3.2 Методы физической реабилитации
К подходам физической реабилитации, применяемым для снижения степени спастичности, можно отнести специальные лечебно-гимнастические приемы направленные на расслабление мышц, находящихся в состоянии повышенного тонуса, избирательные методики медицинского массажа и лечение положением. Хотя данные методики не являются основными в лечении и профилактике спастичности, однако используются для временного снижения степени её выраженности при подготовке конечности к проведению ЛФК.
3.2.1 Методики ЛФК-комплекса
С помощью пассивных движений производится растяжение укороченных мышц. Пассивные движения осуществляются без активного мышечного содействия больного. Пассивные движения следует начинать с проксимальных отделов конечностей постепенно переходя к дистальным, при этом их темп должен быть медленным, плавным, без рывков. Пассивные движения проводят по возможности в полном объеме, изолированно в каждом суставе, обращая особое внимание на вращательные движения [1]. Объем и темп движений постепенно увеличиваются, число их для каждого сустава может быть от 5 до 10. Рекомендуемые интервалы между пассивными упражнениями – от 30 минут до 6 часов [61, 62].
Под влиянием пассивных движений паретичных конечностей отмечается активация соответствующих зон коры, причем эта активация по величине сравнима с активацией, вызываемой произвольными движениями [63].
Пассивные растяжения – это специальные лечебно-гимнастические упражнения на растяжение мышц, находящихся в повышенном тонусе, основанные на пассивном изменении длины мышцы в определенных положениях паретичной конечности, при которых происходит максимальное растяжение этих мышц («гипер-растяжение») [1, 64].
В рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что 30-минутные ежедневные максимальные растяжения мышц, находящихся в состоянии повышенного тонуса значительно замедляют развития контрактур в конечности [64]. Пассивное растяжение также можно быть использоваться и самим пациентам в домашних условиях в рамках программ направленной самореабилитации [45].
Существуют и другие упражнения в рамках ЛФК-комплексов, направленные на снижение тонуса в целевых мышцах. Для расслабления мышц применяют также различные висы и потряхивания конечностей.
Рекомендации по применению методик ЛФК-комплекса
Специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление, в частности пассивные растяжения мышц, рекомендованы для временного снижения степени выраженности спастичности, а также с целью профилактики формирования контрактур.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b) [64].
Комментарии: Отдельные лечебно-гимнастические приемы на расслабление мышц обладают ограниченной доказательной базой [64], но их применение в рамках проведения ЛФК при повышенном мышечном тонусе является стандартом [1]. Данные методики могут применяться в дополнение к основной (медикаментозной) коррекции спастичности.
3.2.1 Методики медицинского массажа
Проведение массажа при спастическом парезе требует определенной осторожности и умения. Неадекватная стимуляция спастических мышц может привести к резкому повышению мышечного тонуса.
При массаже паретичных конечностей рекомендуется руководствоваться следующими правилами [1]: массаж верхней конечности следует начинать с проксимальных отделов – мышц плечевого пояса, массаж нижней конечности - с ягодичных мышц и мышц бедра, затем переходят к массажу более дистальных участков конечностей; при массаже мышц, в которых тонус повышен, следует применять лишь легкое поглаживание, темп массажных движений должен быть медленным; при массаже мышц-антагонистов, в которых тонус не повышен, можно использовать и другие массажные приемы: растирание и неглубокое разминание, эти мышцы можно массировать более энергично и в более быстром темпе.
При спастическом парезе используется также точечный массаж, который способствует выравниванию процессов возбуждения и торможения, нормализации реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов [1].
Рекомендации по применению методик медицинского массажа
Специальные методы медицинского массажа могут применяться для временного снижения повышенного мышечного тонуса в дополнении к другим видам реабилитации.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5) [1].
Комментарии: Массаж как отдельный метод лечения спастичности не обладает доказательной базой, но является компонентом комплексной реабилитационной программы [1].
3.2.1 Лечение положением (позиционирование конечности)
Специальные укладки паретичных конечностей проводятся с помощью специальных лонгет, валиков и устройств в положении, противоположном позе Вернике-Манна, при этом растягиваются те мышцы, в которых мышечный тонус повышен более всего [1]. Для лечения положением также можно использовать специальные ортезы для стоп, кистей и пальцев, локтевого сустава. Чередуют укладку паретичных конечностей в положении больного на спине (1,5- 2 часа) и здоровом боку (40-50 минут).
У больных с черепно-мозговой травмой может быть использована укладка на животе с помощью лечебно-гимнастических матов со скатом. У больных со спастической параплегией в положении на спине используется растяжение приводящих и разгибательных мышц бедра с помощью Т-образного валика и подушек реклинаторов [1].
Лечение положением не производится во время приема пищи, ночного сна, проведения других лечебных мероприятий.
Рекомендации по позиционированию конечности
Правильное позиционирование конечности (лечение положением) рекомендовано в дополнении к другим видам реабилитации с целью замедления прогрессирования спастичности и формирования контрактур.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5) [1, 65].
Комментарии: В клинических исследованиях не показано преимущества лечения положением по сравнению с традиционными методами физической реабилитации или отсутствием терапии в отношении спастичности, объема пассивного движения или активного использования руки в быту [44]. Однако специальные укладки могут применяться в качестве профилактических мер в дополнение к основной антиспастической терапии.
|
