени:
29. Укажите причины острого стеноза гортани:
30. Укажите мероприятия первой врачебной помощи при обтурации гортани инородным телом:
Эталон правильных ответов
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
1 Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Форма оказания медицинской помощи: плановая медицинская помощь; неотложная медицинская помощь |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Неотложная помощь в приступном периоде. Острые аллергические реакции у детей генерализованные (анафилактический шок и токсико-аллергические... |
 |
Тема №1 Организация противопожарной защиты в воинской части. Мероприятия... |
|
Клинические рекомендации Неотложная помощь при преэклампсии и её... Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) |
|
Неотложная помощь в амбулаторной стоматологии Печатается по рекомендации учебно-методической комиссии института фундаментальной медицины и биологии |
|
Первая помощь при поражении электрическим током «скорую помощь» или врача, либо принять меры для транспортировки пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение |
|
Неотложная доврачебная помощь при острых аллергических реакциях Пк взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций |
|
Тесты по разделу «Скорая и неотложная помощь» Появление боли за грудиной после еды при принятии горизонтального положения на спине характерно для |
|
Тесты по разделу «Скорая и неотложная помощь» Появление боли за грудиной после еды при принятии горизонтального положения на спине характерно для |
|
Приказ разослать до отдельной воинской части постоянной готовности.... Проведенные в соединениях и воинских частях постоянной готовности Сухопутных войск проверки вскрыли серьезные недостатки и упущения... |
|
Тест эталонный контроль знаний для самостоятельной подготовки слушателей... ... |
|
Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) До 18% случаев антенатальной гибели плода связано и гипертензионными осложнениями беременности. В россии доля преэклампсии и эклампсии... |
|
Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) До 18% случаев антенатальной гибели плода связано и гипертензионными осложнениями беременности. В россии доля преэклампсии и эклампсии... |
|
Анафилактический шок: неотложная помощь, профилактика Из-за большего разнообразия в этиологии и симптоматике анафилактический шок не изучался в рандомизированных клинических исследованиях,... |
|
Рабочая программа по учебно-производственной практике «помощник участкового... Цель производственной практики. Подготовить студента к работе врача-педиатра в условиях детской поликлиники |
|
Т. Г. Петров (СПбГУ, Санкт-Петербург) Седов, 1982), она же термодинамическая (до константы) энтропия смешения как мера сложности распределения, a – анэнтропия Петрова... |