2.4 Диагностика с использованием шкал
Для определения спастичности и оценки ее влияния на разные аспекты социально-бытовой жизни, а также эффективности лечения, используются унифицированные шкалы.
Для первичной оценки спастичности широко используется пятибалльная модифицированная шкала Эшворта (modified Ashworth Scale, mAS), которая достаточно проста в использовании (Приложение Г 1) [25] .
Модифицированная шкала Эшворта широко используется в клинической практике благодаря её простоте и небольшому количеству времени, затрачиваемому на её применение. Однако данная шкала имеет ряд ограничений. Так, при её использовании оценивается только само наличие сопротивления пассивному движению и не учитывается основная характеристика спастичности, а именно зависимость степени повышения тонического рефлекса на растяжение от скорости совершаемого пассивного движения. Таким образом, использование шкалы не позволяет абсолютно достоверно дифференцировать спастичность от других форм нарушения мышечного тонуса и наличия суставных контрактур.
Использование в клинической практике модифицированной шкалы Тардье (Tardieu Scale) позволяет достоверно определить причину повышения мышечного тонуса, например, наличие или отсутствие гиперактивности (спастичности). Диагностика по данной шкале состоит из двух этапов: оценки длины и растяжимости мышцы и определения наличия и степени мышечного укорочения (определение угла возникновения сопротивления при разной скорости совершаемого пассивного движения и расчет угла спастичности) и определения степени спастичности [19, 26-28]. Использование данной шкалы хотя и требует больших временных затрат и определенного опыта, но дает врачу гораздо больше информации о спастичности и потому имеет большую диагностическую ценность, нежели модифицированная шкала Эшворта.
Динамику изменения степени выраженности спастичности у каждого пациента необходимо оценивать одному и тому же специалисту желательно в одинаковых условиях, так как мышечный тонус зависит от разных внешних и внутренних факторов и может меняться в течение суток.
Помимо определения собственно спастичности, необходимо оценивать степень её влияния на активную и пассивную функцию конечности, появление боли, на социально-бытовую активность, эстетический вид и др. С этой целью применяется целый ряд шкал. Так, для оценки степени нарушения активной функции верхней конечности наиболее часто используют модифицированный Френчай тест (Modified Frenchay Test, MFT), шкалу оценки движения в руке (Action Research Arm Test, ARAT); для оценки степени нарушения активной функции нижней конечности – десятиметровый тест ходьбы (10 Meters Walk Test) и пр. Степень активности в повседневной жизни проводят по шкале оценки ограничения бытовых возможностей (Disability Assessment Scale, DAS), индексу Бартел (Barthel Index, BI). Для оценки интенсивности боли, ассоциированной со спастичностью, применяют такие инструменты, как визуальная аналоговая шкала (Visual Analogue Scale, VAS); шкала интенсивности боли (Scale of Pain INtensity, SPIN), числовая шкала боли (Numeric Pain Scale, NPS). Степень вовлеченности в уход за больным родственников или других лиц можно определять по специальной шкале Caregiver Burden Scale и т.д. Однако не все шкалы на настоящий момент валидированы в России. Некоторые шкалы представлены в соответствующих клинических рекомендациях [29-31].
Рекомендации по диагностике спастичности
Спастичность рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы Эшворта и/или модифицированной шкалы Тардье.
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b) [32, 33].
Комментарии: Использование модифицированной шкалы Тардье более предпочтительно для оценки спастичности, по сравнению с модифицированной шкалой Эшворта. Шкала Тардье в настоящее время не валидирована в России, но рекомендована к валидации на основе настоящих клинических рекомендаций.
Для постановки индивидуальных целей реабилитации пациента рекомендовано использовать шкалу достижения индивидуальных целей GAS (Goal Attainment Scale).
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1b) [34, 35].
Комментарии: Шкала GAS имеет высокую ценность в условиях большого разнообразия ожиданий от лечения у пациентов и их семей [34, 35]. Постановка целей по шкале GAS формируется исходя из принципа SMART (Specific – индивидуальные; Measurable – измеряемые; Achievable – достижимые; Realistic – реалистичные; Timed – рассчитанные по времени). При использовании данного метода исходное функциональное нарушение каждого пациента необходимо описывать в соответствии с МКФ.
Необходимо оценивать влияние спастичности на активную и пассивную функции конечности, общую активность в повседневной жизни, формирование и выраженность болевого синдрома.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1а) [32, 33, 36].
Комментарии: Выбор конкретной шкалы (для оценки двигательной функции, качества жизни, боли и т.п.) определяется клинической картиной и целями реабилитации у конкретного пациента [32, 33, 36].
|
