      Федеральное государственное образовательное учреждение
высшего образования
«Казанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии №2
«Преждевременные роды. Недоношенные дети»
Для студентов IV курса педиатрического факультета
Казань, 2017г.
УДК 618.396 (075)
ББК 57.16я73
Составители:
К.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМУ Хайруллина Г.Р.
Ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМУ Ахметгалиев А.Р.
Ординатор кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМУ Миникаева Л.Р.
Рецензенты:
К.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ Минуллина Н.К.
К.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА Юпатов Е.Ю.
«Преждевременные роды. Недоношенные дети»: учебное пособие для студентов IV курса педиатрического факультета / Г.Р.Хайруллина, А.Р. Ахметгалиев, Л.Р.Миникаева, - Казань, КГМУ. – 2016. – 45с.
Введение
Преждевременные роды (ПР) – одна из наиболее актуальных проблем современного акушерства, так как в значительной степени определяет уровень перинатальной смертности и заболеваемости. Высока частота инвалидности среди детей, родившихся недоношенными, особенно среди детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ). Затраты на выхаживание одного новорожденного с ЭНМТ составляет примерно 150тыс. долларов США. Это проблема не только для здравоохранения, но и для каждой семьи в частности, поскольку рождение недоношенного больного ребенка – это психологическая травма.
По разным данным за последние годы ПР в мире составляют около 10% и не имеет тенденции к снижению, несмотря на новые возможности, достигнутые в области диагностики и лечения ПР. Более того в некоторых экономически развитых странах он повышается, что, прежде всего, связано с высокой частотой применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Рис.1. Частота ПР в 2010г. по странам и срокам гестации9.
Среди недоношенных детей показатель ранней неонатальной смертности составляет 60-70%, неврологические заболевания составляют 50% (ДЦП, патологии зрения и слуха).
Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных. За последнее время наметилась положительная тенденция к снижению неонатальной и младенческой смертности недоношенных детей в развитых странах. К этому привели:
регионализация перинатальной помощи;
профилактика СДР плода дексаметазоном, введение препаратов сурфактанта в первые 2 часа после рождения;
антибиотикопрофилактика;
внедрение новейших современных методов респираторной поддержки;
повышение качества ухода за недоношенными детьми
Согласно выводам многих исследователей, изучавших качество жизни детей, рождённых с очень низкой (от 1000 до 1499 г) или экстремально низкой (999 г или менее) массой тела, прогнозы не утешительны: здоровыми из них вырастают не более 10–25%.11-13
Были проведены многочисленные исследования по перинатальным исходам ПР. В одном из них авторы оценили состояние недоношенных детей на первых двух этапах выхаживания. Группу наблюдения составили 172 ребёнка: 134 с ОНМТ и 38 — с ЭНМТ11. Ниже приведены наиболее частые осложнения:
Рис. 2. Перинатальные осложнения у детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ.
Другое отечественное исследование было посвящено оценке заболеваемости детей в годовалом возрасте, рожденных на сроке беременности 28 – 36 недель.12 Выявили, что уровень заболеваемости в исследуемой группе выше, чем у детей, рождённых в физиологичные сроки беременности:
Кроме того, болезни опорно-двигательного аппарата обнаружены у 58% недоношенных, атопический дерматит — у 12%, грыжи — у 12%. В целом установлено, что на одного годовалого ребёнка, имевшего при рождении массу тела менее 1500 г, приходится по меньшей мере четыре заболевания.13
Также были отслежены отдаленные последствия для здоровья детей, рожденных с ЭНМТ. Согласно катамнезу 87 детей за 12 лет их жизни: инвалидами с детства стали 24%, хронические соматические заболевания к 12 годам имели 63%. По данным других авторов, 32% детей - инвалиды с детства в силу только неврологических отклонений, таких как, например, детский церебральный паралич, слепота, глухота, умственная отсталость, достигает 32%.11-13 Таким образом, со снижением уровня младенческой смертности повышается частота детской заболеваемости и инвалидности.
Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, пропорциональна гестационному сроку преждевременных родов. Потому на сегодняшний день перед акушерами стоят две основные задачи: своевременное выявление и лечение угрожающих преждевременных родов и подготовка плода к преждевременному рождению путем применения адекватных и одновременно безопасных лекарственных средств.
Актуальность: проблема невынашивания беременности и преждевременных родов на современном этапе являются одним из наиболее актуальных медико - социальных вопросов, так как определяет высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности.
Цель освоения дисциплины. Акушерство и гинекология составляют один из основных разделов врачебной специальности, целью которого является подготовка высококвалифицированного врача. Изучение основных симптомов физиологического течения беременности, наиболее распространенных нозологических форм патологии при беременности, гинекологических заболеваний, современных методов их диагностики, лечения (с обязательным знанием международных непатентованных названий основных лекарственных средств, способов их введения) и принципов профилактики, направленное на формирование соответствующих компетенций.
Задачи освоения дисциплины. Специалист по направлению подготовки 31.05.02 Педиатрия должен решать следующие профессиональные задачи в соответствии с видами профессиональной деятельности: ведение физиологической беременности, диагностика беременности, диагностика неотложных состояний в акушерстве и гинекологии, оказание первой помощи при неотложных состояниях в акушерстве и гинекологии;
Важным разделом является овладение студентами профессиональным алгоритмом решения практических задач диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и профилактики гинекологических заболеваний, а также освоение практических умений по оказанию первой врачебной помощи и реанимационных мероприятий при неотложных состояниях в акушерстве.
Выпускник освоивший программу и имеющий квалификацию специалиста должен обладать следующими общепрофессиональными компетенциями:
-готовностью к ведению медицинской документации (ОПК-6)
-способностью к грамотному манипулированию лекарственными препаратами и их комбинациями при решении определенных клинических задач (ОПК-8)
-способностью к грамотной оценке физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач (ОПК-9);
профессиональные компетенции:
-способностью и готовностью к применению социально-гигиенических методик сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья детей (ПК-4)
-способностью к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов физикального осмотра, лабораторных, инструментальных и других исследований для своевременного и грамотного распознавания наличия или отсутствия того или иного патологического состояния (ПК-5)
-способностью выявлять у пациентов патологические состояния, симптомы, синдромы заболеваний и классифицировать согласно МКБ-10, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г.Женева, 1989г. (ПК-6)
-готовностью к оказанию первичной медико-санитарной помощи детям при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи (ПК-10)
-способностью к ведению физиологической беременности, родов (ПК-12);
- готовностью к просветительной деятельности с целью создания мотивации, направленной на сохранение и укрепление своего здоровья и здоровья окружающих (ПК-16)
Целью преподавания патологического акушерства раздела «Преждевременные роды» являются изучить:
Проблему невынашивания беременности;
Методы диагностики угрозы прерывания беременности и преждевременных родов;
Особенности течения беременности с угрозой прерывания беременности и алгоритма ведения преждевременных родов;
Особенности выхаживания недоношенных детей.
Студент должен знать:
Причины, патогенез, современную классификацию невынашивания беременности и преждевременных родов;
Определить план транспортировки/маршрутизации беременных с угрозой преждевременных родов;
Клинику и диагностику преждевременных родов;
Особенности течения и ведения преждевременных родов в зависимости от клинического течения и сроков гестации, алгоритм ведения беременности и родов;
Признаки недоношенности и незрелости плода;
Осложнения для матери и плода во время беременности и родов, тактику родоразрешения и методы профилактики РДС плода.
Студент должен уметь:
Диагностировать угрозу прерывания беременности и выбрать правильную тактику ведения;
По показаниям согласно приказу о маршрутизации определить путь транспортировки беременной с угрозой прерывания беременности в зависимости от клинической ситуации;
Оценить результаты клинико – лабораторного, инструментального обследования и интерпретировать их результаты.
Знать показания и методику проведения профилактики РДС плода;
Вести ПР по клиническому протоколу № 15-4\10\2-9480 от 17 декабря 2013г.
Учебное пособие предназначено для изучения патологического акушерства раздела «Преждевременные роды» для студентов педиатрического факультета, обучающихся по специальности Акушерство и гинекология. В соответствии с рабочей программой «Акушерство и гинекология» по этому разделу предусмотрено для студентов педиатрического факультета 9 ч аудиторных занятий (лекций – 2ч, практических занятий – 5ч, самостоятельная работа – 2ч).
Токолитики
|
Способы применения и дозировки
|
Противопоказания
|
Побочные эффекты
|
Примечания
|
Со стороны матери
|
Со стороны новорожденного
|
Блокаторы Са - каналов
(нифедипин)
|
Нагрузочная доза – 30мг перорально, далее 10-20мг каждые 4-6ч
|
Болезни ССС, осторожно при заболеваниях почек, гипотония, использование магния сульфата
|
Чувство жара, головная боль, головокружение, тошнота, приходящая гипотония
|
Пока не выявлены
|
Измерение Ps, АД, контроль КТГ
|
Β - миметики
|
Гинипрал
|
Нагрузочная доза – 10 мкг (ампула 2 мл) в/в в разведении в течение 5-10мин, далее 0,3 мкг/мин до подавления схваток, затем 0,075 мкг/мин до 48ч
|
Тахикардия, аритмия, миокардит, порок митрального клапана, стеноз аорты, ИБС, тяжелая поражение печени и почек, гипертиреоз, закрытоугольная глаукома, астматический статус, инсулинзависимый сахарный диабет; гипоксия плода, не связанная с гипертонусом матки.
|
Головная боль, головокружение, тремор, потливость, беспокойство, тахикардия. Желудочковые экстрасистолии, гипотония, атония кишечника, гипергликемия, снижение диуреза, отеки, диспепсические симптомы, снижение уровня К в крови, одышка, боли в груди;
|
Гипергликемия, ацидоз, тахикардия, повышение уровня билирубина в крови, снижение уровня Са.
|
Контроль ЧСС матери каждые 15 минут, АД матери каждые 15 минут, уровня глюкозы крови каждые 4 часа, объема вводимой жидкости и диуреза;
аускультация легких каждые 4 часа;
контроль КТГ
|
Партусистен
|
0,5 мг (ампула 10 мл) + 250мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 15-20 кап/мин до прекращения схваток, далее 5мг перорально каждые 3ч (суточная доза – 40мг)
|
Магния сульфат
(нейропротектор, профилактика ВЖК)
|
Нагрузочная доза – 4-6 гр (16-24 мг 25%р-ра) на 100мг физ.р-ра в/в в течение 20-30мин, далее 2-3гр/ч
|
Миастения
|
Чувство жара, сонливость, головная боль, диплопия, сухость во рту, тошнота, отеки легких, остановка сердца
|
Сонливость, гипотония, угнетение дыхания при длительном применении - рахит
|
Контроль ЧД (не менее 12/мин), почасовой диурез (не менее 30 мл), сухожильных рефлексов
|
Ингибиторы простагланидинсинтетазы
|
Индометацин
|
Нагрузочная доза – 50мг ректально или 50-100мг перорально, далее 25-50мг перорально каждые 6ч в течение 2х суток
|
нарушения свертываемости;
кровоточивость;
нарушения функции печени;
язвенная болезнь;
астма; повышенная чувствительность к аспирину.
|
Тошнота, изжога, повышается риск послеродового кровотечения
|
Преждевременное закрытие артериального протока, легочная гипертензия, маловодие, внутрижелудочковые кровоизлияния, гипербилирубинемия, НЭК
|
Не рекомендуется применять в III триместре. УЗ-контроль артериального протока плода, оценка объема околоплодных вод.
|
Кеторолак
|
Нагрузочная доза – 60мг в/м, далее 30мг в/м каждые 6ч в течение 2х суток
|
Атосибан (трактоцил)
|
Нагрузочная доза – 6,75 в/в в течение 1мин, далее в/в со скоростью 18мг/ч в течение 3ч, затем – 6мг/ч до 45ч. Макс.длит. лечения 48ч.
|
срок беременности <24 или >33 полных недель; ПРПО при беременности сроком >30 нед; ЗВУР плода, признаки его РДС; тяжелая преэклампсия; подозрение на внутриматочную инфекцию; предлежание или ПОНРП; повышенная чувствительность к атозибану.
|
Тошнота, рвота, брадикардия, слабость, чувство жара, гипергликемия
|
Брадикардия, аритмия, апноэ
|
Не зарегистрирован в РФ
|
Таблица 3. Выбор токолитиков
Определения
Классификация
МКБ – 10.
060 – преждевременные роды
042 – преждевременный разрыв плодных оболочек
ВОЗ определяет ПР как рождение ребенка, наступившее в результате родовой деятельности до 37 недель. Мировое сообщество также использует английский термины «labour» и «delivery». Labour – это начавшаяся родовая деятельность, роды «в процессе», «родовые муки». Delivery – это рождение (появление на свет) ребенка. В норме роды включают оба эти процесса, однако при ПР возможно их разобщение.
В МКБ – 10 это четко отражено в кодах, определяющих данные состояния:
О60 – Preterm labour and delivery (преждевременная родовая деятельность и рождение);
О60.0 – Preterm labour without delivery (преждевременная родовая деятельность без рождения)
О60.1 – Preterm spontaneous labour with preterm delivery (преждевременная спонтанная родовая деятельность с преждевременным рождением)
О60.2 – Preterm spontaneous labour with term delivery (преждевременная спонтанная родовая деятельность с рождением в срок).
О60.3 – Preterm delivery without spontaneous labour (преждевременное рождение без родовой деятельности).
Такое разграничение представляет особую важность для современного понимания этиопатогенеза и лечения ПР. Исследования о самостоятельной роли шейки матки и механизмах ее структурных изменений (укорочение, сглаживание, раскрытие маточного зева) вне связи с контрактильностью подтверждают это. Что является абсолютно важным при выборе различных видов токолитиков и влияние их на механизмы структурных изменений шейки матки при ПР.
ПР можно классифицировать в соответствии с гестационным возрастом новорожденных (ВОЗ):
Беременность
Третий триместр
Своевременные роды
Поздние
Ранние
Очень ранние
Экстремально ранние
Выкидыш – масса тела при рождении менее 500гр и менее 22 недель гестации
Мертворожденные
Преждевременные роды
Третий триместр
12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 40440 41
Первый триместр
Второй триместр
Второй триместр
Рис.3.: Классификация ПР по сроку гестации.
Экстремально ранние - до 28 нед (27 нед. 6 дней включительно) - (глубокая недоношенность), вес детей до 1000 г – ЭНМТ, выраженная незрелость легких (хотя в некоторых случаях профилактика РДС эффективна). Прогноз крайне неблагоприятный. Уровни перинатальной заболеваемости и смертности очень высокие.
Очень ранние - 28—30 нед 6 дней - (тяжелая недоношенность), ОНМТ (до 2300 г), легкие плода незрелые, с помощью ГКС удается добиться ускоренного созревания легких. Исход родов для плода более благоприятный.
Ранние – 31 – 33 нед. 6 дней ПР, недоношенность средней степени.
Поздние - 34 – 36 нед 6 дней - (близко к сроку). Легкие плода практически зрелые и не требуют введения препаратов для стимуляции созревания. Инфекционная заболеваемость этих новорожденных значительно ниже, чем у родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности. Прогноз благоприятный.
Спонтанные и индуцированные роды
Таблица 1. Спонтанные и индуцированные роды (Клинические рекомендации (протокол лечения) «Преждевременные роды», 2013г)
Cпонтанные - самопроизвольно начавшиеся роды(70-80%)
Индуцированные - инициированные роды до самопроизвольного начала с целью спасения жизни матери и/или плода (20-30 %)
Независимо от срока беременности, принято выделять следующие клинические стадии течения ПР:
Угрожающие ПР
Начинающиеся ПР
Начавшиеся ПР
Дифференцировать переход одной стадии в другую бывает сложно и нередко невозможно. В таких случаях следует ориентироваться на динамику раскрытия маточного зева или руководствоваться данными кардиотокографического (КТГ) мониторинга сократительной деятельности матки.
Этиология, факторы риска ПР.
Факторы риска условно делят на 2 большие группы: анамнестические (относящиеся к прошлым беременностям), и сопутствующие данной беременности.
Анамнестические факторы. Риск ПР почти в 2,5 раза выше у женщин, в анамнезе которых имеются одни и более ПР; два и более выскабливаний полости матки (в том числе искусственные аборты); также женщины, с конизированной/ампутированной шейкой матки.
Факторы, относящиеся к данной беременности:
вредные привычки;
индeкс массы тела (ИМТ) выше (ожирение) или ниже нормы (недоедание)
хронический стресс на работе, в семье, депрессивные состояния
возраст моложе 18 или старше 35 лет
наступление данной беременности раньше чем через 6 мeс
многоплодие;
многоводие или маловодие;
ВРТ;
тяжелые ЭГЗ в стадии декомпенсации;
инфекции мочевыводящих путeй (в т.ч. бессимптомная бактериурия);
хронические очаги инфекции, в том числе в ротовой полости
инфекционно – воспалительные заболевания половых путей
маточные кровотечения в I и II триместрах беременности
патологии положения плаценты (низкая плацентация, предлежание);
ПОНРП;
любые хирургич.вмешательства
травмы;
мужской пол плода
патология шейки матки
Патогенез ПР.
Патогенез ПР до конца не изучен. Очевидно, что они развиваются вследствие патологических процессов, приводящих к преждевременному развитию регулярной родовой деятельности. В настоящее время предложены следующие теории, объясняющие механизмы начала родов:
недостаточность прогестероно-окситоциновой стимуляции
децидуальной активации16
Согласно теории падения уровня прогестерона к моменту родов повышается восприимчивость надпочечников плода к АКТГ, в ответ на это усиливается секреция кортизола. Кортизол плода повышает активность плацентарной 17-гидроксилазы, вследствие чего происходит снижение скорости синтеза прогестерона и усиление выработки эстрогенов. Изменение эстроген - прогестеронового соотношения оказывает стимулирующее действие на синтез простагландинов, запуская тем самым цепь взаимосвязанных механизмов, приводящих к началу родов.
В реализации преждевременных родов ведущими причинными факторами принято рассматривать инфекцию или воспаление, снижение маточного и плацентарного кровотока, перерастяжение матки, различные патологические процессы, которые так или иначе инициируются иммунной системой.14
Как правило на практике патогенез ПР установить не представляется возможным. Считается, что взаимодействие только комплекса различных факторов вызывает запуск каскада реакций, приводящих к активации сократительной способности матки.
Контрольные вопросы:
Что такое преждевременные роды?
Какие роды называются ПР?
Какова клиническая классификация ПР?
Каковы факторы риска ПР?
Каков патогенез ПР?
Клиническая картина и диагностика ПР
Критерии диагностики ПР:
Роды в сроке от 22 полных до 36 недель 6 дней;
Регулярная родовая деятельность (4 схватки за 20 минут или 8 за 60 минут) в купе с одним из нижеперечисленных признаков:
ПРПО;
раскрытие шейки более 2 см/сглаживание шейки матки/другие динамические изменения шейки матки при целом плодном пузыре;
Жалобы на боли внизу живота и в пояснице, отхождение ОПВ
Anamnesis: наличие ПР в анамнезе
Физикальное обследование. При общем осмотре измеряют АД, температуру тела, частоту и характер пульса беременной. При осмотре матка в норматонусе, легко возбудима, либо в тонусе (при начавшейся регулярной родовой деятельности). Оценка внутриутробного состояния плода проводится в непрерывном режиме с помощью КТГ и допплерометрии. Динамическое наблюдение раскрытия шейки матки необходимо для оценки эффективности токолиза. Токолиз, вероятно, будет неэффективен при раскрытии зева >3 см (признак активной фазы первого периода).
По клинике также выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся ПР.
Угрожающие ПР:
Беременная жалуется на тянущие боли внизу живота или в пояснице. Жалобы могут полностью отсутствовать.
При пальпации матка в тонусе, легко возбудима.
PV: шейка матки сохранена или укорочена, может быть сглажена; наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца.
Начинающиеся преждевременные роды:
Беременная отмечает сильные боли внизу живота, которые, как правило, приобретают схваткообразный характер.
PV: шейка матки укорочена или сглажена, маточный зев свободно пропускает 2 п/п.
Часто наблюдается ПРПО.
Начавшиеся преждевременные роды:
регулярная родовая деятельность;
PV: развертывание нижнего сегмента матки, зрелые родовые пути (сглаживание шейки матки, раскрытие составляет 4 см и более).
Лабораторные исследования проводят с целью определения этиологии угрозы ПР:
Определение pH влагалищного содержимого (нитразиновый тест). ОПВ имеют нормальную или слабощелочную среду (pH 7,0–7,7), а влагалищная среда кислая (pH 3,8–4,2). При поступлении ОПВ во влагалище кислотность влагалищного содержимого снижается, что отражают с помощью нитразиновой тест-полоски. При воспалении или инфекции половых путей, при наличии во влагалище мочи, спермы, а также при применении антисептических средств данный тест тоже может давать ложноположительные результаты. В случаях длительного подтекания ОПВ эти тесты не информативнее, чем рутинное акушерское исследование.7
В целях определения риска ПР используют доступные в нашей стране экспресс-тест-системы для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) - Актим ПАРТУС - в цервикальном секрете.
При инфекционной этиологии производят посев из цервикального канала с обязательным определением чувствительности к антибиотикам; качественная ПЦР для определения вирусной инфекции.
Определение ПАМГ-1(плацентарный α-микроглобулин-1), который в большом количестве содержится в ОПВ, во влагалищном содержимом с помощью теста (AmniSure). Тест занимает 5–10 мин, забор материала не инвазивен. Точность обнаружения ПРПО даже при недоношенной беременности составляет 99%10.
5. Инструментальная диагностика: трансвагинальное УЗИ – цервикометрия (считается, что при длине шейки матки менее 15 мм шансы родить в срок до 32 недель составляют 50%), доплерометрия, определение срока гестации и веса плода; токография. Обосновано проводить цервикометрию на сроке 17-24 недель для проведения своевременных профилактических мер при обнаружении длины шейки матки 25 мм и меньше.
Консультации других специалистов при наличии у беременной сопутствующих ЭГЗ (для дифференциальной диагностики). Необходима также консультация неонатолога – реаниматолога для решения выбора тактики ведения родов.
Необходимо клинические симптомы оценивать в купе с данными инструментально – лабораторных исследований для более точного прогноза ПР.
Дифференциальный диагноз ПР.
Основной симптом угрожающих ПР - боль внизу живота и в пояснице, поэтому это состояние должно дифференцироваться с патологией органов брюшной полости, в частности с патологией кишечника, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей - пиелонефритом, МКБ, циститом, почечной коликой. Также при болях в области матки следует исключить некроз узла миомы, угрозу разрыва или разрыв рубца на матке, ПОНРП.
Пример формулировки диагноза: Беременность 28 недель. Угрожающие преждевременные роды. ИЦН.
Контрольные вопросы:
Какова клиническая картина угрожающих ПР?
Что характерно для начавшихся ПР?
Каковы наиболее информативны методы прогнозирования и диагностики ПР?
Каковы особенности течения ПР?
Назовите наиболее частые осложнения ПР.
Врачебная тактика при ПР
При выборе тактики при ПР основываются на срок беременности, клиническую картину, целостность плодного пузыря. Основной алгоритм действий:
Диагностика преждевременных родов.
Пролонгирование беременности для транспортировки матери в учреждение соответствующего уровня, проведения профилактики РДС.
Профилактика РДС плода.
Профилактика и лечение инфекционных осложнений.
Маршрутизация и показания к госпитализации: Госпитализация в предродовую палату или отдельный бокс родильного дома III уровня на время острого токолиза показана с 22 недель беременности:
• при выраженной угрозе преждевременных родов;
• при укорочении до 1см или сглаживании шейки матки ;
• при регулярной родовой деятельности;
• при данных анамнеза (ПР в анамнезе).
После купирования симптомов угрозы беременная переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения. При наличии признаков хорионамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение родильного дома.
ПРОЛОНГИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ТОКОЛИЗ.
Пролонгирование беременности путем токолиза необходимо для проведения профилактики РДС у плода до 34 недель и при необходимости осуществления маршрутизации беременной в центр соответствующего уровня. Это косвенно способствует подготовке недоношенного плода к рождению.
Общие противопоказания к проведению токолиза:
Акушерские противопоказания:
• хориоамнионит;
• ПОНРП (опасность развития матки Кювелера);
• состояния, когда пролонгирование беременности опасно для жизни беременной (эклампсия, преэклампсия, тяжелые некоррегируемые ЭГЗ матери).
Противопоказания со стороны плода:
• ВПР, несовместимые с жизнью;
• антенатальная гибель плода.
Выбор токолитика.
На сегодняшний день наиболее широко распространенными токолитиками являются селективные β2-адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина и блокаторы Са - каналов.
Селективные β2-адреномиметики
Представители этой группы в нашей стране: гексопреналина сульфат (гинипрал, ипрадол) и фенотерол (партусистен, беротек). β2-адреномиметики наиболее изученны в области материнских и перинатальных эффектов. Действие этих препаратов основано на расслаблении миометрия путем связыванием их с β2-адренергическими рецепторами и тем самым повышая уровень внутриклеточного цАМФ, что, в свою очередь, активирует протеинкиназу, инактивирует легкоцепочечную миозинкиназу и подавляет сокращения миометрия.
Противопоказания для назначения β-адреномиметиков и их побочные эффекты: см.таблицу 3
NB! Частота побочных эффектов зависит от дозы β2-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии следует снизить скорость введения препарата, при появлении болей за грудиной введение препарата необходимо прекратить.
Рекомендуемые схемы:
Рис.4. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Преждевременные роды», 2013г.
Доказана возможность пролонгирования беременности на 24, 48 часов и 7 дней после применения селективных β2-адреномиметиков, однако снижения частоты РДС или перинатальной смертности не наблюдается.
Блокаторы рецепторов окситоцина
Данная группа препаратов является принципиально новым классом токолитиков. Препараты блокируют окситоциновые рецепторы, следствием этого является снижение тонуса матки и прекращение сократительной активности матки. Кроме того, препараты этой группы связываются с рецепторами вазопрессина и тем самым угнетают его эффекты. Представителем этой группы является атосибан (трактоцил).
Рекомендуемая схема:
Рис. 5. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Преждевременные роды», 2013г.
Показания для применения:
регулярные схватки продолжительностью не менее 30 секунд и частотой более 4 в течение 30 минут;
раскрытие шейки матки от 1 до 3 см (0-3 см для нерожавших женщин);
возраст старше 18 лет;
срок беременности от 24 до 33 полных недель;
нормальная ЧСС у плода.
Основные противопоказания к применению блокаторов рецепторов окситоцина см.таблицу 3
Блокаторы кальциевых каналов
Одними из перспективных препаратов для токолиза являются блокаторы кальциевых каналов. Это связано с меньшей выраженностью побочных эффектов со стороны беременной. Неоспоримые преимущества нифедипина над другими группами токолитиков:
меньшая частота побочных эффектов;
увеличение пролонгирования беременности;
снижение неонатальных осложнений
Схемы применения нифедипина:
Рис. 6. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Преждевременные роды», 2013г.
Ингибиторы циклооксигеназы - индометацин
(применяется до 32 недель беременности)
Побочные эффекты:
• со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;
• со стороны плода: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия
и маловодие.
NB! Побочных эффектов можно избежать при использовании препарата не
более 48 часов.
Противопоказания:
нарушения свертываемости;
кровоточивость;
нарушения функции печени;
язвенная болезнь;
астма;
повышенная чувствительность к аспирину.
Схема острого токолиза:
начиная с 50-100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).
Магния сульфат
Сернокислая магнезия и по сей день остается одним из наиболее популярных токолитиков. Ионы магния, конкурируя с ионами внутриклеточного кальция, способствуют гиперполяризации мембраны клетки и подавляет тем самым активность легкоцепочечной миозинкиназы. Несмотря на это сернокислая магнезия не обладает явным токолитическим эффектом, поэтому применение ее в качестве токолитика следует ограничить.
Данные мета-анализа по оценке нейропротективного свойства магния сульфата, опубликованные в 2009г. свидетельствуют: использование сернокислой магнезии привело к снижению частоты ДЦП и неонатальной смертности.
NB! Настоятельно рекомендуется назначение токолитиков в режиме монотерапии, в противном случае увеличивается риск развития побочных эффектов.
ПРОФИЛАКТИКА РДС ПЛОДА
Подготовка плода к преждевременным родам заключаются в антенатальной профилактике РДС кортикостероидными препаратами. Доказана эффективность антенатальной кортикостероидной терапии (АКТ) в плане снижения риска развития таких осложнений как РДС, ВЖК на сроке беременности от 24 до 34 недель и 0 дней. Доза АКТ на 1 курс - 24 мг.
Схемы применения:
Рис. 7. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Преждевременные роды», 2013г.
Показания для проведения профилактики РДС:
клинические признаки ПР в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели
беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации ЭГЗ (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.).
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Для профилактики инфекционных осложнений во время ПР первая доза антибиотиков должна быть введена как минимум за 4ч до рождения ребенка.
Схема применения:
</24>
|
